臨床助理醫(yī)師-實踐技能-病例分析-3.兒科疾病

［問答題］1.【病例摘要】

患兒男性，1歲4個月。

主訴：發(fā)熱5天，出疹、咳嗽2天，呼吸困難5h。

病史：患兒于5天前出現(xiàn)發(fā)熱，伴流眼淚，體溫高達40℃,2天

前自耳后、頸部、及面部出現(xiàn)較多粟粒樣皮疹，逐漸波及胸背及四肢，同時出

現(xiàn)咳嗽，精神差。5h前出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，急來就診。患兒堂兄10天前

患麻疹，患兒與其接觸密切?；純荷形唇臃N麻疹疫苗。

查體：體溫38.5C,脈搏135次/分，呼吸40次/分，體重13kg。發(fā)育正常，

營養(yǎng)中等，熱病容，神志清，精神差，呼吸急促，呈吸氣性呼吸困難，哭聲嘶

啞，耳后發(fā)際、頸部、面部及軀干部可見較多暗紅色斑丘疹，壓之退色，疹間

皮膚正常，雙手及雙足心亦見皮疹。前鹵閉合，雙眼畏光，結膜充血，口周發(fā)

維，咽充血，雙側頰黏膜近第二磨牙處可見散在白色小點，外周有紅暈，頸

軟，胸廓無畸形，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心音有

力，心率135次/分，律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢活動可，生理反射存

在，病理反射未引出。

正確答案：詳見解析

參考解析：【評分要點】1.診斷與診斷依據（8分）（1）診斷：麻疹。（2）診

斷依據①1歲2個月，春季發(fā)病，有麻疹接觸史，未接受過麻疹疫苗注射，持續(xù)

高熱，病程第3天出疹，出疹順序為自耳后、發(fā)際、頸部及面部逐漸遍及全

身。②全身可見較多暗紅色斑丘疹，壓之退色，疹間皮色正常，呼吸快，有吸

氣性喉鳴音，聲嘶，眼部有改變，咽紅，口腔可見麻疹黏膜斑，輕度吸氣三凹

征，雙肺可聞及較多干啰音。2.鑒別診斷（5分）①風疹。②猩紅熱。③幼兒急

疹。3.進一步檢查（4分）（1）血常規(guī)白細胞總數偏少，淋巴細胞增多。（2）

胸部X片雙肺紋理增多。（3）麻疹病毒特異性抗體陽性。4.治療原則（3分）

無特異抗病毒療法，采取支持及對癥治療，預防感染。

［問答題］2.患兒，男，7個月，因發(fā)熱3天、皮疹1天就診。

患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃?40C,流涕，輕咳。家長予退熱

藥及感冒沖劑口服，今日體溫正常，因中午出現(xiàn)皮疹而就診。

既往史無特殊，否認傳染病接觸史。

個人史：第2胎第1產，足月剖宮產，人工喂養(yǎng)，已添加輔食。規(guī)律接受預防

接種。

查體：T36.8℃,一般情況好，軀干、面部散在紅色斑丘疹，咽部充血，雙肺呼

吸音清，心率135次/分，律齊，腹軟，肝脾未及。

要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢

查與治療原則。

正確答案：詳見解析

參考解析：一、初步診斷及診斷依據（一）初步診斷幼兒急疹（二）診斷依據

患兒突起高熱，持續(xù)3天，熱退后出現(xiàn)皮疹，符合幼兒急疹診斷。二、鑒別診

斷1.麻疹患兒無麻疹接觸史，無麻疹黏膜斑，出疹時已無發(fā)熱，均可鑒別。2.

風疹患兒為高熱，且無耳后、枕部淋巴結腫大，發(fā)熱3天后出疹均可鑒別。3.

水痘患兒無水痘接觸史，皮疹為紅色斑丘疹，無皰疹、痂疹，可鑒別。4.猩紅

熱患兒高熱3天后出疹，皮疹間皮膚正常，不符合猩紅熱典型皮疹，無帕氏

線、楊梅舌等，可鑒別。三、進一步檢查1.血常規(guī)。2.病毒抗原檢測病毒分

離。3,血清學檢查。四、治療原則對癥治療.：發(fā)熱時退熱、皮疹出現(xiàn)后防止繼

發(fā)皮膚感染。

［問答題］3.病史摘要：男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天。

患兒3天前開始發(fā)熱39℃,起病半天即開始吐瀉，每日嘔吐3-5次，為胃內容

物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無黏液及膿血，

無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，2天來尿少，10小時來無尿，曾用新

霉素治療好轉。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產，足月順產，牛乳喂

養(yǎng)。

查體：T38.3C,P138次/分，R40次/分，BP80/50mmHg,體重9kg,身長

75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，

皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結1個，輕度方顱，前囪IcmXlcm,

明顯凹陷，肋串珠（+）,心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），疲稍脹，

肝肋下1cm,腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸

深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經系統(tǒng)檢查無異常。

化驗:血Hb：110g/L,WBC：8.6X107L,Pit：250X109/L,大便常規(guī)偶見

WBCo

正確答案：詳見冊析

參考解析：分析參考：（共22分）1.診斷及診斷依據（8分）（1）診斷①嬰兒腹

瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染。②重度等張性脫水。③代謝性酸中毒，中、重

度？④佝僂病活動期。（2）診斷依據①急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/,

日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC,為輪狀病毒感染的特點。②有明顯脫水

表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前鹵和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮

膚略發(fā)花。③中、重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅。④佝僂

?。悍斤B，1歲的前鹵IcmXlcm,肋串珠（十）,病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史。2.

