ICU患者的護理查房一、前言清晨六點半,ICU的走廊已經(jīng)亮起了暖黃的燈光。我戴著工牌穿過二道玻璃門,消毒水的氣味混著儀器的嗡鳴撲面而來——這是屬于ICU的獨特"晨曲"。作為在這里工作了八年的責任護士,我深知每天的護理查房不是簡單的流程走過場,而是一場與時間、與疾病的"對話"。ICU的患者大多病情危重、變化迅速,護理查房是多學科協(xié)作的核心環(huán)節(jié):醫(yī)生、護士、呼吸治療師、營養(yǎng)師圍在床旁,通過動態(tài)評估患者的生理指標、心理狀態(tài)和治療反應,調(diào)整護理方案。對我而言,查房更像是一次"生命的復盤"——前一天的護理措施是否有效?患者今天的狀態(tài)有哪些變化?潛在的風險點在哪里?這些問題都需要在查房中逐一解答。今天要查的是23床的張叔（化名）,一位因車禍多發(fā)傷入院的58歲男性,入院72小時,目前仍在機械通氣、CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）支持中。推開病房門時,他閉著眼,氣管插管連接著呼吸機,監(jiān)護儀上的波形像跳動的音符,卻又讓人神經(jīng)緊繃?！伴_始吧?！睅Ы探M長的聲音打斷了我的思緒,一場圍繞張叔的護理查房正式拉開帷幕。二、病例介紹張叔是在xx月xx日晚因車禍被120送入急診的。當時他被診斷為"多發(fā)傷:左側(cè)多發(fā)肋骨骨折(3-7肋)、肺挫傷、脾破裂、骨盆骨折",急診行脾切除術,術后轉(zhuǎn)入ICU。入院時GCS評分9分(睜眼2分,語言2分,運動5分),血壓85/50mmHg(去甲腎上腺素維持),氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)120mmHg(面罩吸氧8L/min),血肌酐280μmol/L(基線值85μmol/L),尿量30ml/h(術后4小時)。經(jīng)過72小時治療,目前張叔的生命體征:體溫37.8℃(腋溫),心率110次/分(竇性心律),血壓105/65mmHg(去甲腎上腺素0.05μg/kg/min),呼吸頻率22次/分(同步間歇指令通氣模式,潮氣量450ml,PEEP8cmH2O,FiO240%),指脈氧96%。實驗室檢查:白細胞14×10^9/L,中性粒細胞比例88%,C反應蛋白120mg/L;血肌酐320μmol/L,尿素氮20mmol/L,血鉀5.2mmol/L;動脈血氣:pH7.32,PaCO248mmHg,PaO295mmHg,HCO3^-22mmol/L。目前治療方案：機械通氣支持肺換氣；CRRT（模式CVVHDF,置換液流量2L/h）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；頭孢哌酮舒巴坦抗感染；丙泊酚+右美托咪定鎮(zhèn)靜（RASS評分-2分）；腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞代,50ml/h泵入）；低分子肝素預防深靜脈血栓。三、護理評估圍繞張叔的病情,我們從生理、心理、社會支持三個維度展開評估。1.生理評估:多系統(tǒng)聯(lián)動觀察

-呼吸系統(tǒng):患者自主呼吸弱,依賴呼吸機輔助。胸廓左側(cè)壓痛(肋骨骨折處),呼吸動度不對稱(左側(cè)減弱),雙肺聽診可聞及濕啰音(肺挫傷+可能的肺部感染)。氣管插管深度23cm(經(jīng)口),固定帶松緊度兩指(可容納),氣囊壓力25cmH2O(符合20-30cmH2O的安全范圍)。痰液量約30ml/2h,呈黃色黏痰,吸痰時可見氣道內(nèi)少量血性分泌物(考慮肺挫傷滲血)。

