青光眼臨床診療指南

第一節(jié)青光眼降眼壓藥物的藥理學基本概念

一、青光眼降眼壓藥物作用的原理。

青光眼藥物通過下列一種或多種機制作用于眼睛而降低眼壓：①減少房水生成；②

增加房水流出易度（小梁網(wǎng)或葡萄膜鞏膜的房水外流）；③眼內(nèi)滲透液減少。

降低眼壓的抗青光眼藥物根據(jù)給藥方式的不同分為局部用藥和全身用藥。局部用的

抗青光眼藥物包括作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物、碳酸肝酶抑制劑和前列腺素衍生物，是

眼科治療中極為重要且占有較大分量的一類藥物。前者包括擬膽堿能藥、擬腎上腺素能

藥和腎上腺素受體阻滯藥等，是以激動劑或阻斷劑的形式作用于相應的受體而起作用。

擬膽堿能藥（即縮瞳劑）通過直接激活膽堿能受體或間接增強生理遞質(zhì)（乙酰膽堿,ACh）

而產(chǎn)生藥理作用，其藥理效應表現(xiàn)為縮瞳和小梁網(wǎng)通道的房水外流的增加，房水外流的

增加則與睫狀肌的收縮有關。擬腎上腺素能藥通過直接或間接激活腎上腺素能受體（a

和8受體）而產(chǎn)牛.藥理作用，仔上腺素能阻斷劑則通過與人茶酚胺競爭a和B受體而發(fā)