鑒別診斷（6分）①生理性腹瀉；②細菌性痢疾；③壞死性腸炎；④腸套疊。3.

進一步檢查（4分）（1）血電解質和C02-CP。（2）大便找病原體（必要時）。4.

治療原則（4分）（1）對癥治療。（2）液體療法：累積損失補充，繼續(xù)及維持補

充。（3）佝僂病的治療：給維生素D。

［問答題］4.小兒腹瀉的病因及臨床表現(xiàn)

正確答案：詳見解析

參考解析：1.感染性腹瀉⑴腸道內感染①病毒感染輪狀病毒：好發(fā)于秋、冬

季。多見于6?24個月小兒。潛伏期1?3天。起病急，常伴有發(fā)熱及上呼吸道

癥狀，嘔吐先于腹瀉，大便次數達10多次或更多，水樣或蛋花湯樣大便，無腥

臭味。常伴有脫水、酸中毒。病程自限，3?8天。大便鏡檢：偶有少量白細

胞。其他病毒：如腺病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。②細菌感染大腸桿菌：

有產毒性大腸桿菌、致病性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌及黏

附性大腸桿菌。多發(fā)生在氣溫較高的5?8月。潛伏期1?2天，大便次數較

多，水樣或蛋花湯樣大便，鏡檢偶見白細胞。輕者迅速自愈，重者可有脫水、

酸中毒。出血性大腸桿菌性腸炎，可轉成血便，伴有腹痛。鏡檢有紅細胞無白

細胞。侵襲性大腸桿菌腸炎，起病急，臨床表現(xiàn)酷似菌痢，但大使培養(yǎng)不出痢

疾桿菌。空腸彎曲菌：好發(fā)于夏季，家畜和家禽是重要的傳染源。由被污染的

水和食物經口傳播。潛伏期2?11天，臨床癥狀與痢疾相似。重癥者可合并多

系統(tǒng)損害。耶爾森菌小腸結腸炎：好發(fā)于冬、春季，經糞一口傳染。臨床與細菌

性痢疾不易鑒別。全身癥狀重，易引起咽炎、頸淋巴結炎。病程1?3周。鼠傷

寒沙門菌小腸結腸炎：好發(fā)于6?9個月嬰兒，2歲以下多見。易在新生兒室流

行，年齡越小病情越重。潛伏期8?48小時，起病急，大便多樣、易變。鏡

檢：有大量白細胞和數量不等的紅細胞。重癥者可發(fā)生敗血癥，甚至休克、

DICo③抗生素相關性腹瀉：見于長期應用抗生素，免疫低下者。可致?lián)P道菌群

失調，使腸道耐藥菌生長，如：金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽泡桿

菌和真菌等。輕者僅腹瀉數日，重者脫水酸中毒，甚至休克。金黃色葡萄球菌

性腸炎：是細菌侵襲腸壁和產生腸毒素所致。全身中毒癥狀重，甚至休克。大

便有腥臭味，水樣，黏液較多，少數為血便。大便常規(guī)有大量的膿細胞和成簇

的革蘭陽性球菌。假膜性腸炎：由難辨梭狀芽抱桿菌引起。除萬古霉素和胃腸

道外用氨基糖昔類外，其他抗生素均可誘發(fā)本病。也可見于外科術后。大便水

樣，可有假膜排出，少數血便。大便厭氧培養(yǎng)，組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素口真

菌性腸炎：為白色念珠菌感染。常伴鵝口瘡。大便泡沫較多，有黏液，可見豆

腐渣樣改變，偶見血便。大便鏡檢可見真菌抱子和假菌絲或做真菌培養(yǎng)。（2）腸

道外感染：中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎及皮膚感染或急性傳染病

時，病毒及病原菌的毒素作用可引起消化道功能紊亂或同時引起腸道感染，發(fā)

生腹瀉。2.非感染性腹瀉①生理因素：消化系統(tǒng)發(fā)育不良，胃酸和消化酸分泌

較少，胃內滅菌能力弱；生長發(fā)育快，需求多，消化道負擔重；血液中的免疫

球蛋白和胃腸道SIgA均較低；新生兒腸道內正常菌群尚未建立，故易患腸道感

染。②飲食因素：喂養(yǎng)不當，主要是人工喂養(yǎng)，喂養(yǎng)間隔、喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)食物

