2025醫(yī)護(hù)醫(yī)保知識(shí)考試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年最新版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，以下哪類藥品可納入醫(yī)保支付范圍？A.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片B.含國家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的中成藥C.符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理原則的化學(xué)藥D.用于減肥、美容、戒煙的藥品答案：C解析：《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄管理暫行辦法》規(guī)定，滋補(bǔ)類、含瀕危野生動(dòng)植物藥材、非治療性（如減肥、美容）藥品不納入醫(yī)保支付范圍；臨床必需、安全有效的化學(xué)藥可納入。2.某參保患者因急性闌尾炎在三級(jí)醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用1.2萬元，其中自費(fèi)項(xiàng)目2000元，起付線1500元，報(bào)銷比例70%。該患者需自付費(fèi)用為：A.2000元B.3500元C.4550元D.5150元答案：C解析：可報(bào)銷費(fèi)用=總費(fèi)用-自費(fèi)項(xiàng)目-起付線=12000-2000-1500=8500元；報(bào)銷金額=8500×70%=5950元；自付費(fèi)用=總費(fèi)用-報(bào)銷金額=12000-5950=4550元。3.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的使用，以下說法正確的是：A.僅可在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用B.需與實(shí)體醫(yī)?？ń壎ê蟛拍苁褂肅.全國范圍內(nèi)通用，支持掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥等場(chǎng)景D.未成年人無法申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證答案：C解析：醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保局統(tǒng)一簽發(fā)，全國通用，支持全流程就醫(yī)購藥；無需綁定實(shí)體卡，未成年人可由監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)。4.某醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)被醫(yī)保部門查處，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪項(xiàng)不屬于可能的處罰措施？A.責(zé)令退回醫(yī)?；饟p失B.處騙取金額2倍以上5倍以下罰款C.暫停相關(guān)責(zé)任人員6個(gè)月至1年醫(yī)保結(jié)算資格D.吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》答案：D解析：《條例》規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處罰包括退回基金、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算（1-3年）、解除醫(yī)保協(xié)議；吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》由衛(wèi)生健康部門依法處理，非醫(yī)保部門權(quán)限。5.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2025年修訂版）》，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：修訂版規(guī)范明確，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。6.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，以下哪項(xiàng)費(fèi)用需按就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）執(zhí)行？A.起付標(biāo)準(zhǔn)B.報(bào)銷比例C.最高支付限額D.藥品目錄答案：D解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，即藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍按就醫(yī)地規(guī)定，起付線、比例、封頂線按參保地規(guī)定。7.某患者診斷為“2型糖尿病”，需申請(qǐng)門診特殊病種待遇。根據(jù)2025年醫(yī)保政策，以下哪項(xiàng)材料并非必需？A.近3個(gè)月內(nèi)的空腹血糖或糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告B.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明C.患者本人簽署的《門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》D.參保地醫(yī)保部門要求的其他影像學(xué)檢查報(bào)告（如未做可豁免）答案：D解析：門診特殊病種認(rèn)定需提供確診的客觀檢查報(bào)告（如血糖指標(biāo)）、診斷證明及申請(qǐng)表；未做的非必需檢查可豁免，無需強(qiáng)制提供。8.關(guān)于DRG（按病種分組付費(fèi)）支付方式，以下說法錯(cuò)誤的是：A.分組核心依據(jù)是病例的主要診斷、手術(shù)/操作、年齡、并發(fā)癥等B.醫(yī)院超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)C.鼓勵(lì)醫(yī)院合理控制成本，減少不必要診療D.同一DRG組內(nèi)病例的醫(yī)療資源消耗具有同質(zhì)性答案：B解析：DRG付費(fèi)采取“結(jié)余留用、超支自負(fù)”原則，醫(yī)院需自行承擔(dān)超支部分，以激勵(lì)成本控制。9.某護(hù)士為患者注射青霉素前未做皮試，導(dǎo)致患者過敏休克。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》，該行為違反了哪項(xiàng)制度？A.手術(shù)安全核查制度B.分級(jí)護(hù)理制度C.