一、疾病介紹（一）定義急性淋巴細(xì)胞白血病是一種起源于B系或T系淋巴祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病，原始細(xì)胞在骨髓異常增生和聚集并抑制正常造血，導(dǎo)致貧血、出血、感染等癥狀，還可浸潤(rùn)髓外組織，如腦膜、淋巴結(jié)、性腺等。（二）分型FAB分型：根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，將急性淋巴細(xì)胞白血病分為L(zhǎng)1、L2、L3三種類型。L1型細(xì)胞較小，形態(tài)較一致；L2型細(xì)胞較大，形態(tài)不一致；L3型細(xì)胞較大，胞質(zhì)豐富，呈空泡狀，似Burkitt淋巴瘤細(xì)胞。WHO分型：2016年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類中，將急性淋巴細(xì)胞白血病歸為前驅(qū)淋巴細(xì)胞腫瘤，包括B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤和T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，同時(shí)結(jié)合遺傳學(xué)異常進(jìn)行更細(xì)致的分型，以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。（三）病因目前病因尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)。遺傳因素：某些遺傳性疾病，如唐氏綜合征、范可尼貧血等，患者患急性淋巴細(xì)胞白血病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。家族中有白血病患者的人群，患病風(fēng)險(xiǎn)也較普通人群高。環(huán)境因素：長(zhǎng)期接觸苯及苯衍生物等化學(xué)物質(zhì)，可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)；接受過放射治療或長(zhǎng)期暴露于輻射環(huán)境中，也可能誘發(fā)該??；某些病毒感染，如人類T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ型，與特定類型的急性淋巴細(xì)胞白血病有關(guān)。（四）臨床表現(xiàn)貧血：患者常出現(xiàn)乏力、面色蒼白、頭暈、心悸等癥狀，主要是由于白血病細(xì)胞抑制正常造血，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少。出血：可表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、女性月經(jīng)過多等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)內(nèi)臟出血，如消化道出血、顱內(nèi)出血等，與血小板減少、凝血功能異常有關(guān)。感染：由于正常白細(xì)胞減少，尤其是中性粒細(xì)胞減少，患者免疫力下降，容易發(fā)生感染，常見的感染部位有呼吸道、口腔、皮膚、泌尿道等，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急等癥狀。浸潤(rùn)：白血病細(xì)胞可浸潤(rùn)髓外組織，如肝脾淋巴結(jié)腫大；浸潤(rùn)骨骼和關(guān)節(jié)，引起骨痛、關(guān)節(jié)痛；浸潤(rùn)腦膜，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷等癥狀；浸潤(rùn)睪丸，引起睪丸腫大等。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)貧血、出血、感染、浸潤(rùn)等典型癥狀。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高、正?；驕p少，分類中可見原始和幼稚淋巴細(xì)胞；紅細(xì)胞和血紅蛋白降低，血小板減少。骨髓象：骨髓增生明顯活躍或極度活躍，原始和幼稚淋巴細(xì)胞比例≥20%，是診斷急性淋巴細(xì)胞白血病的主要依據(jù)。細(xì)胞化學(xué)染色：有助于與其他類型白血病鑒別，如過氧化物酶染色陰性，糖原染色多呈陽(yáng)性。免疫分型：通過流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)白血病細(xì)胞表面的抗原表達(dá)，確定其來源（B系或T系）。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查：檢測(cè)染色體異常和融合基因，對(duì)分型、預(yù)后判斷和治療方案選擇具有重要意義。（六）治療原則化療：是主要的治療方法，包括誘導(dǎo)緩解治療、鞏固強(qiáng)化治療、維持治療等階段。誘導(dǎo)緩解治療的目的是迅速殺滅白血病細(xì)胞，使患者達(dá)到完全緩解；鞏固強(qiáng)化治療是為了進(jìn)一步清除殘留的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)；維持治療則是長(zhǎng)期小劑量化療，以維持緩解狀態(tài)。鞘內(nèi)注射治療：為預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，常用甲氨蝶呤、阿糖胞苷等藥物進(jìn)行鞘內(nèi)注射，可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，殺滅白血病細(xì)胞。造血干細(xì)胞移植：對(duì)于高危、復(fù)發(fā)或難治性急性淋巴細(xì)胞白血病患者，造血干細(xì)胞移植是可能治愈該病的方法。支持治療：包括成分輸血、抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持等，以改善患者的一般狀況，提高對(duì)治療的耐受性。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，28歲，因“急性淋巴細(xì)胞白血?。˙系，L2型）化療后3月，為行鞘內(nèi)注射治療”于2025年7月5日入院。（二）發(fā)病過程患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、面色蒼白，活動(dòng)后癥狀加重，伴低熱，體溫波動(dòng)在37.3-38.1℃，無寒戰(zhàn)，偶有牙齦出血。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞18.5×10?/L，紅細(xì)胞2.5×1012/L，血紅蛋白72g/L，血小板32×10?/L，分類可見原始及幼稚淋巴細(xì)胞占35%。