成分不適宜，均可導致喂養(yǎng)不耐受或過敏，發(fā)生腹瀉。③氣候因素：氣候變

化，腹部受涼使腸蠕動增加；環(huán)境溫度過高，消化液分泌減少，因口渴而進食

過多，增加消化道負擔，導致腹瀉。

［問答題］5.病例摘要：

患兒，男，1歲6個月。發(fā)熱伴咳嗽5天，加重1天就診。

5天前開始發(fā)熱，體溫38.5℃,輕咳，鼻塞。外院診斷為〃上呼吸道感染〃，口

服小兒感冒顆粒及布洛芬退熱治療。幾天來體溫波動在38?38.5℃,服用布洛

芬后暫時退熱，幾小時后體溫復升。1天來咳嗽加重，連聲咳，有痰，呼吸急

促，時有咳嗽后嘔吐。為進一步診治來我院?；疾∫詠砘純菏秤患?，精神略

差，二便未見異常，睡眠尚可。

查體：T38C、P136次/分，R36次/分，神志清，皮膚未見皮疹及出血點。咽部

充血。呼吸略促，可見輕度三凹征，口周無發(fā)純，雙肺可聞及散在中、細濕啰

音。心率136次/分，心音尚有力，律齊，未聞及雜音。腸鳴音正常，肝臟肋下

1.5cm,脾未觸及。腦膜刺激征（-）。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC16.0X107L,NO.70,L0.30oHb助g/L,PLT160X

107L,CRP30mg/Lo

正確答案：詳見解析

參考解析：分析步驟：1.初步診斷與診斷依據⑴支氣管肺炎：①發(fā)病年齡：1

歲6個月幼兒，急性起??；②呼吸道癥狀：發(fā)熱、咳嗽有痰、氣促；③查體：

雙肺可聞及散在中、細濕啰音；④血常規(guī)示WBC高，中性粒細胞高，CRP高。（2）

貧血：輕度。2.鑒別診斷⑴急性支氣管炎：以咳嗽為主要癥狀，可有發(fā)熱或不

發(fā)熱。肺部可聞及干啰音或粗大濕性啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。此患兒

雙肺聞及中、細濕啰音與此病不符。（2）支氣管異物：有異物吸入史，突然出現(xiàn)

嗆咳，雙肺體征不對稱，病程遷延。此患兒雙肺聞及中、細濕啰音，無雙肺體

征不對稱與此病不符。（3）支氣管哮喘：反復發(fā)作的喘息，肺部聞及喘鳴音，過

敏體質，家族中有哮喘或過敏性鼻炎史。此患兒既往無反復喘息史，聽診雙肺

聞及中、細濕啰音與此病不符。（4）肺結核：病程遷延，有結核接觸史，發(fā)熱、

咳嗽但肺部啰音不明顯。此患兒雙肺聞及中、細濕啰音與此病不符。3.進一步

檢查（1）病原學檢查：痰細菌培養(yǎng)和涂片。（2）胸部X線檢查：明確肺部病變程

度.（3）生化檢查：了解肝腎功能及電解質變化。（4）必要時監(jiān)測血氣分析，以

指導治療。4.治療原則⑴一般治療及護理：室內空氣流通，溫度為18?20℃,

濕度為60%為宜。給予營養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒可給予腸道外營養(yǎng)。經常變換

體位和拍背，注意隔離。保持水電解質及酸堿平衡。（2）抗生素治療：選擇青霉

素或頭胞類抗生素。（3）對癥治療：有煩躁、口周發(fā)絹應吸氧；清除鼻腔分泌物

及吸痰；霧化吸入；高熱時應予以物理降溫或藥物退熱。

［問答題］6.男孩，7歲2個月。因〃發(fā)熱、咳嗽5天〃于2012年12月9日入院。

患兒5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃,流鼻涕，咳嗽。為連聲咳，有

白色黏痰，無嘔吐，腹瀉，無抽搐。在當地醫(yī)院診斷為〃急性上呼吸道感染〃，

予以治療（具體不詳）。體溫每天波動在37.2?39,5℃,咳嗽逐漸加重，精神

差，食欲下降，為進一步診治入院?；疾∫詠?，睡眠可，大小便正常?；純簽?/p>

小學生，既往體健。家族史無異常。

查體：T38.6C,P106次/分，R40次/分，BP100/65mmHgo體重25公斤。發(fā)育

正常，營養(yǎng)良好。急性熱病容，皮膚未見皮疹，淺表淋巴結不大，口周無發(fā)

