2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，關(guān)于首診負(fù)責(zé)制的表述，正確的是（）A.首診醫(yī)師僅對本科疾病負(fù)責(zé)，跨科疾病可直接建議患者轉(zhuǎn)診B.患者診斷不明確時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)請?？茣\并全程跟蹤至患者收入院或病情穩(wěn)定C.急危重癥患者因無家屬簽字，首診醫(yī)師可拒絕搶救D.首診負(fù)責(zé)制僅適用于門急診，住院患者由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房的頻次要求是（）A.每周至少1次B.每周至少2次C.每日至少1次D.每3日至少1次3.普通會診的會診意見應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成？（）A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.關(guān)于分級護(hù)理制度，以下說法錯(cuò)誤的是（）A.特級護(hù)理需24小時(shí)專人監(jiān)護(hù)B.一級護(hù)理患者每小時(shí)巡視1次C.二級護(hù)理患者每2小時(shí)巡視1次D.三級護(hù)理患者每4小時(shí)巡視1次5.急危重患者搶救時(shí)，現(xiàn)場最高年資醫(yī)師未到場前，應(yīng)首先由（）主持搶救？A.值班護(hù)士B.在場的最高年資醫(yī)師C.患者家屬D.醫(yī)務(wù)科6.術(shù)前討論的參加人員不包括（）A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.患者家屬（非近親屬）D.護(hù)士長（必要時(shí)）7.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周8.手術(shù)安全核查的“三查”時(shí)間點(diǎn)不包括（）A.患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)B.麻醉實(shí)施前C.手術(shù)開始前D.患者離開手術(shù)室前9.危急值報(bào)告流程中，接收人員需（）確認(rèn)？A.口頭B.電話錄音C.書面或電子系統(tǒng)D.無需確認(rèn)10.病歷書寫中，上級醫(yī)師修改病歷時(shí)，錯(cuò)誤的做法是（）A.用紅色墨水筆修改B.在修改處簽名并注明修改日期C.覆蓋原記錄內(nèi)容D.修改字?jǐn)?shù)不超過原文的1/311.門（急）診病歷記錄應(yīng)在患者就診時(shí)（）完成？A.即時(shí)B.2小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)12.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)13.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.30分鐘B.1小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)14.電子病歷歸檔后，原則上不得修改；特殊情況下需修改時(shí)，應(yīng)經(jīng)（）批準(zhǔn)？A.經(jīng)管醫(yī)師B.科主任C.醫(yī)務(wù)部門D.患者本人15.關(guān)于臨床用血審核制度，以下說法錯(cuò)誤的是（）A.輸血治療前需經(jīng)主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核簽字B.自體輸血需患者或家屬簽署知情同意書C.同一患者24小時(shí)內(nèi)累計(jì)用血超過1600ml時(shí)，需報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批D.輸血記錄應(yīng)在輸血結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)完成16.抗菌藥物分級管理中，“特殊使用級”抗菌藥物的使用需（）A.住院醫(yī)師直接開具B.主治醫(yī)師以上醫(yī)師開具C.副主任醫(yī)師以上醫(yī)師開具，并經(jīng)抗菌藥物管理小組審核D.主任醫(yī)師開具即可17.值班醫(yī)師因搶救患者無法完成交接班時(shí)，應(yīng)（）A.直接離開，由接班醫(yī)師處理后續(xù)B.暫停搶救，完成交接班后繼續(xù)C.向接班醫(yī)師口頭交接病情，搶救結(jié)束后補(bǔ)寫書面記錄D.延長交班時(shí)間，待搶救完成后詳細(xì)交接18.疑難病例討論的病例不包括（）A.入院3天未明確診斷的患者B.治療效果不佳的患者C.非計(jì)劃再次住院的患者D.普通感冒患者19.手術(shù)分級管理中，風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)屬于（）A.一級手術(shù)B.二級手術(shù)C.三級手術(shù)D.四級手術(shù)20.信息安全管理制度中，醫(yī)務(wù)人員調(diào)閱患者電子病歷的權(quán)限應(yīng)（）A.由科室自行設(shè)定B.與診療需要相關(guān)，最小化授權(quán)C.所有醫(yī)師均可調(diào)閱本科室全部病歷D.護(hù)士無調(diào)閱權(quán)限二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分）1.首診負(fù)責(zé)制的核心要求包括（）A.