揮作用。擬腎上腺素能藥或腎上腺素能受體阻滯劑都能降低眼壓，a受體和。受體都可

影響房水動力學，激活B受體可增加C值（房水外流），抑制B受體可減少房水生成,

但其中的確切機制目前仍未明了。新近的藥理學研究證實，膽堿能受體有多個受體亞型

的存在，腎上腺素能受體還存在有各自的亞型（aI、a2、Bi、B2等）。因此，同一

類的藥物由于作用于不同的亞型或以其中某一亞型為主而又有藥效、強度、副作用的不

同。所以認識這些藥物作用的基本原理在臨床工作中都是有很大的參考價值的。碳酸酊

酶抑制劑和前列腺素衍生物的藥理機制將在后面的章節(jié)中一一詳述。

需要注意的是，不同的降眼壓藥物對日、夜間眼壓控制是有差異的，同一種降眼

壓藥物對于日間和夜間的眼壓控制也是有差異的，其具體情況也將在后面的章節(jié)中一一

詳述。

另外，對局部用的青光眼藥物的生物利用度的認識也是?青光眼藥理學中的一個重

要內(nèi)容。眼科醫(yī)生應熟知各種抗青光眼藥物潛在的危險性、副作用和過敏的癥狀與體征。

這樣，才能在青光眼的藥物治療中取得最大的主動和最佳的療效。

二、局部用藥（滴眼劑）的生物利用度

滴眼劑主要透過角膜滲入眼內(nèi)起藥效，多種因素會影峋滴眼劑的吸收和起效。

1.每滴眼液的大小結膜囊的最大容積約為30U1,市售的滴眼劑每滴容積為

30-75U1,實際上滴入眼中的藥液有一半以上會溢出眼瞼。已有研究證明，每滴5U1

的毛果蕓香堿藥液和8Hl的去氧腎上腺素藥液已可達到治療效果。因此，可把每滴眼

液的容積減少到20Hl（minidrop）,且可減少全身吸收引起的副作用。

2.親脂性藥物角膜表面的淚膜層（脂質(zhì)-水-糖蛋白）和角膜本身（脂質(zhì)-水-脂

貿(mào)）均為三層屏障的結構，可阻擋離子和水滲入眼內(nèi)，而親脂性藥物則可明顯增加通透

性，如0.1當?shù)仄ジＡ郑I上腺素前藥）是"腎上腺素通透性的10倍。

3.滴眼液的滲透壓、PH和濃度低張、偏堿性及高濃度的藥液可增加角膜的通透

性，但非生理性PH（生理性？H為7.4）和高濃度滴劑易引起刺痛、不適、淚水增多、

排出率加大。

4.滴眼液中的添加劑抗氧化劑、穩(wěn)定劑和防腐劑如苯扎氯鏤等，可增加藥液對角

膜的通透性，但可引起一系列的眼表損傷。

5.藥物劑型采用凝膠、乳劑、軟膏、黏稠劑或脂質(zhì)體等，可減少流失，增加藥物

接觸時間而提高藥物的生物利用度，減少用藥次數(shù)。

6.提高藥物的治療指數(shù)放射活力測定證明每滴眼藥液僅有3行5%滲入眼內(nèi)，

55%~65%從鼻淚道黏膜吸收進入血循環(huán)，所以滴眼藥后要壓迫鼻淚道（圖至

少5分鐘，要輕閉眼瞼靜坐2分鐘以減少吸收中毒、增加療效，聯(lián)合交替點滴眼劑，兩

種滴眼劑相隔的時間至少要10分鐘。

圖16-1-1正確的鼻淚道壓迫法

包括上、下淚小點,上、卜汨小背及淚囊均要指壓,以便最大限度H少藥物的全身吸收

7.其他多色素和深色澤虹膜的眼睛會降低藥物的吸收和生物利用度，肌堿能藥物

和腎上腺素能藥物都可與前葡萄膜的黑色素相結合而妨礙了藥物到達受體部位，因而降

低療效。分子量大于500g/mol的藥物難以被角膜吸收，但大多數(shù)的滴眼劑其分子量較

小。

第二節(jié)治療青光眼的降眼壓藥物

一、擬膽堿能藥（縮瞳丸）

青光眼的藥物治療始于擬膽堿能藥毒扁豆堿，因其化學穩(wěn)定性欠佳，1876年后被

毛果蕓香堿取代。作為青光眼藥物治療的第一個里程碑，毛果蕓香堿用于治療青光眼已

有一百多年歷史。

擬膽堿能藥是一類能產(chǎn)生和乙酰膽堿相似生物效應的藥物，這類藥物乂稱為副交感

擬似藥或膽堿能激動藥，臨床上更常稱為縮瞰劑。按其作用機制可分為直接作用和間接

作用兩大類（表16-2-1）:

表16-2-1膽堿能擬似藥的分類

作用機制中文藥品名英文藥品名

直接作用乙酰膽堿()

乙酰甲膽堿()

毛果蕓香堿()

氨甲酰膽堿()

400

乙?？鼘?)

丁公藤堿()

間接作用（膽堿酯酶抑制劑）毒扁豆堿()

可塑性新斯的明()

騰喜龍()

地美卡林()

不可塑性碘磷靈()

異縱磷()

?用『有光眼治療

直接作用的藥物是直接激活膽堿能受體，此受體位于神經(jīng)突觸后膜

(Postsynaplicmembrane)上或虹膜括約肌和睫狀肌的神經(jīng)肌肉接頭

(neuromusclarjunction)處。間接作用的藥物是通過抑制膽喊能陋，使乙酰膽堿

不能被水解而堆積，發(fā)揮類似乙酰膽堿作用。根據(jù)藥物對膽堿酯酶作用方式的不同可分

為可逆性和不可逆性兩類。可逆性者不破壞酶，只與酶結合形成易于離解的復合物，經(jīng)過

一段時間后，可釋放出膽堿酯醉而恢復其酷的活性；不可逆性者與醐牢固結合，并逐漸使

酶老化滅活，失去水解乙酰膽堿的作用，所以其降壓縮瞳作用較強而持久。

目前用于臨床治療青光眼的縮瞳劑有毛果蕓香堿、卡巴膽堿、乙酰奎寧、丁公藤堿、

地美溪鉉和碘解磷定，其中最具代表性和最常用的是毛果蕓香堿。在本章節(jié)對代表藥毛

果蕓香堿作較為詳盡的介紹，以便對縮瞳劑共通性質(zhì)的問題形成全面的了解，對其他縮

瞳劑也可更深地理解和對比。

(-)毛果蕓香堿(pilecarpine)

