大網(wǎng)膜切除術(shù)后的護理查房一、前言清晨七點半,我抱著護理記錄本站在305病房門口,玻璃上倒映出我發(fā)白的護士鞋尖——這雙鞋陪我走過近十年的護理生涯,每道折痕都藏著夜班的星光和白班的忙碌。今天的護理查房主題是大網(wǎng)膜切除術(shù)后護理,這是我科近期收住的一位患者,也是全科護士需要重點學習的案例。大網(wǎng)膜是腹腔內(nèi)重要的"保護網(wǎng)",像一層柔軟的"圍裙"覆蓋在胃腸表面,不僅能包裹炎癥病灶、限制感染擴散,還參與免疫調(diào)節(jié)和脂肪代謝。但當它因腫瘤、嚴重感染或外傷等病變不得不切除時,患者術(shù)后面臨的不僅是解剖結(jié)構(gòu)的改變,更可能出現(xiàn)腹腔粘連、消化功能紊亂、免疫力波動等問題。護理查房不是簡單的"走過場",而是通過多維度評估、動態(tài)調(diào)整護理方案,幫助患者跨過術(shù)后最脆弱的階段。推開門,消毒水混著晨間的陽光涌進來,李阿姨正靠在床頭翻手機,見我進來立刻放下手機：“小張護士,今天查房是不是要講我這肚子的事兒？昨晚我摸傷口還有點硬,是不是沒長好？”她眼里的焦慮讓我想起上個月另一位患者——同樣的手術(shù),同樣的疑問,而護理的意義,或許就藏在這些瑣碎的問答里。二、病例介紹李阿姨,58歲,因"反復右下腹痛3個月,加重伴發(fā)熱1周"入院。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛,呈隱痛,未重視;1周前疼痛加劇,伴發(fā)熱(最高38.9℃)、惡心,外院CT提示"腹腔巨大包塊,考慮大網(wǎng)膜來源腫瘤可能性大,伴周圍腸管粘連",遂轉(zhuǎn)診至我科。入院時查體:體溫38.2℃,脈搏98次/分,血壓135/85mmHg,腹膨隆,右下腹可觸及約10cm×8cm質(zhì)硬包塊,邊界不清,壓痛(+),反跳痛(±),移動性濁音(-);實驗室檢查:白細胞15.2×10?/L,中性粒細胞89%,C反應蛋白120mg/L;腫瘤標志物CA125輕度升高(45U/ml)。經(jīng)多學科會診（MDT）討論,考慮大網(wǎng)膜惡性腫瘤可能性大（不排除結(jié)核性包塊）,于入院第5日在全麻下行“腹腔鏡下大網(wǎng)膜切除術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)"。術(shù)中見大網(wǎng)膜與回盲部、升結(jié)腸廣泛粘連,包塊大小約12cm×9cm,質(zhì)脆易出血,完整切除大網(wǎng)膜及包塊,送病理（術(shù)后病理提示“大網(wǎng)膜惡性間質(zhì)瘤"）。手術(shù)時長2小時15分鐘,出血量約80ml,術(shù)中留置腹腔引流管1根（右下腹）,術(shù)后安返病房。術(shù)后第1日：體溫37.8℃,脈搏88次/分,血壓128/78mmHg；意識清楚,訴切口疼痛（NRS評分4分）,腹脹明顯；腹部敷料干燥,引流管通暢,引流液為淡血性,24小時引流量約150ml；未排氣,腸鳴音弱（1-2次/分）；雙下肢無水腫,足背動脈搏動可。三、護理評估(一)術(shù)前評估術(shù)前3日我們對李阿姨進行了系統(tǒng)評估：首先是生理狀態(tài)——她BMI26.5（超重),有2型糖尿病史5年（空腹血糖控制在6-7mmol/L),長期口服二甲雙胍,這可能影響術(shù)后傷口愈合和感染風險；其次是心理狀態(tài)——她反復問“切了大網(wǎng)膜會不會影響消化？”“腫瘤是不是惡性的？”,夜間入睡困難,焦慮量表（GAD-7)評分10分（中度焦慮)；營養(yǎng)狀況方面,近3個月因腹痛食欲下降,體重減輕約5kg,血清前白蛋白200mg/L（輕度降低),提示存在營養(yǎng)不良風險；另外,她日?；顒右约覄?wù)為主,無長期臥床史,下肢靜脈超聲未見血栓。(二)術(shù)后動態(tài)評估術(shù)后評估需要“眼、手、耳并用”。術(shù)后6小時,我每小時巡視一次：觀察她的面色是否蒼白（警惕出血）,詢問有無頭暈、心慌；觸摸四肢是否溫暖（評估末梢循環(huán)）；聽診腸鳴音是否恢復（判斷胃腸功能）。術(shù)后第1日重點關(guān)注：

