基孔肯雅熱重點病例流行病學調查表為了科學、規(guī)范地開展基孔肯雅熱重點病例的流行病學調查，及時掌握疫情傳播動態(tài)，有效控制疾病擴散，特制定本調查表。該表格適用于疾控機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等單位對確診病例、疑似病例及其密切接觸者的調查與追蹤。一、基本信息項目內容調查日期年/月/日調查人員姓名、單位、聯(lián)系方式病例姓名性別男/女出生日期年/月/日（年齡：____歲）身份證號居住地址省/市/區(qū)/街道/社區(qū)+詳細地址聯(lián)系電話就診醫(yī)療機構名稱、就診日期、診斷結果二、發(fā)病與臨床信息項目內容發(fā)病日期年/月/日首發(fā)癥狀發(fā)熱、關節(jié)痛、皮疹、頭痛、乏力等（可多選）最高體溫℃是否住院是/否（如是，請?zhí)顚懽≡喝掌诩搬t(yī)院名稱）臨床診斷疑似病例/臨床診斷病例/確診病例實驗室檢測結果CHIKV核酸檢測陽性/IgM抗體陽性/IgG抗體陽性/未檢測/其他：_________當前健康狀況已康復/隔離中/住院治療/死亡/其他：_________三、流行病學史調查3.1旅行史（發(fā)病前14天內）地點是否停留（是/否）停留時間（年/月/日）是否有蚊蟲叮咬史國內高風險地區(qū)（如廣東、云南等）國外流行地區(qū)（如東南亞、非洲、南美等）如有旅行史，請詳細說明目的地、停留時間、交通方式、住宿情況、是否使用防蚊措施等。3.2接觸史類型內容是否與確診/疑似病例有接觸是/否（如是，請?zhí)顚懖±彰?、關系、接觸時間、接觸方式）是否在病例發(fā)病后7天內與其同住或密切接觸是/否是否有蚊蟲叮咬史是/否（請描述發(fā)生地點、頻率）3.3居住與工作環(huán)境項目內容居住環(huán)境是否有積水是/否（如是，請描述積水類型：花盆托盤、廢舊輪胎、水缸等）居住地周圍是否有蚊蟲滋生地是/否是否使用蚊帳、驅蚊劑、紗窗等防蚊措施是/否工作地點是否在戶外或蚊蟲活躍區(qū)域是/否四、密切接觸者信息（如適用）姓名性別年齡與病例關系是否出現(xiàn)癥狀當前健康狀況五、防控措施與處置情況項目內容是否已進行居家/集中隔離是/否（如是，請?zhí)顚懜綦x開始時間及地點）是否開展終末消毒是/否（消毒時間、消毒劑類型、消毒人員）是否開展蚊媒控制（如噴灑殺蟲劑、清理積水等）是/否是否通知疾控部門進行進一步調查是/否（通知時間、處理結果）是否開展健康監(jiān)測（如體溫監(jiān)測、癥狀隨訪）是/否（監(jiān)測時間、監(jiān)測人員）六、備注其他需要說明的情況：填寫說明：本調查表由專業(yè)人員填寫，確保信息真實、完整、準確。所有信息需在病例確診或疑似后