危急值報(bào)告制度D.查對(duì)制度答案：D解析：查對(duì)制度要求在用藥、輸血等操作前核對(duì)患者信息、藥品信息（如皮試結(jié)果），未做皮試屬于未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)。10.參保人員中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)3個(gè)月后補(bǔ)繳，以下待遇享受規(guī)則正確的是：A.補(bǔ)繳后立即恢復(fù)醫(yī)保待遇B.補(bǔ)繳后設(shè)3個(gè)月等待期C.補(bǔ)繳后僅恢復(fù)統(tǒng)籌基金支付待遇D.補(bǔ)繳后不影響待遇享受答案：B解析：2025年職工醫(yī)保政策規(guī)定，中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，設(shè)3個(gè)月等待期；超過3個(gè)月補(bǔ)繳的，等待期延長(zhǎng)至6個(gè)月（各地可微調(diào)）。11.關(guān)于醫(yī)?；鸬臉?gòu)成，以下哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金？A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金B(yǎng).職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶C.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金D.醫(yī)療救助基金答案：D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶及居民醫(yī)保基金；醫(yī)療救助基金屬于醫(yī)療保障托底制度，獨(dú)立于基本醫(yī)保。12.某醫(yī)生開具處方時(shí)，將“注射用頭孢曲松鈉”寫成“頭孢曲松鈉注射液”，根據(jù)《處方管理辦法》，該行為屬于：A.不規(guī)范處方B.用藥不適宜處方C.超常處方D.合理處方答案：A解析：藥品名稱應(yīng)使用通用名，且劑型表述需準(zhǔn)確（“注射用”為粉針劑，“注射液”為溶液劑），此為書寫不規(guī)范，屬不規(guī)范處方。13.參保患者因交通事故受傷住院，以下哪種情況醫(yī)?？芍Ц?？A.事故責(zé)任方明確但無賠償能力B.事故責(zé)任方逃逸，經(jīng)公安部門證明C.患者故意自殘導(dǎo)致受傷D.事故發(fā)生在參保地以外的省份答案：B解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保支付；但第三人不支付或無法確定第三人（如逃逸）時(shí)，醫(yī)?？上刃兄Ц叮笙虻谌俗穬?。故意自殘、責(zé)任方有能力賠償?shù)?，醫(yī)保不支付。14.某醫(yī)院將“普通病房床位費(fèi)”按“監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)”收費(fèi)，屬于以下哪類醫(yī)保違規(guī)行為？A.分解收費(fèi)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.重復(fù)收費(fèi)D.串換項(xiàng)目收費(fèi)答案：D解析：串換項(xiàng)目指將低價(jià)項(xiàng)目按高價(jià)項(xiàng)目收費(fèi)；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)指超過政府定價(jià)收費(fèi)；分解收費(fèi)指將項(xiàng)目拆分為多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)。15.根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，患者死亡后，尸檢應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行（具備尸體凍存條件的可延長(zhǎng)）？A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)答案：C解析：條例規(guī)定，患者死亡，醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可延長(zhǎng)至7日。16.某退休職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例為本人上年度養(yǎng)老金的2%，其月養(yǎng)老金為6000元，當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例為1%（以社平工資為基數(shù)，社平工資8000元/月）。該職工月個(gè)人賬戶劃入金額為：A.120元B.80元C.200元D.160元答案：C解析：退休人員個(gè)人賬戶劃入=本人養(yǎng)老金×2%+單位繳費(fèi)劃入（社平工資×1%）=6000×2%+8000×1%=120+80=200元（注：2025年部分地區(qū)調(diào)整單位繳費(fèi)不再劃入退休人員個(gè)人賬戶，本題假設(shè)仍按原政策）。17.關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”醫(yī)保支付，以下說法錯(cuò)誤的是：A.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需與實(shí)體醫(yī)院共享藥品目錄B.復(fù)診患者可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方并醫(yī)保支付C.首診患者可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接醫(yī)保結(jié)算D.互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目需符合“線上線下一致”原則答案：C解析：國家醫(yī)保局規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付僅限于復(fù)診患者；首診患者需到實(shí)體醫(yī)院就診，不可通過互聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。18.某醫(yī)院為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院后重新入院，此行為屬于：A.分解住院B.掛床住院C.虛假住院D.過度診療答案：A解析：分解住院指無正當(dāng)理由將一次連續(xù)住院分解為多次，以規(guī)避醫(yī)保限額；掛床指患者未實(shí)際住院但計(jì)收費(fèi)用；虛假住院指無真實(shí)診療行為。19.根據(jù)《藥品管理法》，以下哪類藥品不得在醫(yī)保目錄中標(biāo)注“限二線用藥”？