-生命體征：體溫波動在37.5-38.2℃（吸收熱可能,但需警惕感染）；脈搏、血壓平穩(wěn),無休克早期表現(xiàn)（如脈速、血壓下降）。

-切口與引流：切口位于臍周及右下腹（腹腔鏡戳孔）,最大切口約1.5cm,敷料干燥無滲液；引流管固定于床邊,刻度清晰,引流液顏色由術(shù)后即刻的淡紅轉(zhuǎn)為淡黃,量從每小時20ml降至每小時5ml（正常范圍）。

-胃腸功能：未排氣,腹脹明顯（叩診呈鼓音）,自述“肚子像揣了個氣球”,聽診腸鳴音弱（1-2次/分）,這與手術(shù)刺激、麻醉影響及大網(wǎng)膜切除后腹腔內(nèi)環(huán)境改變有關(guān)。

-疼痛管理：她主訴咳嗽或翻身時切口疼痛加重（NRS評分5分）,安靜狀態(tài)下4分,屬于中度疼痛,需調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

-并發(fā)癥預警：雙下肢皮膚溫度對稱,無腫脹,腓腸肌無壓痛（排除深靜脈血栓）；呼吸頻率18次/分,雙肺呼吸音清（排除肺不張）。四、護理診斷基于評估結(jié)果,我們梳理出5項主要護理診斷:

1.急性疼痛(與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔引流管刺激有關(guān)):依據(jù)為患者主訴切口疼痛(NRS評分4-5分),活動后加重,面部表情痛苦,翻身動作遲緩。

2.潛在并發(fā)癥:腹腔出血/感染/腸粘連:依據(jù)包括大網(wǎng)膜血供豐富(術(shù)后24-48小時是出血高危期)、腫瘤切除后創(chuàng)面存在、患者有糖尿病史(感染風險高)、術(shù)中廣泛粘連松解(腸粘連再發(fā)風險)。

3.營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量,與術(shù)前食欲下降、術(shù)后胃腸功能未恢復有關(guān)):依據(jù)為體重下降5kg,血清前白蛋白降低,術(shù)后未進食,僅輸注葡萄糖及氨基酸。

4.活動無耐力(與術(shù)后疼痛、虛弱有關(guān)):患者自述"沒勁翻身",主動活動意愿低,需家屬協(xié)助床上移動。

5.焦慮(與疾病預后、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)):表現(xiàn)為反復詢問病情、夜間失眠、GAD-7評分10分。五、護理目標與措施(一)急性疼痛:24小時內(nèi)疼痛評分≤3分,48小時內(nèi)降至≤2分措施：

-藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后已予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA),藥物為芬太尼+帕瑞昔布。觀察泵工作狀態(tài),確保無堵塞;李阿姨反映"泵起效慢",聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整背景劑量(從2ml/h增至3ml/h),并在咳嗽前30分鐘予口服塞來昔布(減少突發(fā)性疼痛)。

-非藥物干預：指導她取半臥位(減輕腹壁張力),用枕頭輕壓切口咳嗽(減少震動);播放輕音樂(她喜歡民歌),教她"4-7-8呼吸法"(吸氣4秒,屏息7秒,呼氣8秒)分散注意力;夜間疼痛影響睡眠時,協(xié)助按摩肩頸(她訴肩背因長期臥床僵硬)。(二)潛在并發(fā)癥:住院期間無出血、感染、腸粘連發(fā)生措施:

-腹腔出血觀察:每2小時記錄引流液量、色、質(zhì)（正常為淡紅→淡黃,24小時量＜200ml);若引流量＞100ml/h、顏色鮮紅、患者出現(xiàn)心率＞100次/分、血壓下降、面色蒼白,立即通知醫(yī)生（準備配血、急查血常規(guī))。李阿姨術(shù)后6小時引流量80ml,術(shù)后12小時120ml,術(shù)后24小時150ml,符合預期。

-感染防控:嚴格無菌操作更換引流袋（每日1次),觀察引流液是否渾濁、有絮狀物（感染跡象);監(jiān)測體溫（每4小時1次),若持續(xù)＞38.5℃或下降后復升,需查血常規(guī)、C反應蛋白;指導她咳嗽時用手按壓切口（減少痰液滯留),每日2次霧化吸入（稀釋痰液);糖尿病管理:監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標空腹≤7mmol/L,餐后≤10mmol/L),術(shù)后第2日空腹血糖7.8mmol/L（偏高),調(diào)整胰島素皮下注射（早餐前4U)。

