索引:2.2.1.外周磁共振血管造影(MRA)1.監(jiān)測設備（血壓計，監(jiān)測心律的心電圖儀，與病人溝通的對講機）2.將病人從磁場中移出的準備以及一般練習3.將緊急救護措施準備就緒a.隨時備用：β受體阻滯劑（如艾司洛爾或美托洛爾），硝酸甘油，氨茶堿b.急救藥品手推車上應放置：全套急救藥品（包括：腎上腺素，β受體阻滯劑，阿托品，支氣管擴張劑，抗心律失常藥物）。6.多巴酚丁胺：可用于在圖像采集后的圖像重建期間實時地評價室壁運動腺苷(Adenosine)140μg/公斤體重/分）（1.負荷試驗應取得患者知情同意荷藥物產生拮抗作用的藥物多巴酚丁胺：β受體阻滯劑和硝酸鹽類藥物腺苷：咖啡因（咖啡，茶，含咖啡因的飲料或食品，例如巧克力，含有咖啡因的藥物），茶堿，潘生丁3.通常不強制患者禁食，但由于當患者仰臥于磁體的有限空間內時，可能會出現(xiàn)負荷藥物的不良反應包括惡心和嘔吐，所以有時建議患者禁食后掃描。潛在的不良反應腺苷可能引起面部潮紅，胸痛，心悸，呼吸困難。更嚴重的副作用包括1.2.1.2.左心室結構和功能模塊1.定位像-橫斷面，冠狀面，矢狀面2.2.使用穩(wěn)態(tài)自由進動（SSFP）或快速自旋回波序列采集胸部橫斷面圖像（層3.在短軸位圖像定位-采集電影數(shù)據(jù)比使用單次激發(fā)掃描更適合對長軸位圖像a.垂直長軸位圖像為與橫斷面定位像垂直的、通過心尖和二尖瓣中點的圖b.水平長軸位圖像為與垂直長軸位圖像垂直的、通過心尖和二尖瓣中點的4.穩(wěn)態(tài)自由進動短軸位電影圖像,應從二尖瓣水平向心尖方向掃描。短軸位圖像的最基底部層面應該位于之前所獲得的長軸位電影圖像上、緊貼舒張末期房c.當有平行成像時,使用平行成像術。5.穩(wěn)態(tài)自由進動長軸位電影圖像a.四腔心的長軸位圖像為通過心尖與二、三尖瓣中點的長軸位圖像。這個可以用短軸位電影的基底部圖像上、右室游離壁的肋隔角邊緣做交叉檢查。b.從已經獲得的定位圖像來定位垂直長軸位圖像。c.左室流出道（LVOT）長軸圖像，通過心尖和二尖瓣中點，并與短軸位電影的基底部層面所顯示的左室流出道至主動脈瓣中點的連線相平行。d.可選-可獲得一組超過三張的旋轉長軸位視角的圖像。a.a.使用計算機輔助分析軟件包評價所有短軸位圖像在舒張末期和收縮末期的心腔和心外膜邊緣的面積。心臟收縮時的房室環(huán)縮小由更先進的軟件自b.是否將乳頭肌算入左室面積應該與所采用的正常值范圍相一致。c.c.要注意最基底的一或兩層圖像。對于能夠正常收縮的心室來說，由基底部向心尖方向的收縮運動，收縮末期將只包含左心房。但在嚴重的左室功能衰竭時并不如此?；蛘哒f，在舒張末期，這一層面將包含左室面積以及容1.1.獲得右心室（RV）短軸位圖像的方法與左心室結構和功能模塊中的類似。如果采用短軸位圖像進行各種測量的話，那么應將短軸位圖像的基底部層面緊貼右室的心肌側放置，并且特別小心地在收縮末期忽略至少一個層面以排除適2.包含右心室的橫斷面電影圖像有助于更好地識別三尖瓣層面。3.3.長軸位圖像應該包括一幅平行于三尖瓣流入道的右室長軸位圖像和一幅右室流出道圖像(通過肺動脈瓣的矢狀位圖像)。a.使用與用于左心室的計算機輔助分析相類似的方法分析。