1.臨床藥理它是由南美洲蕓香料毛果蕓香屬中四種植物的樹葉提制的一種生物

減，是直接作用于外周和中樞de毒蕈堿受體的膽堿能擬似藥。其作用于心血管系統(tǒng)、

外分泌腺和平滑肌系統(tǒng)，其對眼內(nèi)平滑肌的作用則表現(xiàn)為瞳孔收縮、睫狀肌痙攣和眼壓

下降。

毛果蕓香堿降眼壓的確切機制仍未明了，多數(shù)學者認為是直接興奮睫狀肌的縱行肌,

牽拉鞏膜崎，開大小梁網(wǎng)間隙，增加房水外流(用于開角型青光眼)；直接興奮虹膜括

約肌，引起縮瞳，減少虹膜在房角的堆積，開放房角，恢復房水的正常循環(huán)(用于閉角型

青光眼)；尚有人認為毛果蕓香堿可增加Schlemm管內(nèi)皮細胞的通透性。由于睫狀肌的

功能隨著年齡的增長而下降，所以毛果蕓香堿及其他縮瞳劑增加房水外流的效應也隨著

年齡的增長而減弱。此外，亦有研究證明，毛果蕓香堿可抑制房水分泌。毛果蕓香堿對

正常眼和青光眼，包括高眼壓癥均有相同程度的降眼壓效能，降眼壓的幅度為10%^40%o

長期點用毛果蕓香堿，如濃度在4%以內(nèi)，降眼壓的效應隨濃度而增加，但濃度大于4%

則不會增加效應。長期點用毛果蕓香堿和其他縮瞳劑會引起虹膜括約肌的纖維化和虹膜

開大肌肌力的喪失而引起永久性的縮瞳。眼的色素會影響毛果蕓香堿的降眼壓反應，所

以治療青光眼時，不僅要根據(jù)眼壓水平而且還要根據(jù)虹膜顏色的深淺考慮用藥的濃度。

有人研究發(fā)現(xiàn)，淺色澤虹膜者用1%毛果蕓香堿溶液的最大降眼壓作用和縮瞳能力，相當

丁在深色澤虹膜者用4k6%濃度的溶液。深色虹膜者應用散瞳睫狀肌麻痹劑時，也需要

應用較高濃度。這可能由于眼色素妨礙了藥物滲入到虹膜及睫狀體的受體中去，因而降

低了藥物的效力。401

在大多數(shù)開角型青光眼，點用毛果蕓香堿會引起房角狹窄、前房變淺、晶狀體前移、

變厚。點用一滴藥物，可在15分鐘內(nèi)出現(xiàn)上述反應，1小時內(nèi)達最大反應,通常在2小

時后消失，但仍有15%開箱型青光眼在長期點用毛果蕓香堿時，會引起前房加深、晶狀體

變扁平，但對正常眼卻沒有明顯的影響，這種雙向性睫狀肌麻痹作用的機制目前仍不清

楚。

2.臨床應用自1876年毛果蕓香堿用于臨床以來，至今已有百余年歷史，但這個

古老的天然生物堿仍是作為治療原發(fā)開角型青光眼、閉角型青光眼和很多繼發(fā)性青光眼

的最常用的縮瞳劑。其水溶液穩(wěn)定，有很好的穿透力，所以很快起效，滴藥后15分鐘

開始降眼壓，最大降眼壓時間為一小時，維持時間6小時，須每天滴眼四次，常用的濃

度是0.25%的鹽酸鹽或硝酸鹽溶液或油音，對于急性閉角型青光眼，甚至需要每數(shù)分

鐘滴眼一次，持續(xù)廣2小時。對于原發(fā)性開角型青光眼，須每天至少滴眼四次。為使一

天24小時內(nèi)保持眼壓在正常水平，避免夜間眼壓升高，睡前應涂用同等濃度的油膏。