-腸粘連預防:術(shù)后6小時協(xié)助床上翻身（每2小時1次),術(shù)后12小時指導雙下肢踩單車運動（促進胃腸蠕動);術(shù)后24小時（生命體征平穩(wěn))扶她坐于床沿5分鐘,術(shù)后48小時協(xié)助床邊站立（家屬在旁攙扶);鼓勵早期進食（排氣后先飲溫水,無不適后進米湯),避免牛奶、豆?jié){（產(chǎn)氣食物);腹部順時針按摩（每日3次,每次10分鐘),用溫熱毛巾外敷（40℃,避免燙傷)。(三)營養(yǎng)失調(diào):術(shù)后7日內(nèi)血清前白蛋白升至250mg/L以上,恢復經(jīng)口進食措施:

-腸外營養(yǎng)支持:術(shù)后前3日輸注復方氨基酸（500ml/d)、脂肪乳（250ml/d),補充維生素B.C；監(jiān)測電解質(zhì)（術(shù)后第2日血鉀3.4mmol/L,予口服氯化鉀緩釋片)。

-腸內(nèi)營養(yǎng)過渡:術(shù)后第3日李阿姨排氣（重要標志!),先予溫水100ml（分5次,每次20ml),無腹脹后予米湯（每次50ml,2小時1次)；術(shù)后第4日改半流質(zhì)（粥+蒸蛋),少量多餐（每日6餐)；指導她“細嚼慢咽,每口嚼20次”,避免狼吞虎咽加重胃腸負擔。

-飲食指導強化:考慮她有糖尿病,強調(diào)“主食選粗糧（如燕麥粥),肉類選魚肉、雞胸肉（低脂),蔬菜多吃綠葉菜（纖維促排便)”,并給她看食物模型（直觀對比1兩米飯和1兩饅頭的量)。(四)活動無耐力:術(shù)后3日內(nèi)可獨立床上翻身,術(shù)后5日可獨立行走50米措施:

-漸進式活動計劃:術(shù)后6小時（麻醉清醒后）:被動活動雙下肢（我和家屬一起幫她抬腿、屈膝,每次10分鐘,每日3次）；術(shù)后12小時:主動活動（勾腳、伸腳,做“踝泵運動”,每小時5分鐘）；術(shù)后24小時:搖高床頭30°,坐5分鐘（她第一次坐起時說“頭有點暈”,立即暫停,監(jiān)測血壓110/65mmHg,囑“以后坐起前先活動四肢2分鐘”）；術(shù)后48小時:床邊站立（扶著床欄,家屬在旁）,第一次站了30秒,第二次1分鐘；術(shù)后72小時:在病房內(nèi)行走（我扶著她,從5步開始,逐漸增加到10步、20步）。

-心理鼓勵:她一開始怕疼不敢動,我握著她的手說:“李阿姨,您看隔壁床王奶奶也是大網(wǎng)膜切除,她術(shù)后第3天就能自己去廁所了,您比她還壯實呢!咱們慢慢練,疼了就喊停,我陪著您?！彼犃搜劬α疗饋?“那我試試!”（五）焦慮:1周內(nèi)GAD-7評分降至7分以下,睡眠質(zhì)量改善措施：

-信息透明化：和主管醫(yī)生一起向她及家屬講解手術(shù)結(jié)果（病理報告）,用通俗語言解釋“惡性間質(zhì)瘤”（強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、完整切除后預后較好）,并展示類似病例的康復照片（征得患者同意后）；

-睡眠干預：夜間調(diào)暗病房燈光,關(guān)閉電視（同病房家屬配合）,指導她“睡前用溫水泡腳10分鐘,喝半杯熱牛奶”；她擔心“半夜疼醒”,我告訴她：“我每2小時會來巡房,您要是疼了,按床頭鈴,我馬上給您處理?！?/p>