-循環(huán)系統(tǒng):四肢皮膚溫暖(毛細血管再充盈時間2秒),橈動脈搏動有力,CVP(中心靜脈壓)8cmH2O(目標6-12cmH2O)。股靜脈置管處無紅腫滲液(CRRT通路),足背動脈搏動對稱。24小時入量3200ml(晶體2000ml,膠體500ml,腸內(nèi)營養(yǎng)700ml),出量2800ml(CRRT超濾1500ml,尿量1300ml),負平衡400ml(符合容量管理目標)。

-神經(jīng)系統(tǒng):RASS評分-2分(冷靜、合作),刺痛時肢體有回縮反應(運動功能存在),雙側(cè)瞳孔等大等圓(直徑3mm),對光反射遲鈍(與鎮(zhèn)靜藥物有關)。

-腎功能與內(nèi)環(huán)境:CRRT運行中,濾器壓力-120mmHg(正常-100至-250mmHg),靜脈壓150mmHg(正常100-200mmHg),跨膜壓(TMP)180mmHg(正常<250mmHg)。血鉀5.2mmol/L(臨界高值),血鈉138mmol/L(正常),乳酸2.5mmol/L(較前一日3.2mmol/L下降,提示組織灌注改善)。

-皮膚與營養(yǎng):骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡(局部發(fā)紅,30秒不褪),左足跟皮膚完整(使用減壓貼)。BMI24kg/m2(術前),白蛋白32g/L(偏低,提示營養(yǎng)風險),前白蛋白120mg/L(正常150-400mg/L,提示近期營養(yǎng)攝入不足)。2.心理評估:被“束縛”的情緒

張叔雖處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),但偶有皺眉、手指抓握動作（可能是疼痛或不適的反應）。其妻子昨日探視時說:“他清醒時總比劃著要拔管子,我們勸他他就流眼淚?！苯Y合ICU譫妄評估（CAM-ICU）,目前無譫妄表現(xiàn),但需警惕鎮(zhèn)靜藥物減量后可能出現(xiàn)的焦慮或躁動。3.社會支持：家屬的“信息焦慮”

張叔的妻子和兒子每天固定探視（上午10點、下午4點）,但對病情進展了解有限。家屬多次詢問：“他什么時候能拔管？”“肌酐什么時候能降下來？”“會不會留下后遺癥？”表現(xiàn)出明顯的信息需求和焦慮情緒。四、護理診斷基于評估結果,我們梳理出以下5項主要護理診斷(按優(yōu)先級排序):1.氣體交換受損與肺挫傷、肺不張、呼吸機相關性肺損傷有關

依據(jù):氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)237mmHg(正常>300),雙肺濕啰音,痰液黏稠。2.組織灌注無效(腎)與多發(fā)傷后低血容量、CRRT治療有關

依據(jù):血肌酐持續(xù)升高(320μmol/L),尿量1300ml/24h(雖較前改善,但仍低于正常)。3.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、低白蛋白血癥、機械通氣有關

依據(jù):骶尾部Ⅰ期壓瘡,白蛋白32g/L,使用約束帶(預防非計劃性拔管）。4.焦慮（家屬）與病情危重、信息不對稱有關

依據(jù):家屬反復詢問病情,探視時情緒緊張,睡眠質(zhì)量差（自述“整夜睡不著”）。5.潛在并發(fā)癥：呼吸機相關性肺炎（VAP）、深靜脈血栓（DVT）、導管相關血流感染（CRBSI）

依據(jù)：機械通氣>48小時（VAP高危因素）,臥床制動（DVT高危因素）,中心靜脈置管（CRBSI高危因素）。五、護理目標與措施針對護理診斷,我們制定了具體的目標和分層護理措施(涵蓋責任護士、組長、醫(yī)生協(xié)作內(nèi)容)。1.氣體交換受損

-目標:48小時內(nèi)氧合指數(shù)≥300mmHg,痰液變稀薄,雙肺濕啰音減少。

-措施:

