2025醫(yī)保知識(shí)考試題庫(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率原則上不超過本單位職工工資總額的（），職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.10%；3%D.5%；1%答案：A解析：根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，2025年職工醫(yī)保單位繳費(fèi)率一般不超過6%，個(gè)人繳費(fèi)率為2%。2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至（）元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高至（）元。A.610；380B.600；350C.580；320D.550；300答案：A解析：2025年醫(yī)保參保工作通知明確，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于610元/人，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于380元/人。3.參保人員在三級(jí)醫(yī)院住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用15000元，報(bào)銷比例為65%，則醫(yī)?；鹬Ц督痤~為（）。A.8970元B.9750元C.8450元D.7605元答案：D解析：（15000-1200）×65%=13800×0.65=8970元？不，需注意是否有乙類藥品自付部分。假設(shè)本題為政策范圍內(nèi)全報(bào)，則計(jì)算為（15000-1200）×65%=13800×0.65=8970元。但實(shí)際可能題目設(shè)定無自付，故正確答案應(yīng)為A。（注：可能原題數(shù)據(jù)有誤，此處按常規(guī)計(jì)算）4.下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍？A.在校大學(xué)生B.靈活就業(yè)人員（已參加職工醫(yī)保）C.農(nóng)村居民D.城鎮(zhèn)非從業(yè)人員答案：B解析：靈活就業(yè)人員已參加職工醫(yī)保的，不得重復(fù)參加居民醫(yī)保。5.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付（）。A.配偶在藥店購買的保健品B.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.父母的基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.朋友的門診掛號(hào)費(fèi)答案：C解析：根據(jù)門診共濟(jì)政策，個(gè)人賬戶可支付配偶、父母、子女的醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用，不可用于保健品、體檢（非醫(yī)療）或非親屬費(fèi)用。6.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)在（）個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，否則報(bào)銷比例降低（）。A.3；10%B.5；15%C.7；20%D.1；5%答案：A解析：異地急診住院需3個(gè)工作日內(nèi)備案，未備案的報(bào)銷比例降低10%。7.下列哪種藥品不納入基本醫(yī)保藥品目錄？A.國家談判抗癌藥B.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片C.急救必需的注射劑D.符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的化學(xué)藥答案：B解析：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》規(guī)定，滋補(bǔ)作用的中藥飲片不納入目錄。8.大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度居民人均可支配收入的（），支付比例不低于（）。A.50%；60%B.40%；50%C.30%；70%D.60%；55%答案：A解析：2025年大病保險(xiǎn)政策明確，起付線為上年度居民人均可支配收入的50%，支付比例不低于60%。9.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需先完成（）。A.參保繳費(fèi)B.備案登記C.選擇定點(diǎn)醫(yī)院D.以上都是答案：D解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算需完成參保繳費(fèi)、備案登記、選擇聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院。10.職工醫(yī)保參保人員中斷繳費(fèi)（）個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，繳費(fèi)后即可正常享受待遇；超過（）個(gè)月補(bǔ)繳的，設(shè)置待遇等待期。A.3；3B.6；6C.1；1D.12；12答案：A解析：職工醫(yī)保中斷3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，不設(shè)等待期；超過3個(gè)月補(bǔ)繳的，需等待3-6個(gè)月（各地細(xì)則不同，普遍為3個(gè)月）。11.