-社會支持：鼓勵她女兒多陪伴（女兒每天下午來陪1小時）,聊些家常（她女兒說“媽,您好了咱們?nèi)ス珗@看荷花”）；請康復期的老患者視頻連線（“我當時也擔心,現(xiàn)在能跳廣場舞了！”）,這種“同伴教育”比我們說更有用。六、并發(fā)癥的觀察及護理大網(wǎng)膜切除術(shù)后并發(fā)癥如同"暗礁",需要護士"眼觀六路"。結(jié)合李阿姨的情況,我們重點關(guān)注以下4類:(一)腹腔出血——最緊急的"警報"術(shù)后24-48小時是出血高峰期,因為大網(wǎng)膜血管豐富,尤其是腫瘤切除后的創(chuàng)面可能滲血。觀察要點：引流液突然增多(＞100ml/h)、顏色鮮紅或暗紅,患者出現(xiàn)煩躁、口渴、脈搏細速(＞100次/分)、血壓下降(收縮壓＜90mmHg)、尿量減少(＜0.5ml/kg/h)。李阿姨術(shù)后第1日引流液150ml(正常),但我們?nèi)苑磸投诩覍伲?如果看到引流袋里的液體突然變紅、變多,或者阿姨說‘心里發(fā)慌、出冷汗’,馬上按鈴！”(二)腹腔感染——最常見的"麻煩"大網(wǎng)膜切除后,腹腔失去了"包裹屏障”,感染易擴散。表現(xiàn)為術(shù)后3天體溫仍＞38.5℃,或體溫下降后復升；引流液渾濁、有臭味；患者訴"肚子里火燒火燎地疼”,腹部壓痛、反跳痛(+)。護理上除了嚴格無菌操作,還要注意李阿姨的糖尿病——高血糖是細菌的"培養(yǎng)基”,必須把血糖控制在安全范圍。術(shù)后第3日她體溫37.2℃(正常),引流液清亮,說明感染控制良好。(三)腸粘連——最隱蔽的"后遺癥"大網(wǎng)膜切除后,腸管失去了"潤滑層”,加上手術(shù)創(chuàng)傷,腸粘連風險增加。典型表現(xiàn)為排氣后再次停止排氣、排便,腹脹加重,嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物或膽汁）,聽診腸鳴音亢進("咕嚕咕嚕”響個不停）或減弱。我們通過早期活動(術(shù)后6小時翻身、24小時坐起）、避免長期禁食(排氣后盡早進食）、腹部按摩等措施預防。李阿姨術(shù)后第3日已排氣,第4日排便(黃色軟便）,說明胃腸功能恢復良好。（四）下肢深靜脈血栓（DVT）——最沉默的"殺手"術(shù)后臥床、血液高凝狀態(tài)（腫瘤患者常見）是DVT的誘因。表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹（周徑比對側(cè)大2cm以上）、皮膚溫度升高、腓腸肌壓痛（Homan征陽性）。我們通過“三管齊下”預防：機械預防（術(shù)后穿彈力襪,用氣壓治療泵每日2次,每次30分鐘）；藥物預防（低分子肝素4000U皮下注射,每日1次）；主動預防（指導踝泵運動,每小時5分鐘）。李阿姨術(shù)后雙下肢周徑對稱（左腿34cm,右腿34cm）,無壓痛,D-二聚體正常（0.3mg/L）,排除血栓。七、健康教育出院前1天,李阿姨坐在床邊疊住院服,邊疊邊說:"小張護士,我回家后要注意啥?您再跟我說一遍,我記在手機備忘錄里。"健康教育不是"照本宣科",而是用患者能聽懂的話,把關(guān)鍵信息"刻"進她的記憶里。(一)飲食:"慢"字當頭,"穩(wěn)"字為要我指著她手機備忘錄逐條解釋:"第一,出院后1個月內(nèi)吃軟食(粥、面條、蒸蛋),別吃硬的(比如堅果、烙餅)、辣的(火鍋、辣椒)、涼的(冰飲料、生魚片);第二,每頓吃七分飽,餓了可以加餐(小面包、酸奶);第三,糖尿病飲食繼續(xù)(主食定量,多吃蔬菜),家里備個血糖儀,空腹控制在6-7mmol/L,餐后2小時＜10mmol/L,要是連續(xù)2天空腹＞8mmol/L,得回來調(diào)藥。"她點頭:"我女兒買了小秤,以后做飯稱米。"(二)活動:"動"要適度,"靜"要警惕"出院后2周內(nèi)別提重物(＞5斤)、別彎腰搬東西(比如抱孫子),可以散步(每天2次,每次10分鐘),累了就歇;要是出現(xiàn)‘肚子突然絞痛、不排氣不排便、嘔吐’,馬上來醫(yī)院——可能是腸粘連;另外,坐長途車(＞2小時)要起來活動,穿彈力襪(我送您一雙,回家記得穿)?！彼嗣差^的彈力襪:"我女兒說下周帶我去超市,我跟她說別買重東西?！保ㄈ﹤?"看"要仔細,"碰"要小心“切口已經(jīng)拆線了,但痂皮沒掉前別沾水（可以用濕毛巾擦澡,避開肚子）；要是發(fā)現(xiàn)切口紅腫、滲液（像流膿一樣）、摸著