膽結(jié)石護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）定義膽結(jié)石是指在膽囊或膽管內(nèi)形成的固體狀結(jié)晶物質(zhì)，由膽汁中的膽固醇、膽色素、鈣鹽等成分沉積、凝聚而成。這些結(jié)石可阻塞膽道，引起一系列臨床癥狀和并發(fā)癥，是消化系統(tǒng)常見疾病之一。（二）病因飲食因素：長期高脂肪、高膽固醇飲食，會使膽汁中膽固醇濃度升高，易形成膽固醇結(jié)石；飲食不規(guī)律，尤其是長期不吃早餐，會導(dǎo)致膽汁在膽囊內(nèi)停留時間過長，膽汁濃縮，增加結(jié)石形成的風(fēng)險。代謝因素：肥胖者體內(nèi)膽固醇代謝異常，膽汁中膽固醇含量相對較高；糖尿病患者由于胰島素抵抗，也可能影響膽汁成分，促進(jìn)結(jié)石形成。膽道感染：膽道感染時，細(xì)菌可改變膽汁的性質(zhì)，使膽汁中的膽色素沉淀，形成膽色素結(jié)石，同時感染還可導(dǎo)致膽道狹窄，膽汁排出不暢，加速結(jié)石的形成。其他因素：女性激素水平變化，如妊娠、服用避孕藥等，可能影響膽汁的分泌和排泄；年齡增長，膽囊收縮功能減弱，也會增加膽結(jié)石的發(fā)病幾率。（三）分類膽固醇結(jié)石：主要由膽固醇組成，質(zhì)地較硬，呈白色或淡黃色，表面光滑，多為圓形或橢圓形，常發(fā)生在膽囊內(nèi)。膽色素結(jié)石：分為黑色膽色素結(jié)石和棕色膽色素結(jié)石。黑色膽色素結(jié)石主要由不溶性的黑色膽色素多聚體、鈣鹽等組成，質(zhì)地較硬，多發(fā)生在膽囊內(nèi)；棕色膽色素結(jié)石主要由膽紅素鈣、膽固醇、脂肪酸等組成，質(zhì)地較軟，多發(fā)生在膽管內(nèi)，常與膽道感染有關(guān)?；旌闲越Y(jié)石：由膽固醇、膽色素、鈣鹽等多種成分混合而成，形狀多樣，可發(fā)生在膽囊或膽管內(nèi)。（四）臨床表現(xiàn)腹痛：是膽結(jié)石最常見的癥狀，常表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，可向右肩背部放射，疼痛多在進(jìn)食油膩食物后、夜間或體位改變時發(fā)作。胃腸道癥狀：患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，嘔吐物多為胃內(nèi)容物。黃疸：當(dāng)結(jié)石阻塞膽管時，可導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽紅素反流入血，引起皮膚、鞏膜黃染，同時伴有尿色加深、大便顏色變淺。發(fā)熱：如果合并膽道感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可高達(dá)38℃以上，嚴(yán)重時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。（五）并發(fā)癥膽囊炎：結(jié)石阻塞膽囊管，可引起膽囊炎癥，表現(xiàn)為膽囊增大、壁增厚，患者腹痛加劇，伴有發(fā)熱等癥狀。膽管炎：結(jié)石阻塞膽管，可導(dǎo)致膽管炎癥，患者出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱，嚴(yán)重時可引起感染性休克。胰腺炎：結(jié)石阻塞胰管開口，可引起急性胰腺炎，患者出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛、惡心、嘔吐、血淀粉酶升高等癥狀。膽囊穿孔：膽囊炎嚴(yán)重時可導(dǎo)致膽囊穿孔，引起腹膜炎，患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等癥狀。（六）診斷方法超聲檢查：是診斷膽結(jié)石的首選方法，可清晰顯示膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石大小、數(shù)量、位置等情況，準(zhǔn)確率較高。CT檢查：能更清晰地顯示膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，對于一些復(fù)雜的膽結(jié)石病例，如膽管結(jié)石合并膽道狹窄等，具有重要的診斷價值。磁共振胰膽管造影（MRCP）：可清晰顯示胰膽管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對于診斷膽管結(jié)石、膽道畸形等具有較高的準(zhǔn)確性。實驗室檢查：包括血常規(guī)、肝功能、淀粉酶等檢查，可幫助判斷患者是否合并感染、肝功能損害、胰腺炎等并發(fā)癥。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女，52歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)右上腹疼痛2年，加重3天”于2025年7月15日入院。（二）現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛可向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、黃疸。當(dāng)時在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，行超聲檢查提示“膽囊結(jié)石”，給予解痙、止痛等對癥治療后，癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作3-4次，均在進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)，每次發(fā)作經(jīng)保守治療后緩解。3天前患者進(jìn)食油炸食品后再次出現(xiàn)右上腹劇烈疼痛，性質(zhì)同前，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，同時出現(xiàn)皮膚、鞏膜輕度黃染，為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽管結(jié)石”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲差，睡眠質(zhì)量差，大小便基本正常，近3天體重減輕約1kg。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。（四）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，無冶游史。（五）婚育史25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，子女均體健。（六）家族史父母體健，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。（七）入院時檢查數(shù)據(jù)生命體征：體溫38.