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶緼.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.交通事故中對方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用C.參保人員因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.符合醫(yī)保目錄的住院床位費(fèi)答案：D解析：自殺屬于基本醫(yī)保支付范圍（無第三方責(zé)任），但工傷保險(xiǎn)、第三方責(zé)任、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用不予支付。12.2025年DRG（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種分值標(biāo)準(zhǔn)的（）部分，由醫(yī)?；鹑~支付；超過部分（）。A.80%；不予支付B.90%；按比例分擔(dān)C.70%；全部由醫(yī)院承擔(dān)D.100%；全額支付答案：B解析：DRG支付中，低于90%標(biāo)準(zhǔn)的全額支付，超過部分由醫(yī)保和醫(yī)院按比例分擔(dān)（如醫(yī)保70%，醫(yī)院30%）。13.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，無需攜帶（）。A.身份證B.社保卡C.銀行卡D.以上都是答案：B解析：醫(yī)保電子憑證與實(shí)體社?？üδ芤恢拢商娲绫？?。14.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診的門診報(bào)銷比例不低于（），年度最高支付限額不低于（）元。A.50%；800B.60%；1500C.70%；2000D.40%；500答案：B解析：2025年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策要求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不低于60%，年封頂線不低于1500元。15.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品銷售，屬于（）行為，可處（）倍罰款。A.騙保；2-5B.違約；1-3C.違規(guī)；1-2D.正常經(jīng)營；無答案：A解析：串換藥品屬于欺詐騙保，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，處2-5倍罰款。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障覆蓋的費(fèi)用包括（）。A.普通門診醫(yī)療費(fèi)用B.門診慢特病費(fèi)用C.藥店購藥費(fèi)用D.體檢費(fèi)用答案：ABC解析：門診共濟(jì)覆蓋門診、慢特病、藥店購藥（符合規(guī)定的），不包括體檢等非醫(yī)療費(fèi)用。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可通過（）方式繳納保費(fèi)。A.電子稅務(wù)局B.微信“城市服務(wù)”C.銀行柜臺(tái)D.村（社區(qū)）集中代收答案：ABCD解析：居民醫(yī)保繳費(fèi)支持線上（電子稅務(wù)局、微信/支付寶）、線下（銀行、社區(qū)代收）等多渠道。3.下列哪些情形屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶浚ǎ〢.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的B.在境外就醫(yī)的C.體育健身產(chǎn)生的費(fèi)用D.急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用答案：ABC解析：境外就醫(yī)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)、體育健身（非醫(yī)療）費(fèi)用不予支付，急診搶救符合規(guī)定的可支付。4.異地就醫(yī)備案的有效期限包括（）。A.長期備案（如異地安置退休人員）B.1年C.6個(gè)月D.單次住院（急診）答案：ACD解析：異地就醫(yī)備案期限分長期（如退休安置）、短期（如6個(gè)月）、單次（急診住院）。5.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”需（）。A.先由個(gè)人自付一定比例B.剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷C.全部由個(gè)人承擔(dān)D.全額納入醫(yī)保報(bào)銷答案：AB解析：乙類藥品需個(gè)人先自付10%-20%（各地不同），剩余部分按政策報(bào)銷。6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在（）行為，將被暫停醫(yī)保結(jié)算。A.重復(fù)收費(fèi)B.分解住院C.合理診療D.虛記費(fèi)用答案：ABD解析：重復(fù)收費(fèi)、分解住院、虛記費(fèi)用屬于違規(guī)，合理診療不處罰。7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源包括（）。A.個(gè)人繳納的全部保費(fèi)B.單位繳納的部分保費(fèi)（一般為30%）C.利息收入D.財(cái)政補(bǔ)貼答案：ABC解析：個(gè)人賬戶資金來自個(gè)人繳費(fèi)（全部）、單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)（約30%）及利息，財(cái)政補(bǔ)貼用于統(tǒng)籌基金。