組，咽部充血，扁桃體I度腫大。頸無抵抗，胸廓對稱，未見三凹征，左下肺

叩診濁音，可聞及少量細濕性啰音。心率106次/分，律齊，心音有力，未聞及

雜音。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音存在，雙下肢無水腫，病理征陰性。

實驗室檢查：WBC6.2Xl（f/L,NO.72,10.28。CRP25mg/L（正常值W8mg/L）。

要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，

應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療

原則。

正確答案：詳見解析

參考解析:；初步診斷肺炎（支原體感染可能性大）。2,診斷依據①學齡前兒

童，急性起??；②以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。③左下肺叩診濁音，左肺

聽診呼吸音低，可聞及少量細濕性啰音。④血常規(guī)白細胞正常，中性粒細胞比

例增高；⑤C反應蛋白增高。3.鑒別診斷①病毒性肺炎；②細菌性肺炎；③急性

支氣管炎；④肺結核。4.進一步檢查①支原體抗體或冷凝集試驗；②胸部X線

片。③痰細菌培養(yǎng)+藥敏；④必要時PPD試驗或痰查抗酸桿菌。5,治療原則①注

意休息，清淡飲食；②保持呼吸道順暢，必要時吸氧。③首選大環(huán)內酯類藥物

抗感染治療；④止咳、祛痰，必要時退熱。

［問答題］7.病例摘要：

患兒，男，2歲。高熱3天，出疹1天。

3天前開始發(fā)熱，體溫高，伴咳嗽、流涕、眼紅、流淚、畏光。食欲差，精神不

振。今起顏面、軀干出疹，仍有高熱，咳嗽加重，氣急，伴嘔吐2次，大便

稀，一日3次。平素體弱，未按規(guī)定進行預防接種。

查體：T39.5°C、P140次/分、R42次/分。神清、嗜睡，呈發(fā)熱面容，呼吸急

促，顏面、耳后、頸部及軀干部可見密集紅色斑丘疹，四肢亦可見稀疏紅色斑

丘疹，眼結膜充血，咽紅，頰黏膜充血、粗糙，可見灰白色點狀疹。雙肺明顯

中、細濕啰夸口心率140次/分，未聞雜音。腹較膨隆，肝脾不大。神經系統(tǒng)查

無異常。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC4.5X109/L,N0.25,L0.75。糞常規(guī)（-）,尿常規(guī)（-

）O

正確答案：詳見解析

參考解析：分析步驟：1.初步診斷與診斷依據⑴麻疹：①發(fā)熱與出疹：高熱3

天出疹，出疹時仍高熱，皮疹從顏面、頸部到軀干，再到四肢，皮疹呈密集紅

色斑丘疹，頰黏膜見Koplik斑。②上呼吸道炎表現(xiàn)：開始有明顯咳嗽、流涕，

特別是有眼結膜充血、流淚、畏光的表現(xiàn)。③未進行正規(guī)預防接種。④血白細

胞減少，淋巴細胞相對增多。（2）合并肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②雙肺明

顯中、細濕啰音。2.鑒別診斷⑴風疹：皮疹形狀、血象與麻疹相似，但多在發(fā)

熱半天至1天出疹，全身癥狀較麻疹輕。（2）幼兒急疹：高熱3?5天出疹，皮

疹1天出齊，為紅色斑丘疹，與麻疹相似，但疹出時熱退。（3）猩紅熱：高熱、

癥狀重與麻疹相似，但發(fā)熱1?2天出疹，皮膚彌漫充血，密集針尖大小丘疹，

有咽峽炎、楊梅舌、環(huán)口蒼白圈等特殊表現(xiàn)，同時血象高，以中性粒細胞增高

為主。（4）水痘：可有發(fā)熱、食欲缺乏等，但皮疹除斑疹、丘疹外，還有水皰。

3.進一步檢查⑴血清學檢查：特異性抗體與抗原檢測。（2）胸部X線檢查：了

解肺部情況。（3）心電圖與心肌損害血生化指標檢查：如肌酸激酶（CK）、乳酸脫

氫酶（SLDH）和肌鈣蛋白等，以了解是否并發(fā)心肌炎。4.治療原則⑴一般治療：

保持空氣新鮮，五官清潔，注意營養(yǎng)、水分供給。（2）對癥治療：體溫＞40℃時

適當降溫；煩躁時適當鎮(zhèn)靜；頻咳時止咳；繼發(fā)感染給予抗生素等。（3）并發(fā)癥

治療：治療肺炎。

［問答題］8.男孩，1歲。發(fā)熱、咳嗽4天，加重伴喘息1天。

患兒4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38~39℃,流涕，鼻塞，咳嗽。3

天前曾到醫(yī)院檢查，化驗血常規(guī)未見異常，診斷為〃上呼吸道感染〃，給予口服

布洛芬、止咳糖漿等治療。1天前咳嗽加重，連聲咳，有痰不易咳出，喘息，體

溫仍高。發(fā)病以來進食不佳，大、小便及睡眠均正常。既往體健，無肝病和心

臟病史。7個月會坐，剛學會走路。

查體：T38℃,P132次/分，R32次/分，BP85/55mmIIgo體重10公斤。皮膚未見

出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)

