一、疾病介紹（一）定義急性四肢骨折是指由于外力作用（如創(chuàng)傷、跌倒、撞擊等）導(dǎo)致四肢骨的完整性或連續(xù)性突然中斷，屬于臨床常見的創(chuàng)傷性疾病。骨折可發(fā)生于上肢（肱骨、尺橈骨等）或下肢（股骨、脛腓骨等），常伴隨周圍軟組織損傷，如肌肉挫傷、韌帶撕裂、血管神經(jīng)損傷等。（二）常見病因直接暴力：外力直接作用于骨骼某一部位而致該部骨折，常伴有不同程度的軟組織損傷，如車輪撞擊小腿，導(dǎo)致脛腓骨骨折。間接暴力：間接暴力作用時(shí)通過縱向傳導(dǎo)、杠桿作用或扭轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折，如從高處跌落足部著地時(shí)，軀干因重力關(guān)系急劇向前屈曲，胸腰脊柱交界處的椎體發(fā)生壓縮性或爆裂骨折。積累性勞損：長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折，如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。（三）臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)（1）休克：多發(fā)性骨折、骨盆骨折、股骨骨折、脊柱骨折及嚴(yán)重的開放性骨折，患者常因廣泛的軟組織損傷、大量出血、劇烈疼痛或并發(fā)內(nèi)臟損傷等而引起休克。（2）發(fā)熱：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱，但一般不超過38℃。開放性骨折出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。局部表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)：為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時(shí)，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動(dòng)患肢時(shí)加劇，伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動(dòng)受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動(dòng)功能完全喪失。（2）特有體征①畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。②異?；顒?dòng)：正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。③骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。（四）治療原則復(fù)位：是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。它是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和康復(fù)治療的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位，是骨折愈合過程順利進(jìn)行的必要條件。固定：即將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。常用的固定方法有內(nèi)固定和外固定兩種。夾板固定屬于外固定的一種，適用于四肢閉合性、穩(wěn)定性骨折。功能鍛煉：是在不影響固定的情況下，盡快地恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)。早期合理的功能鍛煉，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌萎縮、保持肌肉力量；防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，42歲，已婚，工人，于2025年7月25日14:30因“車禍致右上肢及左下肢疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”入院。（二）受傷經(jīng)過患者3小時(shí)前在工地作業(yè)時(shí)，被傾倒的鋼管砸中右上肢及左下肢，當(dāng)即出現(xiàn)右前臂及左小腿劇烈疼痛，伴明顯腫脹，右前臂及左小腿活動(dòng)受限，無法站立及活動(dòng)肢體，無昏迷、嘔吐，無胸悶、呼吸困難等不適。現(xiàn)場(chǎng)工友撥打120，急診送入我院。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，痛苦面容。右前臂明顯腫脹，可見皮下瘀斑，局部壓痛明顯，可觸及骨擦感，右腕關(guān)節(jié)及右手各指活動(dòng)受限；左小腿腫脹顯著，壓痛陽性，可觸及骨擦感，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮膚感覺正常。其余肢體未見明顯異常。輔助檢查：（1）X線檢查：右尺橈骨中段骨折，斷端移位明顯；左脛腓骨下段骨折，斷端成角畸形。（2）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。（3）凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。（4）肝腎功能、電解質(zhì)等檢查未見明顯異常。（四）入院診斷右尺橈骨中段骨折左脛腓骨下段骨折（五）治療經(jīng)過患者入院后，立即予以患肢制動(dòng)，右前臂及左小腿行夾板固定術(shù)，固定后復(fù)查X線示骨折斷端對(duì)位對(duì)線可。予以消腫、止痛（遵醫(yī)囑予以布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次）、預(yù)防感染（頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時(shí)一次）等對(duì)癥支持治療。目前患者生命體征平穩(wěn)，右前臂及左小腿腫脹較前有所減輕，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的8分（VAS評(píng)分）降至4分。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛情況，目前評(píng)分為4分，主要表現(xiàn)為右前臂及左小腿持續(xù)性脹痛，活動(dòng)肢體時(shí)疼痛加劇。肢體腫脹評(píng)估：右前臂周徑（肘下5cm處）為28cm，左小腿周徑（膝下10cm處）為38cm，較入院時(shí)分別減少2cm和3cm，皮膚張力較前降低，未見張力性水皰。夾板固定情況評(píng)估：（1）夾板松緊度：右手及左足末端皮膚顏色正常，溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，未出現(xiàn)麻木、發(fā)紺等情況，說明夾板固定松緊適宜。（2）夾板位置：右前臂及左小腿夾板位置正確，未出現(xiàn)移位、松動(dòng)等情況。皮膚狀況評(píng)估：右前臂及左小腿皮膚完整，未見破損、壓瘡，右前臂可見的皮下瘀斑顏色較前變淺。