b.b.應特別注意對法樂氏四聯(lián)癥修補術后的右室小梁形成和右室流出道做縱1.給藥量和注射速度取決于掃描時間:建議根據(jù)不同的掃描時間使用預定的2.注射1摩爾的對比劑可使用不同的注射速度。一般的規(guī)律是注射速度為指定3.高弛豫對比劑（如釓貝葡胺）需要的劑量更小。5.使用橢圓中心讀數(shù)的周邊血管造影術的注射率可能會不同于下方表1所列舉影1.5.首過心肌灌注成像模塊。1.對于每個左室結構和功能模塊都要掃描定位像。2.2.采用梯度回波-平面回波（GRE-EPI）混合成像、梯度回波或穩(wěn)態(tài)自由進動3.短軸位圖像（每個心動周期至少掃描3層）。a.若對缺血進行評價，必須獲得每個心動周期的數(shù)據(jù)c.如果可行的話以2倍加速并行成像方式掃描d.平面內分辨率，小于等于3毫米g.在對比劑注入的早期、流入左心室之前開始屏氣。h.采集40-50次心跳的圖像，在此期間對比劑通過左心室心肌的對比劑導致延遲增強的心肌血池信號降低，那么等待時間應小于10分鐘。2.于舒張停滯狀態(tài)進行二維的分段反轉恢復梯度回波成像。3.采集類似于電影成像的圖像（短軸以及長軸位圖像）。7.設置無效正常心肌的反轉時間。另一種方法是對相位敏感序列使用固定的8.通常在每隔一次心跳時讀取數(shù)據(jù)，但對于心動過緩次數(shù)據(jù)，對于心動過速或心率不齊者應設置為每三次心跳讀取一次數(shù)據(jù)。a.a.對于心率不齊或是難以屏氣的患者可采用單次激發(fā)成像（穩(wěn)態(tài)自由進動讀b.b.如果信噪比(signal-to-noise)足夠,可以用平行成像的方式拍攝三維序列影b.b.評估每個節(jié)段內的強化區(qū)域（平均透壁程度）（0％，1-25％，26-50%,％，％））（3.首過心肌灌注成像模塊（只用于休息狀態(tài)）4.為了尋找阻塞的微循環(huán)，可考慮重復采用首過灌注序列或早期釓劑增強序列（即在對比劑注射后的第1-3分鐘之內掃描）5.釓劑延遲增強模塊2.可選–以10μg/kg/min速度，在5-10分鐘內注入低劑量多巴酚丁胺，來評價室壁厚度增加時的收縮功能儲備。3.可選-腺苷負荷-休息狀態(tài)灌注或高劑量多巴酚丁胺功能成像（詳見負荷序列）用以確定是否存在可誘導的灌注缺損或室壁運動異常。4.釓劑延遲增強模塊a.有助于同時觀察心臟電影和釓劑延遲增強的相同層面圖像。b.同時使用電影成像和釓劑延遲增強影像數(shù)據(jù)來解釋。舉例來說，“某部分區(qū)域功能失常但仍可運動”。a.a.從10μg/公斤體重/分鐘開始注射多巴酚丁胺,每三分鐘增加10μg/公斤體重/分鐘，直到達到目標心率[85%×(220-患者年齡)]。b.如果多巴酚丁胺增加心率的作用較差時，則逐漸填加小劑量阿托品。c.c.每次增加注射多巴酚丁胺時，重復三次短軸位及三次長軸位電影成像。d.在每一個階段做心電圖監(jiān)控以及血壓測量。e.在采集心臟電影數(shù)據(jù)時，應在線反復觀看。f.當心率增加的時候,依照需求采用自由進動電影序列以優(yōu)化時間分辨率。a.