組，雙肺呼吸音粗糙，可聞及鼾音及中細濕性啰音，心界不大，心率132次/

分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝肋下1cm,脾未觸及，移動性濁音

（-）,雙下肢無水腫。

實驗室檢查:血常規(guī)：Hbl26g/L,RBC4.0X1012/L,WBC17.5X109/L,NO.76,

L0.24,Plt305X107Lo

CRP21mg/L（正常值W8mg/L）。尿常規(guī)（-）。糞常規(guī)（-）。

要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，

應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療

原則,

正確答案：詳見解析

參考解析：1.初步診斷支氣管肺炎（細菌性可能性大）。2.診斷依據①1歲小

兒，急性起病；②主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息。③查體：雙肺可聞及

中細濕性啰音；④血白細胞總數及中性粒細胞比例增高，CRP升高。3.鑒別診斷

①急性支氣管炎；②毛細支氣管炎（或支氣管哮喘）；③肺結核。4.進一步檢

查①胸部X線片；②痰細菌培養(yǎng)+藥敏。③肝腎功能、心肌前譜；④必要時動脈

血氣分析。5.治療原則①保持空氣流通，營養(yǎng)豐富飲食，保持水電解質平衡；

②保持呼吸道順暢，必要時吸氧。③抗菌藥物治療；④霧化、祛淡、退熱、對

癥治療。

［問答題］9.男孩，6個月。因〃發(fā)熱、腹瀉2天，〃于2013年2月1日入院。

患兒2天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.5?39℃,后出現(xiàn)腹瀉，為蛋

花水樣便，量較多，無腥臭味，無黏液及膿血。每日排大便10余次，無嘔吐，

患兒精神差，食欲下降。已6小時未解小便。既往體健，混合喂養(yǎng)，按時添加

輔食，生長發(fā)育同正常兒，否認藥物過敏史，按計劃接種疫苗。

查體：T38.5℃,P158次/分，R40次/分,BP80/50mmllgo體重7kg。急性病容，

嗜睡，精神差。皮膚干燥、彈性差，四肢冷，眼窩深凹陷。前囪1.2cmX

1.2cm,深凹陷?？诖礁稍?，無發(fā)綃。咽部略充血。雙肺呼吸音清，心音低鈍，

律齊，未聞及雜音，肝肋下1.0cm,質軟，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。頸

無抵抗，病理征陰性。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hbl38g/L,RBC5.1X1O12/L,WBC4.8X109/L,NO.20,

10.80,Plt279X107Lo糞常規(guī)：未見WBC、RBCo

要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，

應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療

原則。

正確答案：詳見解析

參考解析：1.初步診斷⑴腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎可能性大）。2.診斷依據（1）

小兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎可能性大）：①嬰兒，急性起病。②冬季起病，為

輪狀病毒腸炎好發(fā)季節(jié)。③發(fā)熱，大便次數增多，大便性狀改變，呈蛋花水樣

便，無腥臭味，無黏液、膿血。④實驗室檢查：血白細胞總數偏低，分類淋巴

細胞比例增高，糞常規(guī)未見紅、白細胞。（2）重度脫水：①嗜睡，精神差；②尿

極少；③皮膚干燥、彈性差，四肢冷。④眼窩和前囪深凹陷；⑤心音低鈍、脈

搏增快。3.鑒別診斷①細菌性腹瀉；②生理性腹瀉；③腸吸收功能障礙。4.進

一步檢查①動脈血氣分析、血清電解質；②病毒抗原檢測；③糞便細菌培養(yǎng)。5.

治療原則①飲食療法。②液體療法：補液總量（定量）、溶液種類（定性）、

輸液速度（定速）、糾正酸中毒、補鉀、補鈣或鎂。③腸道微生態(tài)療法，如雙

歧桿菌、嗜酸乳桿菌等。④應用腸黏膜保護劑，如蒙脫石粉。⑤慎用抗生素和

止瀉劑。⑥補鋅治療。

［問答題］10.【病例摘要】

患兒男性，1歲。

主訴：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉4天。

病史：患兒4天前開始發(fā)熱，體溫高達39℃,起病半天，即開始嘔吐、腹瀉，

每日嘔吐4?5次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，排便10次/天，為黃色稀水

便，蛋花湯樣，無黏液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，2天來

尿少，8h來無尿。個人史：第2胎，第2產，足月順產，牛乳喂養(yǎng)。

查體：T38.5℃,P138次/分，R40次/分,BP80/50mmHg,體重9kg,身長

75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神委靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，

皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小的淋巴結1個，心率138次/分，心律齊，

心音低鈍，肺（-），腹稍脹，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。技端涼，

皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，神經系統(tǒng)檢查無異常。

輔助檢查：HbU0g/L,WBC8.8X107L,PLT250X109/L,糞便鏡檢偶見白細胞。

正確答案：詳見解析

參考解析：【評分要點】1.診斷及診斷依據（8分）（1）診斷①嬰兒腹瀉（小

兒腸炎，輪狀病毒感染）。②重度等張性脫水。（2）診斷依據①急性起病，發(fā)