肢體活動(dòng)與感覺評(píng)估：右腕關(guān)節(jié)及右手各指活動(dòng)較前略有改善，可進(jìn)行輕微的屈伸活動(dòng)；左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，右前臂及左小腿皮膚感覺正常，無麻木、感覺減退等情況。生命體征評(píng)估：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。飲食與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：患者食欲欠佳，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，以清淡飲食為主，攝入蛋白質(zhì)、鈣等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足。睡眠評(píng)估：患者因疼痛及擔(dān)心病情，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，每晚睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，易醒。排泄評(píng)估：患者目前臥床，可自主排尿，尿液顏色、量正常；入院后第1天未解大便，第2天解少量干結(jié)大便，存在輕度便秘情況。（二）心理評(píng)估患者因突發(fā)骨折，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，害怕影響日后工作和生活，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，對(duì)治療和護(hù)理配合度尚可，但有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出煩躁不安。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對(duì)其關(guān)心照顧周到，能提供良好的家庭支持?；颊咚趩挝灰驯硎緯?huì)按照工傷處理相關(guān)事宜，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小?；颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，渴望獲得更多關(guān)于骨折愈合、功能鍛煉等方面的知識(shí)。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛與骨折導(dǎo)致的骨骼及周圍軟組織損傷、夾板固定后局部壓迫有關(guān)。（二）肢體腫脹與骨折后局部出血、軟組織損傷引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與夾板固定導(dǎo)致局部皮膚受壓、肢體腫脹有關(guān)。（四）焦慮與擔(dān)心骨折愈合情況、預(yù)后及影響工作生活有關(guān)。（五）知識(shí)缺乏缺乏關(guān)于骨折愈合過程、夾板固定護(hù)理、功能鍛煉等方面的知識(shí)。（六）潛在并發(fā)癥骨筋膜室綜合征：與骨折后肢體腫脹嚴(yán)重、夾板固定過緊等有關(guān)。感染：與開放性骨折（若存在）、手術(shù)操作等有關(guān)，該患者目前為閉合性骨折，但仍需警惕感染風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)僵硬：與長(zhǎng)期肢體固定、缺乏適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捰嘘P(guān)。便秘：與臥床休息、活動(dòng)減少、飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。（七）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足有關(guān)。（八）睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、焦慮等因素有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，每4小時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)估一次，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑按時(shí)給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適等。非藥物鎮(zhèn)痛：（1）保持病室安靜、舒適，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（2）指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩的音樂等，分散注意力，減輕疼痛。（3）協(xié)助患者取舒適體位，避免患肢受壓，移動(dòng)患肢時(shí)動(dòng)作輕柔，避免加重疼痛。（4）可采用局部冷敷（受傷72小時(shí)內(nèi)），減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，每次冷敷15-20分鐘，每日3-4次，注意避免凍傷皮膚。（二）腫脹護(hù)理抬高患肢：指導(dǎo)患者將右前臂及左小腿抬高，高于心臟水平20-30cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。觀察腫脹情況：每日測(cè)量右前臂及左小腿周徑，并記錄，觀察腫脹消退情況。注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，判斷血液循環(huán)情況。冷敷護(hù)理：受傷72小時(shí)內(nèi)繼續(xù)予以局部冷敷，方法同疼痛護(hù)理中的冷敷措施。72小時(shí)后可改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速腫脹消退，每次熱敷15-20分鐘，每日3-4次。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑予以甘露醇注射液250ml靜脈滴注，每日1-2次，以減輕組織水腫，用藥過程中注意觀察患者有無不良反應(yīng)，如水電解質(zhì)紊亂等。（三）皮膚護(hù)理觀察皮膚狀況：每日檢查夾板固定部位的皮膚，觀察有無發(fā)紅、破損、壓瘡等情況，特別注意骨突部位（如尺骨鷹嘴、腓骨小頭處）的皮膚狀況。保持皮膚清潔干燥：指導(dǎo)患者保持患肢皮膚清潔，出汗較多時(shí)及時(shí)擦干，避免汗液刺激皮膚。調(diào)整夾板松緊度：如發(fā)現(xiàn)夾板過緊或過松，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整，避免因夾板過緊導(dǎo)致皮膚受壓損傷，或過松影響固定效果。預(yù)防壓瘡：協(xié)助患者定時(shí)翻身（每2小時(shí)一次），翻身時(shí)注意保護(hù)患肢，避免碰撞、扭曲。對(duì)于骨突部位，可墊軟枕或氣墊，減輕局部壓力。（四）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹骨折治療的成功案例，增強(qiáng)其治療信心。