首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等全程負(fù)責(zé)B.不得因患者費(fèi)用問題延誤搶救C.跨科患者需請會診，會診醫(yī)師未到前，首診醫(yī)師不得擅自離開D.急危重癥患者需先搶救，后補(bǔ)辦手續(xù)2.三級查房的內(nèi)容包括（）A.住院醫(yī)師：詢問病史、查體、記錄病情變化B.主治醫(yī)師：審查醫(yī)療措施、調(diào)整治療方案C.主任醫(yī)師：確定診斷和治療方案、評估療效D.僅需檢查患者癥狀，無需關(guān)注心理狀態(tài)3.會診制度中，以下屬于急會診的情形是（）A.患者突然意識喪失B.血壓持續(xù)低于90/60mmHgC.術(shù)后24小時(shí)切口少量滲血D.血氧飽和度持續(xù)低于90%4.分級護(hù)理的依據(jù)包括（）A.患者病情嚴(yán)重程度B.患者自理能力C.患者經(jīng)濟(jì)狀況D.醫(yī)療護(hù)理操作的難易程度5.手術(shù)安全核查的“七對”內(nèi)容包括（）A.患者姓名、性別、年齡B.手術(shù)方式、手術(shù)部位C.麻醉方式、麻醉用藥D.手術(shù)用物、患者身份標(biāo)識6.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫（電子病歷需符合規(guī)范）C.上級醫(yī)師修改時(shí)需保留原記錄D.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷無需上級醫(yī)師審核7.危急值報(bào)告的“雙確認(rèn)”原則指（）A.檢查科室確認(rèn)檢測結(jié)果準(zhǔn)確性B.臨床科室確認(rèn)接收信息并記錄C.患者或家屬確認(rèn)知情D.醫(yī)務(wù)科確認(rèn)處理措施8.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.診療過程回顧B.死亡原因分析C.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任認(rèn)定（如有）9.臨床用血審核的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括（）A.輸血適應(yīng)癥評估B.輸血前感染篩查C.輸血過程監(jiān)測D.輸血后療效評價(jià)10.電子病歷管理的要求包括（）A.嚴(yán)格用戶權(quán)限管理B.保證數(shù)據(jù)安全存儲C.歸檔后不得修改（特殊情況需審批）D.患者可隨時(shí)要求復(fù)制全部電子病歷三、簡答題（每題5分，共6題，30分）1.簡述三級查房制度中住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師的具體職責(zé)。2.列舉5項(xiàng)手術(shù)安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容（“三查七對”中的“七對”）。3.簡述急危重癥患者搶救時(shí)的交接班要求。4.病歷書寫中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的具體體現(xiàn)有哪些？5.危急值報(bào)告的完整流程包括哪些步驟？6.簡述死亡病例討論的組織流程及核心內(nèi)容。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（解析：首診醫(yī)師需全程負(fù)責(zé)，不得推諉；急危重癥患者需先搶救，無家屬簽字時(shí)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》處理；首診負(fù)責(zé)制適用于所有診療環(huán)節(jié)）2.A（解析：主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師每周至少1次，主治醫(yī)師每周至少2次，住院醫(yī)師每日至少1次）3.D（解析：普通會診24小時(shí)內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到達(dá)）4.D（解析：三級護(hù)理患者每3小時(shí)巡視1次）5.B（解析：現(xiàn)場最高年資醫(yī)師主持，無醫(yī)師時(shí)由值班護(hù)士協(xié)調(diào)，但不得延誤搶救）6.C（解析：術(shù)前討論需手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士（必要時(shí)）參加，患者家屬非必須，但需簽署知情同意）7.D（解析：死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，特殊情況不超過2周）8.A（解析：三查時(shí)間點(diǎn)為麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前）9.C（解析：接收人員需書面或電子系統(tǒng)確認(rèn)，避免口頭誤傳）10.C（解析：上級醫(yī)師修改時(shí)需保留原記錄，不得覆蓋）11.A（解析：門急診病歷需即時(shí)完成，避免遺漏）12.C（解析：入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成）13.C（解析：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間）14.C（解析：電子病歷修改需醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，確保記錄的原始性）15.D（解析：輸血記錄應(yīng)在輸血結