熱，嘔吐，排便10次/天，稀水便、蛋花湯樣，糞便鏡檢偶見白細胞，為輪狀

病毒感染的特點。②有明顯脫水表現(xiàn)，如少尿至無尿，皮膚彈性差，前因和眼

窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花。2.鑒別診斷（5分）①生理性腹

瀉。②細菌性痢疾。③壞死性腸炎。3.進一步檢查（4分）①血電解質。②糞便

找病原體（必要時）。4.治療原則（3分）①對癥治療。②液體療法，如累積損

失補充，繼續(xù)及維持補充。③營養(yǎng)治療。

［問答題］1L乳腺癌的鑒別診斷

正確答案：詳見解析

參考解析：（1）纖維腺瘤：常見于青年女性，腫塊增大緩慢，質似硬橡皮球的彈

性感，表面光滑，易于推動，易于診斷。但對于40歲以后女性，不應輕易診為

纖維腺瘤。（2）乳腺囊性增生?。喝榉恐芷谛缘拿浲春湍[塊，增厚腺體無明顯邊

界，應定期復查，結合B超、鋁靶X線進一步明確。（3）漿細胞性乳腺炎：是乳

腺組織的無菌性炎癥，60%表現(xiàn)為急性炎癥，腫塊大時皮膚可出現(xiàn)橘皮樣變；

40%表現(xiàn)為慢性炎癥，乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷?？垢?/p>

染治療通常有效，結合B超、鋁靶X線及病理學檢查可鑒別。（4）乳腺結核：好

發(fā)于中、青年女性，病程較長，發(fā)展較慢。乳房內腫塊質硬偏韌，邊界有時不

清，活動度可受限，可有疼痛，但無周期性。常伴結核中毒癥狀。結合病史、

其他部位結核及病理檢查可明確。

［問答題］12.病例摘要：

患兒，男，8個月。腹瀉、發(fā)熱伴嘔吐2天，加重1天伴尿少。于當年10月就

診。

2天前開始腹瀉，每日10余次，為蛋花狀水樣便，量多，無膿血，無腥臭味。

有發(fā)熱，輕咳，時有嘔吐，為奶汁01天來嘔吐加重，達5?6次.精神差，尿

量明顯減少，近6小時無尿。

查體：T38℃、P126次/分，呈嗜睡狀，皮膚干燥，彈性差，眼窩、前囪深凹，

手腳涼。唇干、色紅，咽充血明顯。呼吸較深長，心率126次/分，心音低鈍，

律齊，未聞雜音。腸鳴音10次/分，肝脾未觸及。無腦膜刺激征。

9

輔助檢查：血常規(guī)：WBC6.0X10/L,N0.30,L0.70o血鈉1261nmol/L,血鉀

3.6mmol/Lo糞常規(guī)：黃色稀便，白細胞0?1個/HP。

正確答案：詳見解析

參考解析：分析步驟：1.初步診斷與診斷依據⑴嬰兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎可

能性大）：①發(fā)病年齡與季節(jié)：8個月嬰兒，秋季起??；②消化道癥狀：腹瀉，

日10余次，蛋花狀水樣便，無腥臭，無膿血，伴有嘔吐；③低熱伴上呼吸道感

染癥狀：輕咳，咽紅；④糞便常規(guī)有少量白細胞，血常規(guī)示WBC正常。（2）重度

低滲性脫水：①重度脫水：皮膚干燥、彈性差，手腳涼，眼窩、前因深凹，唇

干，心音低鈍，尿少，近6小時無尿；②低滲性脫水：血鈉降低，

<130mmol/Lo（3）代謝性酸中毒：①腹瀉重，有明顯脫水；②唇紅，呼吸深長。

2.鑒別診斷（1）生理性腹瀉：多見于6個月以內嬰兒，除大便次數增多外，無其

他癥狀，不會出現(xiàn)脫水、酸中毒，不影響生長發(fā)育。（2）細菌性痢疾：可有發(fā)

熱，全身癥狀重。大便次數多，但量少，應有膿血便。糞便常規(guī)有較多膿細

胞、紅細胞和吞噬細胞。（3）壞死性小腸炎：中毒癥狀重，嘔吐更頻繁，常伴高

熱，有腹痛、腹脹，糞便呈暗紅色，漸出現(xiàn)赤豆湯樣血便，常伴休克。（4）小腸

吸收障礙的腹瀉：如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，過敏性腹瀉等。3.

進一步檢查（1）糞便查輪狀病毒抗原、抗體，必要時糞便培養(yǎng)，以明確病原。（2）

血氣分析，以了解酸中毒的程度。（3）查肝腎功能，以了解重度脫水對肝腎功能

的影響。（4）監(jiān)測血氣分析、血電解質的動態(tài)變化，以指導治疔。4.治疔原則（1）

糾正脫水（靜脈補液）第1日補液總量：累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要

量，重度脫水約150?180ml/kg。溶液性質：主要用2/3張含鈉液（4：3：2

液），首批用2：1等張含鈉液擴容。輸液步驟：先快后慢，首批2:1等張含鈉

液20ml/kg,30?60分鐘輸入。（2）糾正酸中毒：按公式計算補NaHC03的量,

先給予半量，再根據病情與血氣分析結果考慮是否繼續(xù)補充。（3）有尿后補鉀：

根據血鉀結果，調整補鉀量。

［問答題］13.女孩，7歲。發(fā)熱1天，皮疹半天。

患兒1天前突發(fā)高熱，體溫達39.5C,咽痛明顯，口服退熱藥。今晨仍有高

熱，且發(fā)現(xiàn)軀干、四肢有較多紅色皮疹，略有瘙癢，故來急診。患兒班級中亦

有數人因〃發(fā)熱〃而病假。患病以來，伴惡心，食欲明顯下降，無嘔吐、腹瀉。

患兒平時體健，出生史、個人史、家族史均無特殊。

查體：T39.6℃,P1體次/分,R30次/分,BP90/62mmHgo神志清楚,精神略

差，面色潮紅，口周略蒼白。全身皮膚可見密集細小紅色點狀皮疹，疹間皮膚

潮紅，頸部、肘窩和腹股溝處的皮疹尤為密集，皮疹觸之有砂紙感，壓之褪

色。頸部和頜下可觸及數枚花生米大小的淋巴結，質軟，活動度可，有壓痛。

口腔黏膜光滑，咽部充血，雙側扁桃體II度腫大，可見膿點。雙肺呼吸音粗，

未聞及啰音。心律齊，末聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。

輔助檢查:血常規(guī)：HbllOg/L,WBC15.6X107L,NO.85,L0.12,Pl助椅X

109/LOCRP（+）o尿常規(guī)（_）o

要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢

查與治療原則。

正確答案：詳見解析

參考解析：一、初步診斷及診斷依據（一）初步診斷猩紅熱（二）診斷依據1.