如果一天僅兩次滴眼，又無鼻淚道阻塞，則不足以控制眼壓，但若應用鼻淚道阻塞法，

則一天兩次用藥,也可取得良好的眼壓控制。濃度大于餞通常對于降低眼壓并無幫助，

且有吸收中毒等嚴重毒副作用,但對深黑色素虹膜的患者則例外。

治療急性閉角型青光眼，點用毛果蕓香堿有時須配合其他藥物。因為在急性發(fā)作期,

眼壓常超過60mmHg（8.OkPa）,會導致虹膜括約肌缺血，對毛果蕓香堿無反應，即高眼

壓下滴藥不吸收，此時，要聯(lián)合應用B受體阻斷劑、選擇性。受體激動劑、碳酸酊酶抑

制劑及全身應用高滲劑，把眼壓降至50nlmHg（6.67kPa）以下時，滴用毛果蕓香堿方可起

效。應用高滲劑縮小玻璃體容積，會有助于預防毛果蕓香堿引起的晶狀體前移和房角阻

塞。

毛果蕓香堿也常用于激光虹膜切除術之前，有利于伸展牽張虹膜,方便激光打孔，

并有防止激光術后反應性眼壓升高的功效。另外，毛果蕓香堿還用于治療前房積血，加

速紅細胞從Schlenun管排出，適用于房角過濾功能不良、反復前房積血的病例，尤其在

青光眼術后的前房積血病例，可用本藥幫助積血的吸收?？s瞳后虹膜面積擴大，也增加

了虹膜血管對積血的吸收。當然，也有學者認為，該機制對積血吸收的作用并未被證實。

毛果蕓香堿的另一作用是擴張血管，尤其是頭部血管。滴用此藥后,可使結膜及眼

內(nèi)血管擴張充盈。以前可用的藥物較少，故臨床上對于青光眼合并動脈硬化者及術后眼

壓控制的患者常用本藥改善眼內(nèi)血液循環(huán)。如今，臨床上可選擇的藥物較多，長期應用

毛果蕓替堿的副作用較明顯，已較少使用其這一用途。

3.副作用

（1）眼部副作用：見表16-2-2

表16-2-2縮僮劑的眼部副作用

調(diào)節(jié)痙攣過敏性瞼結膜炎

縮瞳視網(wǎng)膜脫離

濾泡性結膜炎結膜充血、眼瞼痙攣

瞳孔阻滯白內(nèi)障及虹膜囊腫（僅見于膽堿酯酶抑制劑）

角膜帶狀變性

1）調(diào)節(jié)痙攣：睫狀肌痙攣是所有縮瞳劑中最常見的不良反應，滴/爐可持續(xù)2

~3小時，表現(xiàn)為暫時性近視,、頭痛和眼眶痛，尤其在40歲以下的熊者可能較難忍

受，約有20%的患者會拒絕用藥，這種近視所引起的食物模糊可通過降低藥物濃度，改

用凝膠、藥膜或戴用負鏡來加以矯正。

2）縮瞳：藥物引起的瞳孔收縮，特別對于有晶狀體核硬化和后囊下混濁的患者，會

導致更明顯的視力下降；在縮腹下檢查視野，會出現(xiàn)夸大的視野缺損和普遍性視野收縮。

為了防止永久性縮瞳，改善縮瞳引起的視力模糊及便于定期檢查視神經(jīng)乳頭的損害情況,

應每3個月停用數(shù)天毛果蕓香堿，并用2.5為去氧腎上腺素眼液滴眼數(shù)次，擴大瞳孔（注

意：僅適用于開角型青光眼，不能用于閉角型青光眼，更不能用阿托品等抗膽堿能散瞳

劑）。除用去氧腎上腺素擴瞳外，也可進行氫激光瞳孔開大術，擴大瞳孔后，可再繼續(xù)