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成）16.C（解析：特殊使用級抗菌藥物需副主任醫(yī)師以上開具，并經(jīng)抗菌藥物管理小組審核）17.D（解析：值班醫(yī)師需待搶救完成后詳細(xì)交接，不得擅自離崗）18.D（解析：疑難病例需符合診斷困難、治療效果不佳等標(biāo)準(zhǔn)，普通感冒不屬于）19.D（解析：四級手術(shù)為風(fēng)險(xiǎn)最高、難度最大的手術(shù)）20.B（解析：信息權(quán)限需最小化授權(quán)，僅與診療需要相關(guān)）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（解析：首診負(fù)責(zé)制涵蓋全程管理、費(fèi)用不延誤、會診前不離開、急危重癥先搶救）2.ABC（解析：三級查房需關(guān)注患者生理和心理狀態(tài)）3.ABD（解析：術(shù)后少量滲血屬于常規(guī)情況，不屬于急會診）4.ABD（解析：分級護(hù)理依據(jù)為病情、自理能力、醫(yī)療護(hù)理難度，與經(jīng)濟(jì)狀況無關(guān)）5.AB（解析：“七對”指患者姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、患者身份標(biāo)識）6.ABC（解析：實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷需上級醫(yī)師審核并簽名）7.AB（解析：雙確認(rèn)指檢查科室確認(rèn)結(jié)果，臨床科室確認(rèn)接收）8.ABCD（解析：死亡討論需包括診療回顧、原因分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及責(zé)任認(rèn)定）9.ABCD（解析：用血審核覆蓋適應(yīng)癥、篩查、監(jiān)測、評價(jià)全流程）10.ABCD（解析：電子病歷需權(quán)限管理、安全存儲、嚴(yán)格修改、患者可復(fù)制）三、簡答題1.三級查房職責(zé)：-住院醫(yī)師：每日至少1次查房，完成病史采集、體格檢查、記錄病情變化、開具醫(yī)囑，及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)；-主治醫(yī)師：每周至少2次查房，審查住院醫(yī)師記錄，確認(rèn)診斷及治療方案，調(diào)整用藥，評估療效，解決疑難問題；-主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師：每周至少1次查房，確定最終診斷和治療方案，指導(dǎo)危重/疑難病例搶救，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，關(guān)注患者預(yù)后及隨訪計(jì)劃。2.手術(shù)安全核查“七對”內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡；手術(shù)方式；手術(shù)部位與標(biāo)識；麻醉方式；手術(shù)用物（器械、敷料等）；患者身份識別（如ID號、血型）；患者過敏史及特殊檢查結(jié)果（如凝血功能、感染指標(biāo)）。3.急危重癥患者搶救交接班要求：-搶救過程中，值班醫(yī)師不得擅自離崗，需向接班醫(yī)師詳細(xì)口頭交接病情（生命體征、搶救措施、用藥情況、下一步計(jì)劃）；-搶救結(jié)束后，12小時(shí)內(nèi)完成書面交接班記錄，包括搶救時(shí)間、參與人員、具體措施、患者當(dāng)前狀態(tài)；-接班醫(yī)師需確認(rèn)患者生命體征穩(wěn)定或了解后續(xù)搶救方案后，方可完成交接；-若搶救未完成，交班醫(yī)師需繼續(xù)參與搶救，直至患者病情穩(wěn)定或由更高年資醫(yī)師接替。4.病歷書寫“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的體現(xiàn)：-客觀：記錄患者主訴、癥狀、體征、檢查結(jié)果時(shí)，使用規(guī)范術(shù)語，避免主觀判斷（如“患者訴胸痛”而非“患者可能心絞痛”）；-真實(shí)：所有記錄需基于實(shí)際診療行為，禁止偽造或篡改（如搶救時(shí)間、用藥劑量需與護(hù)理記錄一致）；-準(zhǔn)確：時(shí)間精確到分鐘（如“14:30患者出現(xiàn)意識喪失”），數(shù)值記錄具體（如“血壓90/60mmHg”而非“血壓偏低”），術(shù)語規(guī)范（如“右肺下葉實(shí)變”而非“肺部有問題”）。5.危急值報(bào)告完整流程：-檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即復(fù)核結(jié)果（確認(rèn)檢測儀器、標(biāo)本無異常）→電話通知臨床科室，同時(shí)通過電子系統(tǒng)發(fā)送報(bào)告；-臨床科室接收人員（醫(yī)師或護(hù)士）需復(fù)述危急值內(nèi)容并記錄（時(shí)間、報(bào)告人、數(shù)值）；-接收醫(yī)師10分鐘內(nèi)查看患者，評估病情并采取干預(yù)措施（如調(diào)整用藥、緊急手術(shù)）；-記錄處理措施及患者反應(yīng)于病程記錄中（包括時(shí)間、具體措施、效果評價(jià)）；-60分鐘內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)師向檢查科室反饋處理結(jié)果（電子系統(tǒng)或書面）。6.死亡病例討論組織流程及核心內(nèi)容：-組織流程：管床醫(yī)師提前準(zhǔn)備病歷資料（診療經(jīng)過、檢查結(jié)果、死亡時(shí)間）→科主