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診至我院，行骨髓穿刺檢查：骨髓增生極度活躍，原始及幼稚淋巴細(xì)胞占82%，免疫分型提示為B系急性淋巴細(xì)胞白血病，染色體檢查未見明顯異常，融合基因檢測(cè)陰性。診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病（B系，L2型）。（三）治療經(jīng)過入院后予以VDLP方案（長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶、潑尼松）誘導(dǎo)緩解治療，治療過程中出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱，予以抗感染、升白細(xì)胞等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)?；熃Y(jié)束后復(fù)查骨髓象：原始及幼稚淋巴細(xì)胞占3%，達(dá)到完全緩解。后又行1個(gè)療程的鞏固化療（CAM方案：環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、巰嘌呤）?，F(xiàn)為預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，來我院行鞘內(nèi)注射治療，門診以“急性淋巴細(xì)胞白血病緩解期”收入院。（四）入院時(shí)情況患者精神狀態(tài)尚可，自覺輕度乏力，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、出血等癥狀。查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓118/75mmHg。皮膚黏膜無瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估目前癥狀與體征患者入院第2天，生命體征平穩(wěn)，體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/76mmHg。仍有輕度乏力，無頭痛、嘔吐，無頸項(xiàng)強(qiáng)直，無皮膚黏膜出血，雙下肢無水腫。鞘內(nèi)注射部位（腰椎3-4間隙）皮膚完整，無紅腫、滲液，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞2.1×10?/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板156×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.8g/L。身體功能患者活動(dòng)能力尚可，可自行下床活動(dòng)，生活能自理。飲食睡眠可，食欲正常，每餐可進(jìn)食約100-150g主食，搭配蔬菜和少量肉類；夜間睡眠約6-7小時(shí)，無失眠、多夢(mèng)等情況。大小便正常，無便秘、腹瀉等癥狀。（二）心理評(píng)估患者對(duì)疾病有一定的了解，知道需要長(zhǎng)期治療，對(duì)鞘內(nèi)注射治療存在一定的擔(dān)憂，擔(dān)心治療過程中的疼痛和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭痛、嘔吐等。偶爾出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言。與醫(yī)護(hù)人員交流時(shí)，能主動(dòng)詢問治療相關(guān)問題，對(duì)治療效果抱有期待。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，妻子能夠給予其足夠的照顧和支持，經(jīng)常陪伴在身邊。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，治療費(fèi)用主要依靠醫(yī)保報(bào)銷和家庭積蓄，目前無明顯經(jīng)濟(jì)壓力?；颊咴瓘氖落N售工作，生病后已暫停工作，單位同事時(shí)有探望，社會(huì)支持系統(tǒng)尚可。四、護(hù)理問題（一）感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：患者曾接受化療，骨髓造血功能受抑制，雖然目前白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但免疫功能仍較低下；鞘內(nèi)注射屬于有創(chuàng)操作，可能增加感染機(jī)會(huì)。表現(xiàn)：目前無感染跡象，但存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。（二）出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：疾病本身可能導(dǎo)致血小板功能異常，雖然目前血小板計(jì)數(shù)正常，但仍有出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)；鞘內(nèi)注射后穿刺部位可能出現(xiàn)出血。表現(xiàn)：目前無明顯出血癥狀，但需警惕穿刺部位出血及其他部位出血。（三）疼痛（與鞘內(nèi)注射有關(guān)）相關(guān)因素：鞘內(nèi)注射時(shí)穿刺針刺激局部組織，以及藥物注射時(shí)對(duì)神經(jīng)根的刺激。表現(xiàn)：患者可能在鞘內(nèi)注射過程中或注射后出現(xiàn)腰部、下肢疼痛。（四）焦慮相關(guān)因素：對(duì)鞘內(nèi)注射治療的過程和效果不了解，擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)疾病預(yù)后存在擔(dān)憂。表現(xiàn)：患者情緒低落、沉默寡言，主動(dòng)詢問治療相關(guān)問題時(shí)語氣帶有緊張感。（五）知識(shí)缺乏相關(guān)因素：患者對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病的長(zhǎng)期護(hù)理、鞘內(nèi)注射治療的注意事項(xiàng)、預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)了解不足。表現(xiàn)：患者多次詢問鞘內(nèi)注射后需要注意什么、日常生活中應(yīng)如何預(yù)防感染等問題。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防感染保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。定期對(duì)病室進(jìn)行消毒，采用紫外線照射消毒，每日1次，每次60分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，鞘內(nèi)注射時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)程，穿刺部位皮膚嚴(yán)格消毒，消毒范圍直徑不小于5cm，待消毒液干后再進(jìn)行穿刺。