A.抗癌靶向藥B.抗生素C.中藥注射劑D.疫苗答案：D解析：疫苗屬于國家免疫規(guī)劃范疇，由財(cái)政全額保障，不納入醫(yī)保目錄支付范圍，因此不存在“限二線”標(biāo)注。20.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，以下哪項(xiàng)手續(xù)無需辦理？A.原參保地開具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證》B.新參保地辦理《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》C.轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶余額D.轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金累計(jì)繳費(fèi)年限答案：D解析：醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶余額可轉(zhuǎn)移，統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移；繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，無需轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于醫(yī)?；稹皟啥C(jī)構(gòu)”的是：A.定點(diǎn)零售藥店B.定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院C.定點(diǎn)健康管理中心D.定點(diǎn)基層衛(wèi)生服務(wù)中心答案：ABD解析：“兩定機(jī)構(gòu)”指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店；健康管理中心若未取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.病歷書寫中，以下哪些情況需上級(jí)醫(yī)師審核簽名？A.首次病程記錄B.出院記錄C.手術(shù)記錄D.日常病程記錄答案：ABC解析：首次病程記錄需主治及以上醫(yī)師審核；出院記錄、手術(shù)記錄需上級(jí)醫(yī)師審核；日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師可抽查但非必須每篇審核。3.參保人員發(fā)生以下哪些情況，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮緼.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院（已備案）B.因醫(yī)療事故導(dǎo)致的額外醫(yī)療費(fèi)用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的疫苗接種費(fèi)用答案：BCD解析：非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)急診住院備案后可支付；醫(yī)療事故、養(yǎng)生保健、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（如國家免疫規(guī)劃疫苗）不予支付。4.關(guān)于DIP（病種分值付費(fèi)），以下說法正確的是：A.以病種為核心，按病例實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值B.醫(yī)保基金總額預(yù)算與分值掛鉤C.鼓勵(lì)醫(yī)院收治疑難重癥病例D.分值由醫(yī)保部門根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算確定答案：BCD解析：DIP按病種、病組等維度分組，分值根據(jù)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算；總額預(yù)算=當(dāng)年醫(yī)?；鹂傤~×各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值占比；疑難重癥病例分值更高，鼓勵(lì)收治。5.以下哪些行為違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》？A.實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立書寫入院記錄后，帶教老師補(bǔ)簽B.患者要求復(fù)制病歷，醫(yī)院收取病歷復(fù)印工本費(fèi)C.醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛，修改已歸檔病歷的客觀部分D.護(hù)士將患者病歷交給其配偶查閱（患者無行為能力）答案：AC解析：實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷需帶教老師及時(shí)審核簽名，不可事后補(bǔ)簽；已歸檔病歷不得修改，確需修改需按規(guī)定程序；患者配偶作為法定代理人可查閱病歷；復(fù)印工本費(fèi)可收取。6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括：A.普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷B.住院報(bào)銷C.大病保險(xiǎn)D.個(gè)人賬戶購藥答案：ABC解析：2025年多數(shù)地區(qū)居民醫(yī)保已取消個(gè)人賬戶（部分地區(qū)過渡期中保留），主要通過門診統(tǒng)籌和住院報(bào)銷保障，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充。7.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可對(duì)以下哪些行為進(jìn)行預(yù)警？A.同一患者同一日在多家醫(yī)院重復(fù)開具同類藥品B.病歷中診斷與開具的檢查項(xiàng)目無相關(guān)性C.手術(shù)記錄中記錄的手術(shù)時(shí)間與麻醉記錄不一致D.參保人員使用他人醫(yī)保電子憑證就醫(yī)答案：ABCD解析：智能審核通過大數(shù)據(jù)比對(duì)，可識(shí)別重復(fù)開藥、診斷與檢查不符、病歷信息矛盾、冒名就醫(yī)等違規(guī)行為。8.關(guān)于醫(yī)療糾紛處理，以下途徑正確的是：A.醫(yī)患雙方協(xié)商解決B.向醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解C.直接向人民法院提起訴訟D.組織人員到醫(yī)院門口聚集抗議答案：ABC解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定，糾紛處理途徑為協(xié)商、調(diào)解、訴訟；聚集抗議屬違法行為。