病史患兒7歲，急性起病，有相似發(fā)熱疾病接觸史。2.臨床表現(xiàn)1天前突發(fā)高

熱，達39.5℃,咽痛明顯，發(fā)現(xiàn)軀干、四肢有較多紅色皮疹，略有瘙癢。3.查

體面色潮紅，口周略蒼白。全身皮膚可見密集細小紅色點狀皮疹，疹間皮膚潮

紅，頸部、肘窩和腹股溝處的皮疹尤為密集，皮疹觸之有砂紙感，壓之褪色。

頸部和頜下可觸及數枚花生米大小的淋巴結，有壓痛。咽部充血，雙側扁桃體

II度腫大，可見膿點。4.實驗室檢查血白細胞總數增高，中性粒細胞增高，CRP

陽性。二、鑒別診斷1.麻疹2.風疹3.藥物疹4.川崎病三、進一步檢查1.咽拭

子培養(yǎng)。2.復查血常規(guī)。3.2周后查尿常規(guī)。四、治療原則1.一般治療呼吸道

隔離，休息，皮膚護理等。2.對癥治療退熱、補液等。3,抗生素青霉素。

［問答題］14.男孩，9個月。因〃發(fā)熱、咳嗽3天，加重1天〃于2012年2月3日

入院。

患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.3?38.8C,伴咳嗽，為連聲

咳，有痰，咳嗽劇烈時有嘔吐。無腹瀉及抽搐。當地醫(yī)院診斷為〃上呼吸道感染

〃，服藥效果不佳。1天前咳嗽加重，伴明顯氣促。發(fā)病以來患兒精神差，食欲

下降，為進一步診治收入院。患兒平時體健，生長發(fā)育同正常兒。否認藥物過

敏史，出生后按計劃接種疫苗。

查體：T38.6℃,P150次/分，R50次/分，體重9kg。急性熱病容，精神差。無

皮疹，前囪1.0X1.0cm,張力正常?？诖桨l(fā)維，咽部充血。三凹征陽性，雙肺

呼吸音粗，雙肺底可聞及固定中細濕性啰音，心率150次/分，律齊，心音有

力，未聞及雜音。肝肋下1.5cm,質軟，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下

肢無水腫。頸無抵抗，病理征陰性。

實驗室檢查:血常規(guī)：Hbl30g/L,RBC4.9X1012/L,WBC14.6X109/L,NO.69,

L0.31,Plt256X107LoCRP30mg/L（正常值W8mg/L）。

要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，

應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療

原則。

正確答案：詳見解析

參考解析：1.初步診斷支氣管肺炎（細菌性可能性大）。2.診斷依據①嬰兒，

急性起病。②發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促。③精神差，口唇發(fā)組，三凹征陽性。

雙肺底固定中細濕性啰音。④血常規(guī)示白細胞總數及中性粒細胞比例增高。⑤C

反應蛋白增高。3.鑒別診斷①急性支氣管炎；②毛細支氣管炎；③支氣管異

物。4.進一步檢查①胸部X線片；②動脈血氣分析及血清電解質；③痰細菌培

養(yǎng)+藥敏試驗。5.治療原則①合理飲食，變換體位拍背，維持水、電解質、酸堿

平衡。②青霉素類或頭抱菌素類抗菌藥物治療。③祛痰、霧化、吸氧、退熱。

［問答題］15.小兒腹瀉的概念

正確答案：詳見解析

參考解析：小兒腹瀉是指由多種病原微生物或多種因素導致的以大便次數增多

和大便性狀改變?yōu)樘攸c的兒科疾病。

［問答題］16.病歷摘要：

女性，37歲。右乳房腫脹、疼痛2年，疼痛于月經前明顯，10?14天，月經后

緩解。查體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片狀增厚，未觸及明顯局限性腫塊。B超可見右

乳腺回聲稍增厚、增強，紋理紊亂，腺體內可見多個無回聲區(qū)。

正確答案：詳見解析

參考解析：分析步驟：（22分）1.初步診斷及診斷依據（1）初步診斷：乳腺囊性

增生病。（2）診斷依據：①中年女性，慢性病程。病史：周期性的乳房疼痛。②

右乳房腫脹、疼痛2年，疼痛具有周期性，月經前明顯，經后緩解。③既往無

殊。④查體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片狀增厚，未觸及局限性腫塊。⑤B超可見右乳

腺回聲稍增厚、增強，紋理紊亂，腺體內可見多個無回聲區(qū)。2.鑒別診斷（6

分）（1）急性乳腺炎：好發(fā)于哺乳期，有局部的紅、腫、熱、痛和全身發(fā)熱及乏

力的表現(xiàn)?；颊卟粚儆诩毙匀橄傺椎母甙l(fā)人群，無乳房局部紅腫及全身發(fā)熱表

現(xiàn)，不支持此診斷。（2）乳腺癌：乳腺癌多可以發(fā)現(xiàn)局限的腫塊，多無疼痛。本

患者的體格檢查和B超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫塊，不支持本病。3?進一步檢查（4分）

