2025年病歷書寫基本規(guī)范測試題(題庫)附參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時3.首次病程記錄的核心內(nèi)容不包括以下哪項？A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見4.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時5.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，需由誰審核簽名？A.科主任B.術(shù)者C.住院醫(yī)師D.護(hù)士長6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，其修改痕跡需保留的內(nèi)容不包括？A.修改時間B.修改理由C.修改前內(nèi)容D.修改人員聯(lián)系方式7.新生兒病歷中，“Apgar評分”應(yīng)在何時記錄？A.出生后1分鐘、5分鐘B.出生后5分鐘、10分鐘C.出生后1分鐘、10分鐘D.出生后即刻、3分鐘8.搶救記錄的內(nèi)容不包括？A.搶救時間（具體到分鐘）B.參加搶救的人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.患者家屬的飲食偏好D.搶救措施及效果9.中醫(yī)病歷書寫中，“舌脈”記錄的規(guī)范要求是？A.僅記錄舌象，可不記錄脈象B.舌象分舌質(zhì)、舌苔，脈象分部位、特征C.僅記錄主癥對應(yīng)的舌脈，其他可省略D.舌脈描述需使用“淡紅舌、薄白苔”等規(guī)范術(shù)語10.病歷歸檔后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)至少保存的年限為？A.門（急）診病歷15年，住院病歷30年B.門（急）診病歷30年，住院病歷30年C.門（急）診病歷15年，住院病歷15年D.門（急）診病歷永久保存，住院病歷30年二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于病歷書寫基本要求的有？A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆）C.錯字修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名D.上級醫(yī)師審核修改應(yīng)在72小時內(nèi)完成2.首次病程記錄的“擬診討論”需包含？A.初步診斷及診斷依據(jù)B.鑒別診斷及依據(jù)C.診斷困難時的進(jìn)一步檢查計劃D.患者經(jīng)濟(jì)狀況分析3.手術(shù)安全核查記錄的內(nèi)容包括？A.患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）B.手術(shù)方式C.手術(shù)物品準(zhǔn)備情況D.麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的三方核查4.電子病歷的歸檔要求包括？A.歸檔后的電子病歷采用符合標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)手段鎖定，不可修改B.歸檔后需同時保存紙質(zhì)備份C.歸檔時間應(yīng)為患者出院（或死亡）后3個工作日內(nèi)D.歸檔后應(yīng)保證電子病歷的完整性、真實性和可追溯性5.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括？A.討論時間、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱B.患者入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因C.死亡診斷D.討論結(jié)論及改進(jìn)措施三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，可直接由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名確認(rèn)。（）2.電子病歷中，經(jīng)治醫(yī)師的修改記錄需顯示修改時間、修改人身份及修改前后內(nèi)容對比。（）3.搶救急?；颊邥r，因情況緊急可先實施搶救，待患者病情穩(wěn)定后6小時內(nèi)補記搶救記錄即可。（）4.會診記錄（含會診意見）需由會診醫(yī)師手寫簽名，不得打印。（）5.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，特殊病例（如糾紛、意外死亡等）應(yīng)及時討論。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述門（急）診病歷與住院病歷在書寫時限上的核心區(qū)別。2.首次病程記錄的“三要素”是什么？請分別說明其具體內(nèi)容。3.電子病歷相比紙質(zhì)病歷，在修改與保存方面有哪些特殊要求？4.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的內(nèi)容差異主要體現(xiàn)在哪些方面？五、案例分析題（共23分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00就診于某三甲醫(yī)院急診科。值班醫(yī)師李某接診后，因搶救其他患者，于12:30補寫急診病歷，記錄中僅寫“胸痛待查”，未描述疼痛性質(zhì)、放射部位及生命體征；患者家屬簽署“拒絕進(jìn)一步檢查”的知情同意書，但醫(yī)師未注明拒絕的具體檢查項目及可能風(fēng)險。問題：請指出該急診病歷書寫中的3處不規(guī)范，并說明依據(jù)。案例2（13分）：患者王某，女，42歲，因“腹痛3天”入院，住院號20250301。住院醫(yī)師趙某于入院后26小時完成入院記錄，首次病程記錄中僅寫“初步診斷：急性闌尾炎”，未分析病例特點及鑒別診斷；術(shù)后第3天，趙某因工作繁忙，將3天的病程記錄合并為1條，描述為“患者一般情況可，切口無紅腫”；出院時，趙某使用電子病歷系統(tǒng)直接復(fù)制粘貼上級醫(yī)師的查房意見作為出院記錄的“診療經(jīng)過”部分。