使用縮瞳劑。

3）濾泡性結膜炎：通常在長期應用毛果蕓香堿后可發(fā)生慢性濾泡性結膜炎。

4）瞳孔阻滯：對于窄步性開角型青光眼伴有進行性發(fā)展的白內(nèi)障患者，滴用毛果

蕓香堿可引起晶狀體虹膜隔（crystallinelens-irisdiaphragm）前移、瞳孔阻

滯、房角進行性粘連和關閉，最后常演變成亞急性或慢性的閉角型青光眼，部分可引起

急性發(fā)作。

5）角膜帶狀變性：長期滴用毛果蕓香堿可引起非典型的角膜帶狀變性，特點是在

角膜上皮下見到灰色、棕灰色的點狀混濁，位于角膜水平中心部，向邊緣發(fā)展，擴大至旁

中心的鼻側及卜側等處。是鈣質(zhì)和鐵質(zhì)的沉著，只發(fā)生于長期滴用含有硝酸苯汞

（phenylmercurynitrate,PMN）作為防腐劑的毛果蕓香堿滴眼劑。目前已不再供

應這種含有PMN的制劑，若遇到這種變性的患者，可局部滴用依地酸二鈉（EDTA-Nm）

而取得良效。

6）過敏性瞼結膜炎：這種過敏性瞼結膜炎和瞼皮炎通常因滴眼液內(nèi)含有氯化苯甲羥

胺（benzalkoniumchloride）防腐劑有關，改用其他防腐劑常可緩解或防止本癥狀。

7）視網(wǎng)膜脫離：雖未確切地證實，但已有報道點用毛果蕓香堿或其他縮瞳劑（特別

是膽堿酯酶抑制劑）可引起視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、黃斑裂孔形成等，尤其在近視眼、

