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支架手術(shù)協(xié)議書正文內(nèi)容:甲方(患者):姓名_________,性別_________,年齡_________,身份證號(hào)碼_________,住址_________。乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):名稱_________,地址_________,法定代表人_________。鑒于甲方因_________疾病需要接受支架手術(shù),乙方作為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),愿意為甲方提供支架手術(shù)服務(wù)。甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、手術(shù)內(nèi)容1.1甲方同意在乙方接受_________支架手術(shù),手術(shù)名稱為_________。1.2手術(shù)時(shí)間:乙方根據(jù)甲方具體情況安排手術(shù)時(shí)間,手術(shù)時(shí)間為_________。1.3手術(shù)地點(diǎn):乙方_________科室,由_________醫(yī)生主刀。二、手術(shù)費(fèi)用2.1手術(shù)費(fèi)用總額為人民幣_(tái)________元(大寫:_________元整),包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、住院費(fèi)等。2.2甲方應(yīng)于手術(shù)前向乙方支付預(yù)付款_________元(大寫:_________元整),剩余費(fèi)用于術(shù)后_________日內(nèi)結(jié)清。2.3如手術(shù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或需要額外治療,產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方另行支付。三、雙方權(quán)利義務(wù)3.1乙方權(quán)利義務(wù):(1)乙方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供支架手術(shù)服務(wù)。(2)乙方應(yīng)保證手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的資質(zhì),并確保手術(shù)安全。(3)乙方應(yīng)提前告知甲方手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施。(4)乙方應(yīng)保護(hù)甲方隱私,未經(jīng)甲方同意,不得泄露甲方個(gè)人信息。3.2甲方權(quán)利義務(wù):(1)甲方有權(quán)了解手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。(2)甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方自己的健康狀況,配合乙方進(jìn)行術(shù)前檢查。(3)甲方應(yīng)遵守乙方的規(guī)章制度,配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后治療。(4)甲方應(yīng)按時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用,如需預(yù)支費(fèi)用,應(yīng)提前與乙方協(xié)商。四、違約責(zé)任4.1如乙方未按約定提供手術(shù)服務(wù),應(yīng)退還甲方已支付的預(yù)付款,并賠償甲方因此遭受的損失。4.2如甲方未按時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用,乙方有權(quán)暫停手術(shù)或拒絕提供服務(wù),甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。4.3如因甲方提供虛假信息或隱瞞病情導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)意外,甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決5.1甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效6.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。6.2本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。甲方(簽字):_________乙方(蓋章):________
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