問題：請逐一分析該住院病歷中的5處違規(guī)點，并引用具體規(guī)范條款說明。參考答案一、單項選擇題1.C（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第十四條，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記）2.C（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條，入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成）3.D（首次病程記錄核心為病例特點、擬診討論、診療計劃，上級查房意見屬日常病程記錄內(nèi)容）4.C（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成）5.B（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手書寫，需術(shù)者審核簽名）6.D（電子病歷修改需保留修改時間、理由、前內(nèi)容，但無需記錄聯(lián)系方式）7.A（新生兒Apgar評分需記錄出生后1分鐘、5分鐘的評分）8.C（搶救記錄需記錄搶救時間、參與人員、措施及效果，不包含患者家屬飲食偏好）9.D（中醫(yī)病歷要求舌脈描述使用規(guī)范術(shù)語，如“淡紅舌、薄白苔”“弦滑脈”等）10.A（依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十九條，門急診病歷保存15年，住院病歷保存30年）二、多項選擇題1.ABC（上級醫(yī)師審核修改應(yīng)及時完成，無72小時限制）2.ABC（患者經(jīng)濟(jì)狀況非擬診討論內(nèi)容）3.ABCD（手術(shù)安全核查需覆蓋患者身份、手術(shù)方式、物品準(zhǔn)備及三方核查環(huán)節(jié)）4.AD（電子病歷歸檔后無需強制保存紙質(zhì)備份；歸檔時間一般為出院后1個工作日內(nèi)）5.ABCD（死亡病例討論需包含時間、地點、人員、診療經(jīng)過、死亡原因、診斷及改進(jìn)措施）三、判斷題1.×（需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名）2.√（電子病歷修改需保留痕跡，包括時間、修改人及前后內(nèi)容對比）3.×（搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，而非病情穩(wěn)定后）4.√（會診記錄需會診醫(yī)師手寫簽名，確保責(zé)任可追溯）5.√（死亡病例討論應(yīng)在1周內(nèi)完成，特殊病例需及時討論）四、簡答題1.核心區(qū)別：-門（急）診病歷：接診時及時完成，搶救患者未及時書寫的需在6小時內(nèi)補記；-住院病歷：入院記錄需24小時內(nèi)完成，首次病程記錄需8小時內(nèi)完成，日常病程記錄根據(jù)病情變化及時書寫（病?；颊唠S時記錄，病重患者至少1次/日，病情穩(wěn)定患者至少2次/3日）。2.首次病程記錄“三要素”：-病例特點：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果的關(guān)鍵信息；-擬診討論（鑒別診斷）：列出初步診斷及依據(jù)，針對可能的疾病進(jìn)行鑒別并說明排除理由；-診療計劃：包括進(jìn)一步檢查、治療措施（如藥物、手術(shù)）及患者教育等。3.電子病歷特殊要求：-修改：需保留修改時間、修改人身份、修改前內(nèi)容及修改理由，確保可追溯；-保存：采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的存儲技術(shù)（如PDF/A、XML），歸檔后鎖定不可修改；-身份驗證：操作人員需使用專有數(shù)字簽名或動態(tài)密碼，禁止他人代簽；-備份：需定期異地備份，防止數(shù)據(jù)丟失。4.內(nèi)容差異：-手術(shù)記錄：聚焦手術(shù)本身，包括麻醉方式、切口部位、手術(shù)步驟、術(shù)中所見（如病灶大小、性質(zhì)）、出血量、器械清點結(jié)果、標(biāo)本處理等；-術(shù)后首次病程記錄：側(cè)重術(shù)后評估，包括患者返回病房的生命體征、麻醉恢復(fù)情況、切口狀態(tài)、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑（如補液、抗生素）及下一步觀察重點（如并發(fā)癥預(yù)防）。五、案例分析題案例1分析：（1）補記時間超期：李某于12:30補寫病歷，距就診時間10:00已超過2.5小時，但搶救患者未及時書寫的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記（《病歷書寫基本規(guī)范》第十四條）。本題未明確是否因搶救其他患者導(dǎo)致延遲，但即使如此，補記時間需注明并在6小時內(nèi)完成。（2）記錄內(nèi)容不完整：未描述疼痛性質(zhì)（如壓榨性、針刺樣）、放射部位（如左肩、背部）及生命體征（如血壓、心率），違反“客觀、準(zhǔn)確”原則（《病歷書寫基本規(guī)范》第三條）。（3）知情同意書不規(guī)范：未注明拒絕的具體檢查項目（如心電圖、心肌酶譜）及可能風(fēng)險（如漏診心肌梗死），不符合“明確告知”要求（《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十三條）。案例2分析：（1）入院記錄超時：趙某于入院后26小時完成入院記錄，超過24小時時限（《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條）。（2）首次病程記錄缺項：未分析病例特點（如腹痛性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀）及鑒別診斷（如胃穿孔、膽囊炎），違反“擬診討論”要求（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。（3）病程記錄合并書寫：術(shù)