-呼吸治療師協(xié)作:每4小時評估呼吸機參數(shù)(當前模式SIMV+PSV,PEEP8cmH2O),根據(jù)血氣調(diào)整FiO2(目標維持SpO292-95%),嘗試每日30分鐘自主呼吸試驗(SBT)。

-氣道護理:每2小時翻身拍背(避開肋骨骨折處,用枕頭支撐左側(cè)胸廓),吸痰前予純氧2分鐘(避免低氧),吸痰深度不超過氣管插管末端1-2cm(減少氣道損傷),痰液留取培養(yǎng)(已送檢)。

-體位管理:抬高床頭30-45度(降低誤吸風險),每日2次俯臥位通氣(每次2小時,監(jiān)測血壓、氧合變化)。2.組織灌注無效(腎)

-目標:72小時內(nèi)血肌酐≤250μmol/L,尿量≥0.5ml/kg/h(張叔體重70kg,目標≥35ml/h)。

-措施:

-CRRT管理:每小時記錄濾器壓力、靜脈壓、TMP,觀察濾器顏色(若變深提示凝血,予生理鹽水100ml沖管)。根據(jù)血鉀調(diào)整置換液配方(當前低鉀置換液),目標每日超濾量800-1000ml(避免容量不足)。

-液體平衡監(jiān)測:每4小時統(tǒng)計入出量(重點關注腸內(nèi)營養(yǎng)、血管活性藥物輸注速度),維持CVP8-10cmH2O(避免容量過負荷加重肺水腫)。

-藥物觀察:監(jiān)測去甲腎上腺素泵速(當前0.05μg/kg/min),若血壓波動(收縮壓<90mmHg),及時通知醫(yī)生調(diào)整劑量,避免腎灌注進一步減少。3.有皮膚完整性受損的危險

-目標:7日內(nèi)骶尾部壓瘡消退,無新增皮膚損傷。

-措施:

-基礎護理:每2小時軸線翻身(使用氣墊床,充氣壓力25-30mmHg）,翻身時避免拖、拉、拽。骶尾部予賽膚潤涂抹(促進血液循環(huán)）,左足跟使用硅膠減壓貼(分散壓力）。

-營養(yǎng)支持:與營養(yǎng)師協(xié)作,將腸內(nèi)營養(yǎng)從50ml/h逐步增加至80ml/h(監(jiān)測胃殘余量,若>200ml暫停30分鐘）,補充蛋白質(zhì)(瑞代含蛋白質(zhì)40g/L）,必要時靜脈輸注人血白蛋白(需醫(yī)生評估）。

-約束帶管理:使用棉質(zhì)約束帶(松緊度容納1指）,每2小時松解5分鐘,觀察肢端血運(皮膚顏色、溫度、動脈搏動）。4.焦慮（家屬）

-目標:3日內(nèi)家屬焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至8分（輕度）,能復述主要病情和治療計劃。

-措施:

-信息透明化:每日探視前10分鐘與家屬溝通（由責任護士負責）,重點說明:“張叔今天氧合在改善,肌酐略有下降,我們正在嘗試減少鎮(zhèn)靜藥物?！北苊馐褂谩翱赡堋薄按蟾拧钡饶：~匯。

-心理支持:提供“家屬聯(lián)絡本”,記錄每日查房重點（如“9:00血氣結果:氧分壓95mmHg”“14:00CRRT參數(shù)調(diào)整”）,家屬可隨時提問,護士2小時內(nèi)回復（非探視時間通過電話）。

-參與式護理:指導家屬為張叔擦手、輕聲說話（“老張,今天兒子給你帶了蘋果汁,等你好了咱們回家喝”）,增強家屬的“參與感”和希望感。5.潛在并發(fā)癥預防

-VAP預防：落實集束化護理（床頭抬高、口腔護理q2h、避免不必要的吸痰、每日喚醒計劃）,使用氯己定（0.12%）口腔擦拭（每2小時1次）,記錄痰液量和性狀（若突然增多或變黃綠,立即送檢）。