提供信息支持：向患者及家屬詳細(xì)講解骨折的愈合過程、治療方案及預(yù)后情況，讓其了解疾病相關(guān)知識(shí)，減少因未知而產(chǎn)生的焦慮。爭(zhēng)取家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰，幫助患者緩解緊張情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)性肌肉放松法，幫助其緩解焦慮情緒，改善睡眠。（五）健康指導(dǎo)夾板固定護(hù)理知識(shí)：向患者及家屬講解夾板固定的目的、重要性及注意事項(xiàng)，如保持夾板清潔干燥，避免碰撞、受潮；不要自行調(diào)整夾板松緊度，如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。功能鍛煉指導(dǎo)：（1）早期（骨折后1-2周）：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢未固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，如右手指、左足趾的屈伸活動(dòng)，以及上臂、大腿肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹，預(yù)防肌肉萎縮。每次活動(dòng)10-15分鐘，每日3-4次。（2）中期（骨折后3-6周）：根據(jù)骨折愈合情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸增加活動(dòng)范圍和強(qiáng)度，可進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，如右腕關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)的輕度屈伸活動(dòng)，但要避免過度活動(dòng)導(dǎo)致骨折移位。（3）晚期（骨折愈合后）：指導(dǎo)患者進(jìn)行全面的功能鍛煉，逐步恢復(fù)患肢的正常功能，如進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練、日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練等。飲食指導(dǎo)：向患者講解合理飲食對(duì)骨折愈合的重要性，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，預(yù)防便秘。并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)：向患者講解骨筋膜室綜合征、感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，如出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、麻木、皮膚蒼白或發(fā)紺、高熱等情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理骨筋膜室綜合征：密切觀察患肢有無劇烈疼痛、進(jìn)行性加重；患肢麻木、感覺異常；皮膚蒼白、發(fā)紺；手指或足趾活動(dòng)受限等癥狀。如出現(xiàn)上述情況，立即通知醫(yī)生，及時(shí)松解夾板，必要時(shí)行手術(shù)治療。感染：保持傷口敷料（若有）清潔干燥，觀察有無滲血、滲液。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察患者體溫變化，如出現(xiàn)高熱、傷口紅腫熱痛等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。關(guān)節(jié)僵硬：指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬。如患者因疼痛不愿活動(dòng)，耐心做好解釋工作，鼓勵(lì)其堅(jiān)持鍛煉。便秘：指導(dǎo)患者合理飲食，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果等。協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液10ml口服，每日1-2次。（七）營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃。制定飲食方案：與患者及家屬共同制定個(gè)性化的飲食方案，保證每日攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、鈣、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。促進(jìn)食欲：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)家屬為患者準(zhǔn)備喜愛的食物，少食多餐，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助消化藥物，如多潘立酮片10mg口服，每日3次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲。（八）睡眠護(hù)理創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜（18-22℃）、濕度適宜（50%-60%），減少夜間不必要的操作和干擾。改善睡眠習(xí)慣：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，白天適當(dāng)活動(dòng)，避免午睡時(shí)間過長(zhǎng)；睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可飲用溫牛奶，有助于睡眠。緩解疼痛和焦慮：睡前協(xié)助患者采取舒適體位，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物或鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮片5mg口服，幫助患者入睡。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)急性四肢骨折（右尺橈骨中段骨折、左脛腓骨下段骨折）行夾板固定的患者張某進(jìn)行了全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者目前存在急性疼痛、肢體腫脹、焦慮、知識(shí)缺乏、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂等護(hù)理問題，并有發(fā)生皮膚完整性受損、骨筋膜室綜合征、感染、關(guān)節(jié)僵硬、便秘等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)上述問題，已制定并實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理措施，包括疼痛護(hù)理、腫脹護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支