以多屏幕格式觀察電影成像，同步檢驗靜息狀態(tài)﹑中度負荷和高度負荷b.b.描述心肌17個節(jié)段的室壁運動，將其分為運動功能正常、輕度運動功能減弱、嚴重運動減弱、運動功能障礙和重度運動功能障礙。c.報告可誘導的室壁運動異常和心肌活性。2.應在雙臂各自準備一條靜脈液路，一條用于注射釓劑，一條用于注射腺苷。一次腺苷注射可以在病人進入磁力孔之前。b.在腺苷注射的最后一分鐘內注入釓劑c.經過40-50次心動周期的掃描，釓劑通過左室心肌，腺苷注射停止。d.d.在腺苷注射期間以及注射完兩分鐘后,在基線上做連續(xù)心電圖監(jiān)控和血a.至少要等待10分鐘讓釓劑從負荷灌注成像中排出。在此期間可以瀏覽負荷灌注圖像，完成電影成像（如長軸位），進行心臟瓣膜評估等等。b.注射相同劑量的釓劑，不使用腺苷，重復進行灌注成像。c.如果負荷灌注圖像正常、沒有偽影，可不進行靜息狀態(tài)灌注成像。如果需要的話，可再注射釓劑進行釓劑延遲增強掃描（總量0.1-0.2mmol/kg）5.釓劑延遲增強模塊a.至少要在靜息狀態(tài)灌注成像結束5分鐘后掃描a.a.應用17節(jié)段AHA模型進行視覺解析（若不分析心尖區(qū)，可使用16節(jié)段模b.可選-如果沒有明顯視覺上的灌注缺損,可以考慮流入曲線的定量分析c.c.有助于同期觀察相同層面的電影圖像、負荷和靜息狀態(tài)灌注圖像和釓劑2.2.1.周圍血管核磁共振成像并且充氣使其壓力低于心臟舒張壓）。2.應用時間飛越法核磁共振血管成像（MRA）或SSFP序列掃描橫軸位、低分3.釓劑注射的時間評估b.選項2–采用對比劑團注觸發(fā)技術來觸發(fā)掃描。4.步進表，釓劑增強MRA顯示了從腹主動脈中部至雙足的冠狀位圖像。a.兩次容積采集：一次于對比劑注射前采集（用于減影）,另一次于對比劑b.雙相法注射對比劑隨后注射生理鹽水，以減少靜脈內信號干擾。e.e.所獲得的腹部/盆腔和大腿的容積數(shù)據(jù)的空間分辨率較低（較大血管），而那些腿部的血管需要亞毫米的空間分辨率。前者的采集時間通常需要15-20秒，而后者的采集時間因為空間分辨率的提高而需要60-90秒。橢圓中心的K-空間采集有助于腿部血管掃描。如果可能的話，可以時間分辨采集方式取得腿部容積數(shù)據(jù)。f.建議使用并行采集（需要多通道表面線圈）。a.三維重建有助于初步了解和觀察血管樹，但一般不用于主要決策。b.b.診斷主要是通過翻閱原始圖像（通常是冠狀和/或矢狀面圖像）和在每一個站點使用優(yōu)化的垂直或斜位薄層MIP和MPR重建來得出，包括對血管狹窄是否存在、狹窄的數(shù)量和程度進行定性評價。備選方案：雙相注射程序1.單劑量釓：用于小腿和足部血管的時間分辨MRA2.單劑量釓：用于腹部和大腿血管的時間分辨MRA2.半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波或自由進動（屏氣一次掃描整個胸部）橫軸位3.包括主動脈的橫軸位T1加權快速自旋回波（觀察壁內血腫及內膜撕裂）4.在平行于主動脈的旁矢狀面上采集自由進動電影成像。選項-使用3點定位5.采用瓣膜成像序列評價主動脈瓣a.選項1–在腹主動脈遠端使用橫軸位進行對比劑團注測試。