-DVT預防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）雙下肢q2h（每次30分鐘）,低分子肝素4000IU皮下注射qd（監(jiān)測D-二聚體,目標<2.0μg/ml）。

-CRBSI預防：中心靜脈置管處每日換藥（無菌透明敷貼）,觀察局部有無紅腫、滲液,輸液時嚴格無菌操作（酒精棉片消毒接口15秒）,每72小時更換輸液管路（若有污染及時更換）。六、并發(fā)癥的觀察及護理在ICU,并發(fā)癥就像"暗礁",稍有疏忽就可能影響整體治療。針對張叔的高危因素,我們重點關注以下3類并發(fā)癥的早期識別與處理:1.呼吸機相關性肺炎(VAP)

-觀察要點:體溫>38℃或<36℃,痰液量>50ml/24h或性狀改變(由白黏變黃綠膿痰),白細胞>12×109/L或<4×109/L,胸部X線新出現(xiàn)浸潤影。

-應急護理:若懷疑VAP,立即留取痰液、血培養(yǎng),遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素(當前頭孢哌酮舒巴坦可能覆蓋G-菌,需根據(jù)藥敏結果升級),加強氣道濕化(霧化吸入生理鹽水2ml+氨溴索15mgbid)。2.深靜脈血栓（DVT）

-觀察要點:雙下肢周徑差>2cm（髕骨上15cm、下10cm測量）,單側(cè)下肢腫脹、皮溫升高、淺靜脈顯露,患者訴“腿脹”（清醒時）。

-應急護理:若B超確診DVT,立即停止IPC（避免血栓脫落）,抬高患肢20-30度,禁止按摩,遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案（可能需過渡至普通肝素）。3.導管相關血流感染（CRBSI）

-觀察要點：中心靜脈置管處紅腫、滲液（按壓有膿性分泌物）,發(fā)熱（體溫>38.5℃）,血培養(yǎng)（導管血與外周血結果一致,且導管血報陽時間早于外周血2小時以上）。

-應急護理：若確診CRBSI,立即拔除導管（留取導管尖端培養(yǎng)）,更換對側(cè)肢體置管（避免同側(cè)）,遵醫(yī)囑使用萬古霉素（覆蓋G+菌）,監(jiān)測C反應蛋白變化（目標3日內(nèi)下降50%）。七、健康教育ICU的健康教育不僅針對患者,更要幫助家屬"適應角色"。我們通過"一對一講解+書面手冊+視頻演示"三管齊下,確保信息傳遞有效。1.對患者(清醒時)

-配合治療:"張叔,你現(xiàn)在用呼吸機幫忙呼吸,想咳嗽的時候我們幫你拍背,不要自己用力(保護肋骨傷口)。"(結合手勢和圖片)

-疼痛管理:"如果覺得疼,你可以眨眨眼,我們給你打止疼針(芬太尼),不會影響恢復。"(使用NRS疼痛評分尺,教他用手指比劃0-10分)。2.對家屬

-探視須知：“進病房前用速干手消液擦手（示范七步洗手法）,不要觸碰儀器和管路,說話聲音輕一點（張叔能聽到）。”

-病情理解：“張叔現(xiàn)在的肌酐高是因為腎臟還在‘休息’,CRRT相當于‘人工腎’幫忙排毒,等他自己的腎臟恢復了就能撤掉。”（用“比喻法”解釋專業(yè)術語）。

-心理調(diào)適：“你們可以輪流休息（避免過度疲勞）,有情緒時找護士聊聊,我們理解你們的擔心?！保ㄌ峁┬睦碇С譄峋€,非醫(yī)療類）。八、總結查房結束時,窗外的陽光已經(jīng)灑在張叔的病床上。他的手指動了動,像是在回應我