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；肝功能：總膽紅素35.6μmol/L，直接膽紅素18.2μmol/L，間接膽紅素17.4μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，堿性磷酸酶130U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶150U/L；淀粉酶：血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶350U/L。影像學(xué)檢查：腹部超聲示：膽囊大小約9.5cm×4.5cm，壁增厚，約0.8cm，膽囊內(nèi)可見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大約1.2cm×0.8cm，后方伴聲影，可隨體位改變移動；膽總管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.2cm，內(nèi)可見一大小約0.8cm×0.6cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影。腹部CT示：膽囊增大，壁增厚，膽囊內(nèi)可見高密度結(jié)石影；膽總管上段擴(kuò)張，內(nèi)可見高密度結(jié)石影。三、護(hù)理評估（一）生理評估疼痛：患者主訴右上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛評分（VAS）為7分，疼痛向右肩背部放射，在變換體位或進(jìn)食后疼痛加劇，休息后疼痛無明顯緩解。體溫：入院時體溫38.8℃，給予物理降溫后，體溫波動在38.0-38.5℃之間。皮膚黏膜：皮膚、鞏膜輕度黃染，無瘙癢，彈性可，無脫水征。消化系統(tǒng)：患者食欲差，近3天進(jìn)食量明顯減少，每日約200-300g，伴有惡心，無嘔吐；腹部平坦，右上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，墨菲征陽性；腸鳴音正常，約4次/分。睡眠：由于疼痛和擔(dān)心病情，患者睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約3-4小時，易醒。排泄：大小便基本正常，尿量約1500ml/日，尿色加深，呈深黃色，大便顏色略淺?；顒樱夯颊咭蛱弁矗顒恿繙p少，多臥床休息，自理能力部分受限。（二）心理評估患者對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險和治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒緊張、坐立不安、頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。同時，由于住院治療影響了家庭農(nóng)活和日常生活，患者也存在一定的心理壓力。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，配偶和子女對其病情較為關(guān)心，能夠給予照顧和支持。患者所在村莊醫(yī)療條件有限，對膽結(jié)石的相關(guān)知識了解較少，缺乏疾病自我管理的能力。（四）實驗室及影像學(xué)檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高，提示存在感染。肝功能：總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均升高，提示肝功能受損，可能與膽管結(jié)石阻塞膽管有關(guān)。淀粉酶：血淀粉酶和尿淀粉酶在正常范圍內(nèi)，暫未提示合并胰腺炎。腹部超聲和CT：明確提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽總管結(jié)石，為診斷和治療提供了重要依據(jù)。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與膽囊及膽管結(jié)石阻塞、炎癥刺激有關(guān)患者右上腹疼痛明顯，VAS評分7分，影響睡眠和休息，需及時采取措施緩解疼痛。（二）體溫過高：與膽道感染有關(guān)患者體溫持續(xù)在38.0-38.8℃之間，存在感染癥狀，需控制體溫，預(yù)防感染加重。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛、食欲差、進(jìn)食量減少有關(guān)患者近3天進(jìn)食量明顯減少，體重減輕，需改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。（四）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險及治療效果有關(guān)患者出現(xiàn)焦慮情緒，影響治療配合度，需進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解焦慮。（五）知識缺乏：與對膽結(jié)石疾病相關(guān)知識、治療方法及術(shù)后護(hù)理了解不足有關(guān)患者及家屬對疾病知識了解較少，不利于疾病的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)，需進(jìn)行健康宣教。（六）潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、膽管炎加重、胰腺炎等患者目前存在膽囊炎癥和膽管結(jié)石，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，需密切觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。五、護(hù)理措施（一）緩解疼痛休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，取舒適體位，如右側(cè)臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。避免劇烈活動和體位突然改變，以防結(jié)石移動引起疼痛加劇。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，必要時聯(lián)合哌替啶50mg肌內(nèi)注射。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如口干、面紅、心率加快等。非藥物止痛：可采用局部熱敷的方法，用熱水袋或熱毛巾敷于右上腹部，每次15-20分鐘，每日2-3次，注意避免燙傷。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。病情觀察：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每2小時評估一次疼痛評分，記錄疼痛變化情況。如疼痛突然加劇或出現(xiàn)其他異常癥狀，及時報告醫(yī)生處理。（二）控制體溫病情監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化。觀察患者有無寒戰(zhàn)、面色蒼白等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。物理降溫：體溫在38.5℃以下時，采用物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等。