注射2毫升釓劑，再注射20毫升生理鹽水。測量注射釓劑后到達強化高峰的時間。b.選項2–使用團注對比劑觸發(fā)技術觸發(fā)掃描c.選項3–使用快速多期三維采集，無需計算時間）（b.可以的話，盡量使用平行采集技術c.注射對比劑之后至少采集兩次8.可選–在注射對比劑后，使用橫軸位T2加權梯度回波或T1加權梯度回波評價大動脈炎9.分析–采用多平面重建,最大密度投影以及薄層最大密度投影。1.使用左室結構和功能模塊尋找室壁運動異常a.a.重復添加水平長軸位的高時間分辨率序列（每一期相小于等于20ms）來精確測量右冠狀動脈的靜止期2.具有導航門控、三維成像、且能自由呼吸的MRA序列：a.從肺動脈干近端到右心房中部的橫軸位圖像（如果需要的話則覆蓋整個b.層數(shù)-通常是50-80幅，也可根據(jù)需c.根據(jù)觀察到的冠狀動脈靜止期對觸發(fā)延遲及采集時間窗做適當調整。f.可選–應用對比劑使血管顯影清晰。a.如果圖像質量較差或導航器無法使用或效果較差時，需使用屏氣技術。b.準備好T2序列會有所幫助2.2.4.2.2.4.消融治療前后的肺靜脈評價2.2.采用屏氣非門控對比增強MRA掃描包括肺靜脈至左心房的冠狀位圖像（如果允許屏氣的話還應向前包括更多的左心房部分）（可選–優(yōu)化斜位圖像，心d.可以的話盡量采用平行采集技術3.可選-通過層面期相對比流動分析評價每個肺靜脈。通過翻閱不同方位的圖像來定性評價釓劑增強MRA。通過辨認常規(guī)管腔、分支血管以及狹窄和血栓來判斷肺靜脈的數(shù)量和位置。進行MPR分析的三維工作三維后處理有助于手術或電生理治療計劃的制定。2.3.1.包括心肌炎的非缺血性左室心肌病a.應使用體部線圈或用功能表面線圈的信號強度較正算法代替b.采用屏氣的分段快速自旋回波成像（雙反轉恢復序列）c.在應用對比劑前完成掃描d.基于電影成像所見選擇層面（例如長軸位兩腔和四腔心圖像以及3個代表性的短軸位圖像）e.調整至心臟舒張中期讀取數(shù)據(jù)g.如果采用黑血預備技術，層面厚度應大于二尖瓣自基底至尖部的運動幅3.釓劑延遲增強模塊a.分析-通過分析增強的模式判斷某種特定的非缺血性心肌病瘢痕形成的4.可選-由于可能會出現(xiàn)的混合型心肌病，可采用腺苷負荷-靜息灌注成像或高劑量多巴酚丁胺負荷功能成像（參見負荷成像序列）來判斷缺血存在與否5.對于肥厚型心肌病-可在左室流出道流動成像時出現(xiàn)渦流、收縮期前運動和梯度變化曲線的相位速度測量。2.3.2.2.3.2.致心律失常性右室心肌病2.橫軸位或斜橫軸位穩(wěn)態(tài)自由進動電影圖像應包括右室流出道在內的整個右心室。建議采用一個平行于三尖瓣血流流入方向的右心室垂直長軸位圖像。b.重復同樣的位置進行脂肪抑制序列掃描c.重復同樣的位置進行釓劑延遲增強序列掃描。應考慮到T1加權序列對右d.前部表面線圈僅用于避免“卷折”偽影、提高分辨力。e.對于超重患者考慮使用俯臥位掃描，以縮短表面線圈和右室之間的距離。致心律失常性右室心肌病的主要診斷標準包括嚴重擴張以及右室射血分數(shù)減致心律失常性右室心肌病的主要診斷標準包括嚴重擴張以及右室射血分數(shù)減少，不累及左心室或左室輕微改變；局部右心室室壁瘤（在心臟舒張時局限性膨出的無運動或運動障礙區(qū)域）；右心室嚴重節(jié)段性擴張。