不穩(wěn)定型心絞痛介入術(shù)前護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）基本定義不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組急性冠脈綜合征，屬于冠心病的急性發(fā)作類型。其病情兇險，進(jìn)展迅速，若不及時干預(yù)，極易發(fā)展為急性心肌梗死，甚至導(dǎo)致猝死，具有較高的致殘率和致死率，需要臨床高度重視并及時處理。（二）病理生理機(jī)制主要源于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性。冠狀動脈壁上的粥樣斑塊在多種因素（如炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)改變等）作用下發(fā)生破裂或糜爛，暴露內(nèi)皮下膠原等物質(zhì)，引發(fā)血小板聚集和血栓形成，造成冠狀動脈管腔不完全阻塞。同時，斑塊破裂釋放的炎癥介質(zhì)可誘發(fā)血管痙攣，進(jìn)一步減少心肌血液灌注，導(dǎo)致心肌供氧與需氧失衡，引發(fā)心絞痛癥狀。（三）臨床分型靜息型心絞痛：發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常＞20分鐘。初發(fā)型心絞痛：在首發(fā)癥狀1～2個月內(nèi)，很輕的體力活動即可誘發(fā)。惡化型心絞痛：原有穩(wěn)定型心絞痛患者，在短期內(nèi)發(fā)作頻率增加、程度加重、持續(xù)時間延長、誘發(fā)因素變輕，甚至休息時也可發(fā)作。（四）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)胸痛癥狀：胸痛部位多位于胸骨后或左胸部，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜部等部位放射。疼痛性質(zhì)常為壓迫樣、緊縮樣、窒息樣感覺，部分患者描述為胸悶或胸部不適。發(fā)作頻率與持續(xù)時間：發(fā)作頻率較穩(wěn)定型心絞痛明顯增加，可在一天內(nèi)發(fā)作數(shù)次。每次發(fā)作持續(xù)時間通常較長，一般超過10分鐘，休息或含服硝酸甘油后緩解效果欠佳，或緩解時間短暫。誘發(fā)因素：發(fā)作常無明顯誘因，可在休息、睡眠中發(fā)生，部分患者在輕微活動后即可誘發(fā)。伴隨癥狀：部分患者發(fā)作時可伴有出汗、煩躁不安、惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，60歲，已婚，退休工人，于2025年7月10日因“反復(fù)胸痛5天，加重1天”入院。（二）主訴反復(fù)胸痛5天，加重1天。（三）現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈壓迫樣，向左肩放射，持續(xù)約8分鐘，休息后自行緩解，未引起重視。此后每日發(fā)作2-3次，發(fā)作時間多在清晨或休息時，每次持續(xù)5-10分鐘，含服硝酸甘油后可緩解。1天前胸痛癥狀加重，發(fā)作頻率增加至5次，每次持續(xù)時間延長至15-20分鐘，含服硝酸甘油后緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“不穩(wěn)定型心絞痛”收入心內(nèi)科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，近5天體重?zé)o明顯變化。（四）既往史有高血壓病史15年，最高血壓170/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在140-150/90-95mmHg。糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7.5-8.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0-12.0mmol/L。否認(rèn)慢性支氣管炎、胃潰瘍等其他慢性病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。（五）個人史吸煙30年，每日20支，未戒煙。偶爾飲酒，每周飲白酒約200ml。無吸毒史，無冶游史。（六）家族史父親患有冠心病，于65歲時因急性心肌梗死去世；母親患有高血壓??；一子一女均體健，無類似疾病史。三、護(hù)理評估（一）一般狀況評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg，體重75kg，身高172cm，BMI25.3kg/m2。意識狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，查體合作。皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，皮膚溫度適中，彈性可。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（二）癥狀與體征評估胸痛評估：入院時患者仍有胸骨后輕微壓迫感，疼痛評分3分（數(shù)字評分法，0-10分）。聽診心音有力，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。其他：四肢活動自如，雙下肢無水腫。（三）輔助檢查評估心電圖：入院時心電圖示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.3ng/ml（參考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（參考值0-24U/L），肌紅蛋白50ng/ml（參考值0-70ng/ml）。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。生化檢查：空腹血糖8.2mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05。