銅靶X線檢查：可以發(fā)現(xiàn)增生的腺體，同時可以排除早期乳腺癌的存在。4.治

療原則（4分）（1）對癥治療。（2）可用中藥調理。（3）定期隨訪。

［問答題］17.【病例摘要】

患兒男性，8個月。

主訴：發(fā)熱4天，全身皮疹1天。

病史：患兒于4天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達39℃,無咳嗽，無吐瀉，在外口服〃阿

莫西林顆粒、?；撬犷w?！ǎw溫不退，呈稽留然，1天前體溫降至正常，且見

自頸部漸至全身出現(xiàn)紅色斑丘疹。生后曾接種卡介苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗。

查體：體溫36.5℃,脈搏102次/分，呼吸28次/分，體重8kg。發(fā)育正常，神

志清，精神可，全身可見較多淡紅色斑丘疹，以軀干部、腰、臀部為著，壓之

退色，疹間皮膚正常，枕部及頸部可觸及2?3個腫大淋巴結。前因平軟，雙肺

呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，心率102次/分，律齊，腹軟，肝脾

肋下未觸及，四肢活動可，生理反射存在，病理反射未引出。

正確答案：詳見解析

參考解析：【評分要點】L診斷與診斷依據（8分）（1）診斷：幼兒急疹。

（2）診斷依據①8個月男孩，發(fā)熱4天，熱退后出現(xiàn)皮疹1天。②臨床特點精

神好，全身有淡玫瑰色斑丘疹，疹間皮色正常，枕后有腫大淋巴結。2.鑒別診

斷（5分）①麻疹。②猩紅熱。③風疹。3.進一步檢查（4分）①病毒分離。②

間接免疫熒光法檢測特異性抗體。4.治療原則（3分）無特殊治療，高熱時除降

低周圍環(huán)境溫度外，應給予足夠水分，酌情給予解熱鎮(zhèn)靜劑?？煞们鍩峤舛?/p>

的中成藥。

［問答題］18.【病例摘要】

患兒男性，8歲。

主訴：發(fā)熱2天，皮疹1天。

病史：患兒于2天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達39℃,無咳嗽，無吐瀉，1天前始胸

部、背部皮膚漸及面部出現(xiàn)斑狀紅疹，部分皮疹中央出現(xiàn)小水泡、發(fā)癢。當地

有類似發(fā)熱、出疹性疾病。生后曾接種卡介苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰

質炎疫苗。

查體：體溫37.2℃,脈搏90次/分，呼吸26次/分，體重26kg。神志清，精神

可，呼吸平穩(wěn)，面部、軀干部及四肢皮膚可見較多淡紅色斑疹，部分皮疹中央

部有似〃露珠〃樣小水泡，部分皮疹已結痂，咽充血，頸軟，胸廓無畸形，三凹

征陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，心率90次/分，律

齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢活動可，生理反射存在，病理反射未引出。

正確答案：詳見解析

參考解析：【評分要點】L診斷與診斷依據（8分）（1）診斷：水痘。（2）診

斷依據①患兒，8歲，發(fā)熱1天后出疹，有癢感。②皮疹特點為分批出現(xiàn)紅色斑

疹及水皰樣疹、有的已結痂，皮疹分布呈向心性，口腔黏膜皮疹出現(xiàn)破潰形成

淺潰瘍。2.鑒別診斷（5分）①丘疹性等麻疹。②能引起皰疹性皮膚損害，如腸

道病毒和金黃色葡萄球菌感染、蟲咬性皮疹、藥物和接觸性皮炎等相鑒別。3.

進一步檢查（4分）①血常規(guī)。②皰疹刮片查找多核巨細胞。4.治療原則（3

分）（1）一般治療加強護理，供給足夠水分和易消化的飲食；剪短患兒指甲、

戴連指手套以防抓傷；勤換內衣，消毒水洗浴，減少繼發(fā)感染；局部或全身使

用止癢、鎮(zhèn)靜劑。（2）抗病毒藥物無環(huán)鳥甘為首選，治療越早越好。

［問答題］19.男孩，8個月，因〃發(fā)熱，腹瀉2天〃入院。

入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.2℃?38.后出現(xiàn)腹瀉，

為水樣便，量較多，無腥臭味，無黏液及膿血。無流涕，咳嗽、嘔吐。自服止

瀉藥效果不佳。已排大便十余次。患兒精神差，食欲下降，哭聲弱。近6小時

未解小便?；純浩綍r體健，生長發(fā)育同正常兒，否認