無晶狀體眼或人工晶狀體眼，點用縮瞳劑，引起視網(wǎng)膜脫離的危險性會更大。其可能的

機制是晶狀體虹膜隔的前移，引起玻璃體、視網(wǎng)膜牽拉，牽引性撕裂或無玻璃體的后脫

離。所以在應用縮瞳劑之前，對此類患者應例行散瞳作周邊視網(wǎng)膜檢查并須定期復查。

8）其他：結膜充血（睫狀性充血和結膜性充血）、眼瞼痙攣、前額痛、眼部或眶周

痛等，所有這些癥狀和體征均可在繼續(xù)用藥后數(shù)天和數(shù)周內(nèi)消退。

（2）全身副作用：見表16-2-3。

_____________________表16-2-3縮瞠劑的全身副作用______________________

頭痛、眉弓痛全身低血壓、心動過緩

顯著的流涎全身肌肉衰弱

大量出汗胃腸道蠕動增加（腹瀉、腹痛）

惡心、嘔吐呼吸麻痹（僅見于膽堿酯酶抑制劑）*

支氣管痙攣、肺水腫_________________________________________________

*合用琥珀酰膽堿

1）毛果蕓香堿的全身副作用是很少的，但在濫用藥物或在急性青光眼發(fā)作頻繁點

滴高濃度藥物時，會發(fā)生嚴重的毒性反應，嚴重時甚至危及生命。本藥口服極量是每次

10mg或每天30mg,一次用lOOmg可致死。據(jù)報告，每滴藥液僅：~5%透入眼內(nèi)，

55%~65宅從鼻淚道黏膜進入血循環(huán)。2超溶液每滴約含Img,按常規(guī)急救滴人法，共滴

入14~15mg藥量，如果眼壓不控制，再重復上法，則通過鼻淚道吸收中毒的可能性

會很大。已有報道，由于頻繁點滴高濃度藥液而吸收中毒，在數(shù)小時內(nèi)吸生肺水腫、呼

吸中樞抑制而死亡。

2）毛果蕓香堿的全身中毒反應：表現(xiàn)為毒蕈堿樣反應，主要有胃腸道紊亂，包括惡

心、嘔吐、腹瀉、里急后重、腹痛等；呼吸系統(tǒng)方面，包括支氣管痙攣、肺水腫和呼吸

困難等；腺體分泌增加表現(xiàn)為流涎、流淚、大量出汗及泡沫性痰液等；心血管系統(tǒng)方面,

包括心動過緩、血管擴張、血壓下降、心肌收縮力減弱和傳導阻滯等，此外，還有頭痛、

眉弓痛、虛弱等。

在首次接受毛果蕓香堿治療時，應告知患者本藥可能的眼部或全身副作用。在用藥

后7~10天，眼部的副作用可以消退或可耐受。提供藥物使用方法、毒副作用的信息通

?？筛纳苹颊哂盟幍囊缽男约皩︶t(yī)生的信賴。

4.應用注意

(1)對于老年人，尤其是有核硬化和后囊下混濁的白內(nèi)障患者，滴用毛果蕓香堿

會引起視力下降，并可能加速晶狀體混濁的形成；對于40歲以下的年輕人，由于調(diào)節(jié)痙

攣和屈光變化，會發(fā)生較明顯的藥物性近視，可戴用負鏡矯正；由于毛果蕓香堿和其他

縮瞳劑會破壞血-房水屏障(blood-aqueousbarrier),引起前葡萄膜充血、毛細

血管通透性增加，甚至較嚴重的纖維素性虹膜炎，所以不適用于新生血管性青光眼和葡

萄膜炎青光眼。

(2)縮瞳劑可以引起視網(wǎng)膜脫離，尤其對于近視眼、周邊部視網(wǎng)膜病變、無晶狀

體眼或人工晶狀體眼的青光眼患者應慎用。有視網(wǎng)膜脫離病史者應禁用。

(3)毛果蕓香堿原則上避免應用于哮喘患者和有哮喘病史者。

(4)超過2%濃度的毛果蕓香堿不適用于急性閉角型青光眼，因為高濃度藥液會使

前房更加變淺，變?yōu)橛谰眯灾苓吳罢尺B和房角關閉；24%濃度的藥液要慎用于窄房角的

病例，因為此濃度會誘發(fā)青光眼的急性發(fā)作。誘發(fā)原因已在眼部副作用的瞳孔阻滯處有

所闡述，具體分析即是因為點滴毛果蕓香堿可使晶狀體前移、變厚，前房變淺，而該藥

又可使小梁網(wǎng)的房水外流加快，在瞳孔阻滯、晶狀體虹膜隔前移的情況下，濃度越高，

上述的情況越加重，結果這種外流的突然增多會引起前后房壓力差的明顯加大，因而導

致原本較為薄弱的周邊虹膜明顯前移、膨隆，虹膜與小梁網(wǎng)的接觸增多，結果誘發(fā)急性

房角關閉。

5.縮瞳劑的禁忌證見表16-2-4。

表16-2-4縮瞳劑的禁忌證

白內(nèi)障患者哮喘或哮喘病史者

40歲以下的患者無晶狀體眼

新生血管性青光眼和葡萄膜炎青光眼手術中應用琥珀酰膽堿

視網(wǎng)膜脫離病史的患者

大僅限于應用膽堿酯酶抑制劑者

(二)卡巴膽堿(carbachol)