心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)58%，左心室舒張功能減退，各心腔大小正常，室壁厚度正常，未見節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與冠狀動脈痙攣、心肌缺血缺氧有關(guān)患者入院時仍有胸骨后輕微壓迫感，疼痛評分3分，且近1天胸痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時間延長，含服硝酸甘油緩解不明顯。（二）活動無耐力：與心肌氧的供需失衡有關(guān)患者因胸痛頻繁發(fā)作，擔(dān)心活動會加重病情，自覺體力下降，活動量較發(fā)病前明顯減少。（三）焦慮：與疾病發(fā)作突然、擔(dān)心病情預(yù)后及介入手術(shù)有關(guān)患者精神狀態(tài)欠佳，睡眠質(zhì)量差，自述對疾病和手術(shù)感到擔(dān)憂，害怕出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（四）潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭患者目前處于不穩(wěn)定型心絞痛階段，冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定，存在血栓形成導(dǎo)致完全阻塞的風(fēng)險，可能引發(fā)急性心肌梗死；心肌缺血可能影響心臟電生理穩(wěn)定性，導(dǎo)致心律失常；若心肌缺血嚴(yán)重且持續(xù)，可影響心功能，引發(fā)心力衰竭。（五）知識缺乏：與對不穩(wěn)定型心絞痛的疾病知識、介入手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識了解不足有關(guān)患者對自身疾病的病因、誘發(fā)因素、治療方法及預(yù)后不清楚，對介入手術(shù)的過程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項等缺乏了解。（六）睡眠形態(tài)紊亂：與胸痛發(fā)作、焦慮情緒有關(guān)患者因胸痛頻繁發(fā)作及對病情的擔(dān)憂，導(dǎo)致入睡困難、睡眠易醒，睡眠質(zhì)量差。五、護(hù)理措施（一）緩解疼痛護(hù)理密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情況，每30分鐘評估一次疼痛評分，準(zhǔn)確記錄疼痛變化。遵醫(yī)囑給予硝酸甘油靜脈滴注，初始劑量5μg/min，根據(jù)患者疼痛情況及血壓變化調(diào)整滴速，維持收縮壓在100mmHg以上。用藥期間密切監(jiān)測血壓、心率變化，觀察有無頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)。囑患者絕對臥床休息，協(xié)助取舒適體位，減少心肌耗氧量。保持病房安靜、整潔，避免不良刺激，保證患者充分休息。給予氧氣吸入，流量2-3L/min，改善心肌缺氧狀況。監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、緩慢呼吸等，減輕疼痛帶來的不適。（二）改善活動耐力護(hù)理根據(jù)患者病情制定個性化的活動計劃，在胸痛未發(fā)作時，協(xié)助患者進(jìn)行床上輕微活動，如翻身、四肢關(guān)節(jié)活動等，每次活動時間5-10分鐘，每日3-4次。活動過程中密切觀察患者有無胸痛、呼吸困難、心悸等癥狀，若出現(xiàn)不適立即停止活動，臥床休息并通知醫(yī)生。逐漸增加活動量，待病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者在床邊坐起、站立，逐步過渡到室內(nèi)緩慢行走?；顒恿恳曰颊卟桓械狡诤筒贿m為宜。向患者解釋適當(dāng)活動的重要性，鼓勵患者積極配合活動計劃，增強(qiáng)其恢復(fù)體力的信心。（三）緩解焦慮護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，減輕其對疾病的恐懼。介紹介入手術(shù)的目的、過程、安全性及成功案例，讓患者了解手術(shù)的必要性和可靠性，緩解對手術(shù)的擔(dān)憂。鼓勵患者家屬陪伴，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，幫助患者調(diào)整心態(tài)，可指導(dǎo)患者聽輕柔的音樂、閱讀書籍等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮5mg口服，改善患者睡眠，減輕焦慮。（四）預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理密切監(jiān)測心電圖變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無ST段抬高或壓低加重、T波倒置加深等心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，以及各種心律失常的發(fā)生，如室性早搏、心房顫動等。發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，并做好急救準(zhǔn)備。監(jiān)測心肌酶譜、肌鈣蛋白等指標(biāo)的變化，每6小時抽血復(fù)查一次，及時發(fā)現(xiàn)心肌梗死的早期跡象。嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。監(jiān)測心率、呼吸、血壓、尿量等指標(biāo)，評估心功能狀況。若患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰、雙下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心劑等治療。遵醫(yī)囑給予抗血小板藥物（阿司匹林100mg口服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次）、抗凝藥物（低分子肝素鈣4000U皮下注射，每12小時1次），預(yù)防血栓形成。