8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象包括（）。A.未參加職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)戶籍居民B.農(nóng)村戶籍居民C.在校學(xué)生（含大學(xué)生）D.在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人（已參加職工醫(yī)保）答案：ABC解析：在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人應(yīng)參加職工醫(yī)保，不屬于居民醫(yī)保范圍。9.醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.掛號(hào)就診B.費(fèi)用結(jié)算C.查詢參保信息D.購買理財(cái)保險(xiǎn)答案：ABC解析：醫(yī)保電子憑證用于醫(yī)療保障相關(guān)服務(wù)，不可用于理財(cái)保險(xiǎn)。10.大病保險(xiǎn)的保障對象是（）。A.職工醫(yī)保參保人B.居民醫(yī)保參保人C.未參保人員D.參加商業(yè)保險(xiǎn)的人員答案：AB解析：大病保險(xiǎn)覆蓋所有基本醫(yī)保參保人，未參保或僅參加商業(yè)保險(xiǎn)的不納入。三、判斷題（每題1分，共20題）1.職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)滿25年（男）/20年（女）的，可享受退休人員醫(yī)保待遇，無需繼續(xù)繳費(fèi)。（）答案：√解析：多數(shù)地區(qū)職工醫(yī)保退休繳費(fèi)年限為男25年、女20年，滿足條件后可免繳。2.參保人員在非定點(diǎn)藥店購買藥品，醫(yī)保基金不予支付。（）答案：√解析：醫(yī)保藥品費(fèi)用需在定點(diǎn)藥店購買方可報(bào)銷。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，藥品目錄按就醫(yī)地執(zhí)行。（）答案：√解析：異地就醫(yī)“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”。4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于為家人繳納居民醫(yī)保保費(fèi)。（）答案：√解析：根據(jù)門診共濟(jì)政策，個(gè)人賬戶可支付近親屬的居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)。5.參保人員因交通事故受傷，對方全責(zé)且已賠付醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)?；鸩辉僦Ц丁＃ǎ┐鸢福骸探馕觯簯?yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，當(dāng)年繳費(fèi)次年享受待遇，不繳費(fèi)則無法享受。（）答案：√解析：居民醫(yī)保為一年一繳，不繳費(fèi)則次年無待遇。7.醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，無需個(gè)人先自付。（）答案：√解析：甲類藥品全額納入報(bào)銷基數(shù)，乙類需先自付部分。8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可將醫(yī)保目錄外檢查項(xiàng)目替換為目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)。（）答案：×解析：串換項(xiàng)目屬于欺詐騙保行為，需處罰。9.參保人員中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可追溯報(bào)銷。（）答案：√解析：中斷3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳后可追溯享受待遇。10.大病保險(xiǎn)起付線以上、封頂線以下的費(fèi)用，按統(tǒng)一比例報(bào)銷，不設(shè)分段提高比例。（）答案：×解析：大病保險(xiǎn)通常對高額費(fèi)用分段提高報(bào)銷比例（如超過起付線5萬元部分提高5%）。11.醫(yī)保電子憑證僅支持本人使用，不可借給他人。（）答案：√解析：醫(yī)保憑證僅限本人使用，轉(zhuǎn)借他人屬于違規(guī)。12.靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，但不可同時(shí)參保。（）答案：√解析：禁止重復(fù)參保，靈活就業(yè)人員需選擇其一。13.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間，醫(yī)院可強(qiáng)制要求患者到院外藥店購藥。（）答案：×解析：強(qiáng)制院外購藥屬于違規(guī)，患者可向醫(yī)保部門投訴。14.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金可用于支付參保人員的體檢費(fèi)用。（）答案：×解析：統(tǒng)籌基金用于醫(yī)療費(fèi)用，體檢屬于非醫(yī)療支出。15.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)高于二級(jí)醫(yī)院。（）答案：√解析：醫(yī)院級(jí)別越高，起付標(biāo)準(zhǔn)越高（如三級(jí)1200元，二級(jí)800元）。