1.臨床藥理是一種人工合成的擬膽堿能藥，它能耐受膽堿酯酶的水解作用不被破

壞而發(fā)揮直接的擬膽堿作用。此外，本藥尚有輕度的間接抑制膽堿酯酣的作用。有研究

表明，可在膽堿能神經(jīng)末梢處促使乙酰膽堿釋放。其對眼部的作用與毛果蕓香堿類似。

2.臨床應用常用的濃度有0.75s~1.5髀3.0%,0.75%的藥液的降眼壓作用較

2%毛果蕓香堿強，3%的藥液可維持最大降眼壓用達8小時，其藥效強度及作用時間均超

過毛果蕓香堿，縮瞳強度與毛果蕓香堿相似，但維持時間幾乎長3倍，出于穿透角膜力

較差，故在市面.上出售的制劑均含有0.0005稱氯化苯甲翔胺(BAK)或1宅竣甲基纖維

素(hypromellos),可增加其眼內(nèi)的通透性，以求在眼內(nèi)達到有效濃度。本品尤適

用于原發(fā)性和某些繼發(fā)性開角型青光眼，每8小時滴眼一次，若用鼻淚道阻塞法，則用

1.5%溶液每天滴眼2次，也可獲得良好的眼壓控制。

當病患者對毛果蕓香堿有耐藥性，不能耐受或過敏時，本藥為理想的代用品。在毛

果蕓香堿降眼壓不滿意的病例，卡巴膽堿與毛果蕓香堿交替使用也是一個值得介紹的好

方法。停用本藥后，具對眼壓的影響可持續(xù)7天。

0.0"卡巴膽堿平衡鹽溶液（不含有防腐劑BAK等）常用于內(nèi)眼手術中（主要是人

工品狀體手術中），作為縮瞳劑注入前房內(nèi)，2~5分鐘后引起較長時間的縮瞳，以利于

人工晶狀體手術的進行和完成。

3.副作用局部滴用本藥治療青光眼引起的全身毒副作用是少見和不重要的，但是

不恰當?shù)膽?，如有過多的全身吸收，也可發(fā)生程度不一的全身毒副作用（見表

16-2-3）o其眼部副作用相對較毛果蕓香堿嚴重，主要有縮瞳、一過性結膜性充血和睫

狀性充血，并有較重的調(diào)節(jié)痙攣、藥物性近視等，而過敏反應卻少見。

4.應用注意同毛果蕓香堿（見表16-2-4）。但本藥應避免應用于葡萄膜炎性青光

眼和新生血管性青光眼。因其會擴張虹膜和睫狀體的血管，加重炎癥反應。慎用于哮喘、

胃腸道痙攣、消化道潰瘍、泌尿道阻塞、急性心衰和帕金森病等患者。在做前房角鏡檢

查、眼壓測量或局部滴用表面麻醉劑后，如有角膜上皮片狀缺損（角膜上皮屏隙的破壞），

就會引起過多藥物的眼內(nèi)或全身吸收而增加局部或全身的副作用。

（三）乙?？鼘?/p>

乙酰奎寧（aceclidine）是1960年合成的擬膽堿能藥，是在歐洲盛行的縮瞳劑，

化學結構與檳榔堿相似。本品穩(wěn)定易于保存。滴眼后迅速透入前房，于10~15分鐘內(nèi)

瞳孔縮小到1.5-2.0mm,縮瞳力強過檳榔堿，降眼壓作用稍翁于毛果蕓香堿。通過增

加房水外流而產(chǎn)生降眼壓作用。4%本品溶液相當于2%毛果蕓香堿液。滴眼后3小時降

眼壓力最大，可維持7小時的降眼壓作用，副作用小?？蓡为毣蚺c毛果蕓香堿交替使用。

在過敏或因副作用不能應用毛果蕓香堿時，本品為毛果蕓香堿的良好代替品。乙?？鼘?/p>

的特別優(yōu)點是對眼調(diào)節(jié)痙攣的影響比毛果蕓香堿弱，尤適氐于青年性青光眼；滴眼后對

眼前房深度、晶狀體厚度、品狀體位置的影響小于毛果蕓香堿，因而較適用于淺前房的

窄角性青光眼。

405

近年來，有學者研究本藥促進房水外流的降壓作用和足狀肌調(diào)節(jié)徑竽作用的分離現(xiàn)