用藥期間觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便等，定期復(fù)查凝血功能。備好搶救藥品和器械，如除顫儀、呼吸機(jī)、硝酸甘油、嗎啡、利多卡因等，確保出現(xiàn)并發(fā)癥時能及時搶救。（五）健康指導(dǎo)與知識普及疾病知識指導(dǎo)：向患者講解不穩(wěn)定型心絞痛的病因、誘發(fā)因素（如勞累、情緒激動、吸煙、飲酒、寒冷刺激等）、臨床表現(xiàn)及危害，讓患者了解疾病的嚴(yán)重性，提高自我保護(hù)意識。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者識別藥物不良反應(yīng)，如服用阿司匹林可能出現(xiàn)胃腸道不適，氯吡格雷可能引起出血等，出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護(hù)人員。介入手術(shù)相關(guān)知識指導(dǎo)：向患者及家屬介紹介入手術(shù)的大致過程、術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食禁水時間、備皮、碘過敏試驗等）、術(shù)后注意事項（如穿刺部位壓迫止血、臥床時間、活動限制等），消除患者的顧慮，使其積極配合手術(shù)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、低糖、高纖維素飲食，每日食鹽攝入量不超過5g，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等高脂肪、高膽固醇食物。戒煙限酒，忌辛辣刺激性食物，少食多餐，避免暴飲暴食?？祻?fù)指導(dǎo)：告知患者術(shù)后康復(fù)的重要性，指導(dǎo)其出院后的活動、飲食、用藥等注意事項，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的必要性。（六）改善睡眠護(hù)理創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度，為患者提供舒適的睡眠條件。合理安排護(hù)理操作時間，盡量避免在患者睡眠時間進(jìn)行不必要的操作，減少對患者睡眠的干擾。睡前協(xié)助患者進(jìn)行放松活動，如溫水泡腳、聽輕柔音樂等，促進(jìn)睡眠。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖1mg口服，幫助患者改善睡眠。用藥后觀察患者睡眠情況及藥物不良反應(yīng)。及時處理影響睡眠的因素，如胸痛發(fā)作時及時給予止痛治療，緩解患者不適，保證睡眠質(zhì)量。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，60歲，因“反復(fù)胸痛5天，加重1天”入院，診斷為不穩(wěn)定型心絞痛。入院時存在胸痛、活動無耐力、焦慮、睡眠形態(tài)紊亂等問題，且存在發(fā)生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等潛在并發(fā)癥的風(fēng)險，同時患者對疾病及介入手術(shù)相關(guān)知識缺乏了解。經(jīng)過一系列護(hù)理措施，目前患者胸痛癥狀有所緩解，疼痛評分降至1分，未再出現(xiàn)頻繁發(fā)作；患者焦慮情緒略有減輕，睡眠質(zhì)量稍有改善；對疾病相關(guān)知識有了一定的了解。但患者仍需進(jìn)一步治療，擬行冠狀動脈介入手術(shù)，術(shù)前需繼續(xù)做好各項護(hù)理工作，密切觀察病情變化，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。（二）醫(yī)囑術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病篩查等，確保手術(shù)安全。（2）術(shù)前6小時禁食、禁水，術(shù)前一晚保證充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。（3）備皮：范圍為雙側(cè)腹股溝區(qū)及會陰部，備皮過程中注意避免損傷皮膚。（4）行碘過敏試驗，觀察有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，試驗結(jié)果陰性方可進(jìn)行手術(shù)。（5）術(shù)前訓(xùn)練患者床上排便，避免術(shù)后因臥床不習(xí)慣而出現(xiàn)排便困難。（6）術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗血小板藥物負(fù)荷劑量，如阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg嚼服。（7）準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品，如病歷、檢查報告、搶救藥品等，將患者送至介入手術(shù)室。用藥醫(yī)囑（1）繼續(xù)給予硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)病情調(diào)整劑量。（2）阿司匹林100mg口服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次。（3）低分子肝素鈣4000U皮下注射，每12小時1次。（4）硝苯地平緩釋片20mg口服，每日2次，控制血壓。（5）二甲雙胍片0.5g口服，每日3次，控制血糖。（6）必要時給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物。飲食與活動醫(yī)囑（1）術(shù)前禁食禁水，術(shù)后6小時可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡到低鹽、低脂、低糖飲食。（2）術(shù)前絕對臥床休息，術(shù)后根據(jù)穿刺部位情況決定臥床時間，一般股動脈穿刺術(shù)后臥床24小時，橈動脈穿刺術(shù)后臥床6小