16.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，參保人員將社?？ń杞o他人使用，屬于騙保行為。（）答案：√解析：出借社?？▽?dǎo)致基金損失的，按騙保處理。17.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障實(shí)施后，個(gè)人賬戶劃入金額會(huì)減少。（）答案：√解析：門診共濟(jì)改革將單位繳費(fèi)部分更多劃入統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶劃入減少。18.參保人員因精神病住院治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例提高。（）答案：√解析：部分地區(qū)對精神病等特殊病種取消起付線，提高報(bào)銷比例。19.醫(yī)保藥品目錄每年調(diào)整一次，新納入的藥品自發(fā)布之日起立即執(zhí)行。（）答案：×解析：藥品目錄調(diào)整后，一般設(shè)置2-3個(gè)月過渡期，之后正式執(zhí)行。20.參保人員死亡后，其醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可由繼承人依法繼承。（）答案：√解析：個(gè)人賬戶屬于個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可繼承。四、案例分析題（每題10分，共5題）1.張某，男，55歲，某市職工醫(yī)保參保人（連續(xù)繳費(fèi)10年），2025年8月因急性心梗在市三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生總費(fèi)用8萬元，其中：-床位費(fèi)（醫(yī)保目錄內(nèi)）：3000元（標(biāo)準(zhǔn)50元/天×60天）-檢查費(fèi)（甲類）：1.2萬元-手術(shù)費(fèi)（甲類）：2萬元-藥品費(fèi)：3.5萬元（其中乙類藥品2萬元，自付比例10%）-耗材費(fèi)：1萬元（乙類耗材，自付比例20%）已知該市職工醫(yī)保政策：三級(jí)醫(yī)院起付線1200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例80%（退休前），大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，支付比例65%（費(fèi)用1.5萬-10萬部分）、75%（10萬以上部分），不設(shè)封頂線。問題：（1）計(jì)算張某住院期間醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額；（2）計(jì)算張某需個(gè)人自付金額；（3）若張某已辦理退休（繳費(fèi)滿25年），報(bào)銷比例提高至85%，則統(tǒng)籌基金支付金額變?yōu)槎嗌?？答案：?）①計(jì)算政策范圍內(nèi)費(fèi)用：床位費(fèi)：50元/天×60天=3000元（目錄內(nèi)，全額納入）；檢查費(fèi)：1.2萬元（甲類，全額納入）；手術(shù)費(fèi)：2萬元（甲類，全額納入）；藥品費(fèi)：乙類藥品2萬元×（1-10%）=1.8萬元，剩余1.5萬元為甲類，全額納入，合計(jì)1.8+1.5=3.3萬元；耗材費(fèi)：乙類耗材1萬元×（1-20%）=0.8萬元；政策范圍內(nèi)總費(fèi)用=3000+12000+20000+33000+8000=76000元。②統(tǒng)籌基金支付：（76000-1200）×80%=74800×0.8=59840元。（2）個(gè)人自付=總費(fèi)用80000-統(tǒng)籌支付59840=20160元；但需細(xì)化：-起付線：1200元；-乙類自付：20000×10%+10000×20%=2000+2000=4000元；-政策范圍內(nèi)個(gè)人自付：（76000-1200）×20%=14960元；合計(jì)：1200+4000+14960=20160元（與總費(fèi)用差額一致）。（3）退休后報(bào)銷比例85%：（76000-1200）×85%=74800×0.85=63580元。2.李某，女，60歲，某縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（2025年已繳費(fèi)），因糖尿?。ㄩT診特殊病種）在縣人民醫(yī)院（二級(jí)）就診，2025年1-12月門診費(fèi)用如下：-藥費(fèi)：2.5萬元（均為甲類藥品）-檢查費(fèi)：5000元（甲類）已知該縣居民醫(yī)保政策：門診特殊病種不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%，年度最高支付限額4萬元；大病保險(xiǎn)起付線1.2萬元，支付比例60%（1.2萬-5萬部分）、70%（5萬以上部分）。問題：（1）計(jì)算李某門診特殊病種醫(yī)保基金支付金額；（2）若李某未辦理門診特殊病種備案，普通門診報(bào)銷比例30%（年封頂800元），則基金支付多少？答案：（1）政策范圍內(nèi)費(fèi)用=25000+5000=30000元；基金支付=30000×70%=21000元（未超封頂線4萬）。（2）未備案則按普通門診：30000×30%=9000元，但年封頂800元，故基金支付800元。3.王某，30歲，某市職工醫(yī)保參保人，2025年10月因工作調(diào)動(dòng)至外省，未及時(shí)辦理異地就醫(yī)備案，11月突發(fā)闌尾炎在異地三級(jí)醫(yī)院住院，總費(fèi)用1.8萬元（政策范圍內(nèi)1.5萬元）。該