注射后覆蓋無菌敷料，保持穿刺部位清潔干燥，24小時(shí)內(nèi)避免沾水，觀察敷料有無滲血、滲液，如有異常及時(shí)更換。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，勤洗澡、勤換衣物，衣物選擇柔軟、寬松的棉質(zhì)衣物。保持口腔清潔，飯后用溫水或漱口液漱口，每日早晚刷牙，避免口腔黏膜損傷。觀察患者有無感染跡象，如體溫升高、咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。指導(dǎo)患者避免去人群密集的場(chǎng)所，減少與感染患者的接觸，預(yù)防交叉感染。當(dāng)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑采取保護(hù)性隔離措施。（二）預(yù)防出血觀察患者有無出血跡象，如皮膚黏膜有無新出現(xiàn)的瘀點(diǎn)、瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血，有無嘔血、黑便、血尿等癥狀，密切觀察鞘內(nèi)注射部位有無滲血、腫脹。指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，鞘內(nèi)注射后去枕平臥6小時(shí)，避免過早抬頭或下床活動(dòng)，防止穿刺部位出血。臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，如翻身、屈伸四肢等，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)導(dǎo)致壓瘡。告知患者避免碰撞、擠壓穿刺部位，穿著寬松的衣物，減少對(duì)穿刺部位的摩擦。指導(dǎo)患者注意飲食，避免食用過硬、過燙的食物，防止口腔黏膜損傷引起出血。保持大便通暢，避免用力排便，防止腹壓增高導(dǎo)致顱內(nèi)出血，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。（三）緩解疼痛鞘內(nèi)注射前向患者做好解釋工作，告知患者注射過程中可能出現(xiàn)的不適，讓患者有心理準(zhǔn)備，減輕其緊張情緒。注射過程中密切觀察患者的反應(yīng)，詢問患者有無疼痛，如患者出現(xiàn)疼痛，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整操作手法或暫停注射，待患者疼痛緩解后再繼續(xù)。注射后觀察患者疼痛情況，評(píng)估疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。如患者疼痛評(píng)分≥3分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬等，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，鞘內(nèi)注射后去枕平臥6小時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整肢體位置，緩解腰部和下肢的不適。（四）緩解焦慮與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度。向患者詳細(xì)介紹鞘內(nèi)注射治療的目的、過程、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，讓患者了解治療的必要性和安全性，減輕其對(duì)治療的擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者心理支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂、看電影等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。（五）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解急性淋巴細(xì)胞白血病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，讓他們了解疾病的特點(diǎn)，增強(qiáng)治療的信心。鞘內(nèi)注射相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)：告知患者鞘內(nèi)注射的目的是預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，介紹注射后的注意事項(xiàng)，如去枕平臥6小時(shí)的重要性，避免過早活動(dòng)導(dǎo)致頭痛、嘔吐等不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者觀察穿刺部位的情況，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒?；顒?dòng)與休息指導(dǎo)：告知患者在病情穩(wěn)定后可適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累。保證充足的睡眠，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。用藥指導(dǎo)：向患者介紹目前使用的藥物名稱、劑量、用法、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)生。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者按照醫(yī)生的囑咐定期復(fù)查血常規(guī)、骨髓象等檢查，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，28歲，診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病（B系，L2型）緩解期，此次入院為行鞘內(nèi)注射治療。入院后經(jīng)過護(hù)理評(píng)估，存在感染風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)、疼痛、焦慮、知識(shí)缺乏等護(hù)理問題。通過采取預(yù)防感染、預(yù)防出血、緩解疼痛、緩解焦慮、健康教育等護(hù)理措施，患者目前生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，鞘內(nèi)注射過程順利，注射后未出現(xiàn)明顯疼痛，焦慮情緒有所緩解，對(duì)疾病和治療的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解。（二）醫(yī)囑治療方面（1）今日行鞘內(nèi)注射治療，藥物為甲氨蝶呤10mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg，嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行。（2）注射后囑患者去枕平臥6小時(shí)，密切觀察患者有無頭痛、嘔吐