次要標準包括右心室輕度整體擴張或射血分數(shù)降低而左心室正常；右心室輕度節(jié)段性擴張；局部右心室運動功能減低。這些都可以在上述的心臟磁共振中表現(xiàn)出來。心臟磁共振也能夠用來評價脂肪浸潤和心肌纖維化。然而，后兩種發(fā)注意-在正常人之間存在著右心室結構和形態(tài)的變異，因此缺乏經驗的觀察者通常會對右心室的室壁運動異常做出過度診斷。例如，在心臟收縮末期鄰近節(jié)制帶的右心室自由壁會有一個較薄但有收縮運動的區(qū)域膨出，這是一個正?，F(xiàn)象，基底部的短軸位電影圖像會顯示由于通過平面象，基底部的短軸位電影圖像會顯示由于通過平面運動而導致的下壁運動障礙。建議在試圖診斷致心率失常性的右室心肌病之前，應仔細觀察健康志愿者和部分病例的右心室電影圖像。2.3.3.先天性心臟病1.左室和右室的結構和功能模塊a.在許多情況下，建議從左心室下壁至主動脈弓頂部采集連續(xù)的橫軸位穩(wěn)b.為了改善特殊平面上的湍流顯示，還應加掃梯度回波電影成像或混合梯度回波/平面回波成像。2.在升主動脈和肺動脈干平面掃描定位像。3.通過經肺動脈干和主動脈的平面速4.采集冠狀位的時間分辨率MRA或聯(lián)合快速動態(tài)三維釓劑增強的MRA成像對于個體的診斷應采用個性化的不同掃描序列。應考慮到的其他序列包括：b.平面內和/或通過平面的速度編碼梯度回波成像更適于顯示分流而不是a.在平行于主動脈的旁矢狀位平面使用穩(wěn)態(tài)自由進動電影成像。b.通過對特定排列的主動脈縮窄處的噴射式血流進行電影成像，再根據(jù)通過層面的噴射速度圖來測量峰值速度并識別具有診斷意義的向前血流的延e.對于單側肺動脈分支狹窄患者，需要比較左肺動脈和右肺動脈流量。2.3.4.2.3.4.瓣膜性心臟病裝有人工瓣膜的病人可以安全地進行1.5T和3T的心臟磁共振檢查。心臟跳動所產生的力量要比磁場產生的高出許多倍。a.a.使用水平長軸位圖像尋找瓣膜的解剖位置和二尖瓣以及三尖瓣所產生的b.使用左室流出道圖像顯示二尖瓣和主動脈瓣瓣膜。e.其他方位圖像（必要時使用右室長軸位圖像和右室流出道圖像）。a.a.使用穩(wěn)態(tài)自由進動電影圖像在顯示了欲檢測瓣膜的平面上評價瓣膜形態(tài)。必須小心地選擇圖像最佳的水平和角度。b.b.注意-如果試圖去測量一個狹窄瓣膜的面積，建議使用一組相鄰的或是稍微重疊的高分辨率電影圖像橫切噴射式血流、自狹窄的瓣口順流而下掃描。由于瓣口或噴射式血流能夠清晰顯示，因此可以有效地測量狹窄瓣膜的面積。但由于血流分散或傾斜，通常不能準確測量。c.c.梯度回波或梯度回波/平面回波混合成像對顯示返流血流較為敏感（只用d.d.對于二尖瓣和三尖瓣返流，建議使用一組連續(xù)的5毫米厚度的電影成像，時，掃描方位可為左室流出道水平；評價三尖瓣時為橫軸位。這種電影圖像可評價瓣膜栓系、脫垂或通過扇形二尖瓣瓣葉的返流。3.測量垂直于瓣葉遠側端的血管內的血流速度和流量。a.調整血流速度編碼為真實血流速度（使用不易混淆的最低速度）。b