溫水擦浴時，重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，每次擦浴時間15-20分鐘。藥物降溫：當(dāng)體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬0.2g口服。用藥后觀察體溫下降情況及藥物不良反應(yīng)，如出汗過多、胃腸道不適等。補(bǔ)充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱，同時有利于膽汁的稀釋和排泄。（三）改善營養(yǎng)狀況飲食指導(dǎo)：在疾病急性期，患者應(yīng)禁食，給予胃腸外營養(yǎng)支持，如靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求。待腹痛、惡心等癥狀緩解后，逐漸過渡到清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物。隨著病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可改為低脂半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，最后逐漸恢復(fù)到低脂普食。進(jìn)食護(hù)理：指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食，進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹痛、腹脹、惡心等癥狀，如有異常及時處理。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（四）緩解焦慮心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后，介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少外界刺激。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解心理壓力。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如聽輕音樂、冥想、緩慢深呼吸等，緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。信息支持：及時向患者及家屬告知病情進(jìn)展和治療效果，讓其了解治療過程，減少不確定性帶來的焦慮。（五）健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解膽結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等知識，讓其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對疾病的認(rèn)識。治療方法宣教：介紹目前的治療方案，如手術(shù)治療（膽囊切除術(shù)、膽管探查取石術(shù)等）和保守治療的目的、方法、注意事項等，讓患者及家屬了解治療的必要性和安全性，積極配合治療。飲食宣教：詳細(xì)講解飲食與膽結(jié)石的關(guān)系，指導(dǎo)患者掌握正確的飲食原則，如低脂、低膽固醇、高纖維飲食，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食，戒煙戒酒等。術(shù)后護(hù)理宣教：對于需要手術(shù)治療的患者，術(shù)前向其講解手術(shù)流程、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法，如術(shù)后傷口疼痛、腹脹等；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如早期下床活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連；告知傷口護(hù)理的方法，保持傷口清潔干燥，避免感染。自我管理宣教：指導(dǎo)患者學(xué)會觀察病情變化，如出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀時，及時就醫(yī)。告知患者定期復(fù)查的重要性，如術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查超聲等，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況。（六）預(yù)防并發(fā)癥病情觀察：密切觀察患者的生命體征、腹痛情況、腹部體征、黃疸變化及實驗室檢查結(jié)果等。如出現(xiàn)腹痛加劇、高熱不退、黃疸加深、血壓下降等癥狀，提示可能出現(xiàn)膽囊穿孔、膽管炎加重、感染性休克等并發(fā)癥，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合搶救。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素、保肝藥物等治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，注意藥物的劑量、用法、療程及不良反應(yīng)。觀察藥物治療效果，如感染是否控制、肝功能是否改善等。引流管護(hù)理：對于術(shù)后放置引流管（如T管）的患者，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。定期更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者及家屬保護(hù)引流管，避免意外拔管?；顒又笇?dǎo)：在病情允許的情況下，鼓勵患者適當(dāng)活動，如床上翻身、下床散步等，以促進(jìn)胃腸蠕動，預(yù)防腸粘連和深靜脈血栓形成。但應(yīng)避免劇烈活動，以防傷口裂開或引流管脫落。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因“反復(fù)右上腹疼痛2年，加重3天”入院，診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽管結(jié)石。入院時患者存在明顯的右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，實驗室檢查提示感染和肝功能受損，影像學(xué)檢查明確了結(jié)石的位置和大小。通過采取緩解疼痛、控制體溫、改善營養(yǎng)、緩解焦慮、健康宣教及預(yù)防并發(fā)癥等一系列護(hù)理措施后，患者疼痛明顯減輕，體溫逐漸恢復(fù)正常，黃疸有所消退，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，焦慮情緒得到緩解，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解，病情趨于穩(wěn)定。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)給予低脂流質(zhì)飲食，逐漸過渡到低脂半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