9.以下哪些藥品可納入醫(yī)保目錄“雙通道”管理？A.臨床價(jià)值高、患者急需的抗癌藥B.需要長(zhǎng)期使用的高值靶向藥C.普通感冒中成藥D.急救用的注射用腎上腺素答案：AB解析：“雙通道”管理針對(duì)臨床必需、患者需求大、醫(yī)院配備難的高值藥品（如抗癌藥、靶向藥），普通藥品和急救藥品不納入。10.護(hù)士在執(zhí)行輸血操作時(shí)，需核對(duì)的內(nèi)容包括：A.患者姓名、性別、年齡B.血袋編號(hào)、血型、有效期C.交叉配血試驗(yàn)結(jié)果D.輸血同意書簽署情況答案：ABCD解析：輸血需嚴(yán)格核對(duì)患者信息、血液信息、配血結(jié)果，同時(shí)確認(rèn)患者或家屬已簽署同意書。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.參保人員因見義勇為受傷，醫(yī)療費(fèi)用可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（）答案：√解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，因見義勇為等情形無法確定第三人的，醫(yī)?？上刃兄Ц丁?.醫(yī)院為提高收入，將“二級(jí)護(hù)理”按“一級(jí)護(hù)理”收費(fèi)，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。（）答案：×解析：此為串換項(xiàng)目收費(fèi)（低等級(jí)服務(wù)按高等級(jí)收費(fèi)），超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)指超過政府定價(jià)收費(fèi)。3.醫(yī)保電子憑證的二維碼每分鐘自動(dòng)更新，可防止盜用。（）答案：√解析：醫(yī)保電子憑證采用動(dòng)態(tài)二維碼技術(shù)，保障使用安全。4.門診慢特病患者可在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)享受待遇。（）答案：×解析：多數(shù)地區(qū)規(guī)定慢特病患者需選定1-2家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，不可同時(shí)在多家享受。5.實(shí)習(xí)醫(yī)生可以單獨(dú)為患者開具處方。（）答案：×解析：實(shí)習(xí)醫(yī)生需在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下開具處方，簽名后經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名方可有效。6.DRG付費(fèi)下，醫(yī)院收治同一病種但并發(fā)癥不同的患者，分組可能不同。（）答案：√解析：DRG分組核心變量包括并發(fā)癥/合并癥（CC/MCC），會(huì)影響分組結(jié)果。7.參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。（）答案：√解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。8.中藥飲片的醫(yī)保支付范圍由國家統(tǒng)一規(guī)定，各地不得調(diào)整。（）答案：×解析：國家規(guī)定中藥飲片的“負(fù)面清單”（不予支付的品種），各地可在正面清單中增加部分符合條件的本地中藥飲片。9.患者有權(quán)查閱、復(fù)制自己的門診病歷、住院志、體溫單等全部病歷資料。（）答案：√解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明確患者有權(quán)復(fù)制全部客觀病歷資料。10.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T體檢費(fèi)用。（）答案：×解析：體檢屬于非治療性項(xiàng)目，不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)（部分地區(qū)普惠性體檢由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)承擔(dān)）。四、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：患者張某，65歲，職工醫(yī)保參保人（繳費(fèi)地A市），2025年3月因“不穩(wěn)定型心絞痛”在B市三級(jí)醫(yī)院（A市醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院）住院治療，總費(fèi)用3.8萬元，其中自費(fèi)藥品5000元，乙類項(xiàng)目8000元（個(gè)人先行自付10%）。A市職工醫(yī)保政策：起付線三級(jí)醫(yī)院1800元，報(bào)銷比例85%，年度封頂線50萬元。問題：1.張某是否需要辦理異地就醫(yī)備案？如需要，可通過哪些渠道辦理？（3分）2.計(jì)算張某本次住院需自付的費(fèi)用。（7分）答案：1.需要辦理異地就醫(yī)備案（住院屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍）?？赏ㄟ^渠道：A市醫(yī)保局官網(wǎng)/APP、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、B市醫(yī)院醫(yī)保窗口（一站式備案）。2.計(jì)算步驟：-乙類項(xiàng)目個(gè)人先行自付：8000×10%=800元-可報(bào)銷基數(shù)=總費(fèi)用-自費(fèi)藥品-乙類先行自付-起付線=38000-5000-800-1800=30400元-報(bào)銷金額=30400×85%=25840元-自付費(fèi)用=總費(fèi)用-報(bào)銷金額=38000-25840=12160元（或：自費(fèi)藥品5000+乙類先行自付800+起付線1800+可報(bào)銷基數(shù)中個(gè)人自付部分30400×15%=5000+800+1800+4560=12160元）案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025年1-6月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示：-門診人次同比增加40%，但高血壓、糖尿病等慢性病患者占比從65%降至40%；-中藥顆粒劑使用量增長(zhǎng)60%，且均為“清熱解毒”類非慢性病用藥；-部分處方存在“診斷為上呼吸道感染，開具5種中成藥”現(xiàn)象。問題：1.該中心可能存在哪些醫(yī)保違規(guī)行為？（5分）2.醫(yī)保部門可采取哪些措施進(jìn)行調(diào)查處理？（5分）答案：1.可