象，即所謂''藥物作用分離〃（drugfunctionalseperatsion）現(xiàn)象很感興趣，因而

啟發(fā)人們對此分離現(xiàn)象的原因進行深入地探討，以便尋找選擇性更高、副作用更小的擬

膽堿能藥或無縮瞳的擬膽堿能藥。

（四）丁公藤堿（ErycibeAlkaloid）

丁公藤堿是首先由中山醫(yī)科大學中山眼科中心自旋花科植物丁公藤

?ErycibeleOb-tustoliaBenth）提取的箕管燒類生物堿，并首次應用于眼科臨床

的抗青光眼中草藥;晏翦俅明它是直接作用于毒草堿受體的擬膽堿藥，無膽堿酯酣的抑

制作用。0.013~0.05吉的丁公藤堿可降低兔及人的眼壓，有縮瞳作用，并有明顯的劑

量反應關系，濃度越高，降壓效果越強。觀察200余例，500例不同病因的原發(fā)性青光

眼，其臨床效果不亞于毛果蕓香堿。滴用0.05%的丁公藤堿溶液，其降壓效果與1g毛果

蕓香堿相似，毛果蕓香堿的降壓幅度是10招~40帶，「公膝堿的降壓幅度是30%~70告，

毛果蕓香堿降眼壓的半數(shù)有效濃度是1.1茗,丁公藤堿降眼壓的半數(shù)有效濃度是0.035%,

本藥長期滴用不產(chǎn)生耐受性，無明顯的全身毒副反應，眼部副作用輕，常見有視物模糊、

眼部充血、眼脹痛和異物感等。丁公藤堿的降眼壓機制和毛果蕓香堿一樣，可興奮瞳孔

括約肌，牽拉鞏膜靖，增寬小梁網(wǎng)間隙，改善C值，降低眼壓，治療青光眼。動物實驗研

究證明，在滴藥降低兔眼壓和縮瞳的同時，伴有房水中的cGMP水平升高，但不會改變

房水中CAMP的含量，說明丁公藤堿的降眼壓機制可能是通過CGMP途徑而發(fā)揮其效能。

（五）地美溟筱

地美演鐵（demecarium）（商品名Tusmelin,HUM0RS0L）是?種季鉉鹽化合物，

是一種強而長效的可逆性的膽堿酯酣抑制劑。本品易溶于水，性質(zhì)穩(wěn)定，可在室溫內(nèi)長期

保存，常用濃度為0.1%-0.5%,每周使用1~2次，每次1滴，一般每只眼每2~4

天滴一次即可很好地達到縮躥與降眼壓作用，本品適用于原發(fā)性開角型青光眼、無晶狀

體青光眼與調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視等癥。0.1針容液滴眼后45~60分鐘內(nèi)瞳孔縮小,24小時

達到最大作用，維持370天，個別可達30天。

有報道本藥可控制64%病例的眼壓，眼壓平均降低48宅,房水流暢系數(shù)增加120%,

有1/3~1/2曾用其他縮瞳藥治療無效的病例，改用本藥可以奏效。

二、B腎上腺素能受體阻斷劑

1978年，B腎上腺素能受體阻斷劑用于治療青光眼是青光眼治療的一個新的里程

碑。20世紀70年代，Phillipe等首先發(fā)現(xiàn)靜脈注射普蔡洛爾（propranolol）能

降低青光眼患者的高眼壓，Bucci等報告局部點用普奈洛爾可降低眼壓，但因其有角膜

麻醉及干眼癥等副作用而限制了它在眼科的應用。內(nèi)科臨床應用的B受體阻斷劑有20

余種，這就為眼科研究工作者提供了多種藥物的選擇，可能而且可以尋找出既有降眼壓

效力而又副作用少的B受體阻斷劑滴眼液。1978年嘎嗎洛爾（timolol）投入了眼科

臨床的應用，成為第一個被FDA批準應用的B受體阻斷劑滴眼液，這是青光眼藥物治療

的一大突破，隨后又有多個類似B受體阻斷劑相繼應用于眼科。本節(jié)主要介紹目前已在

臨床青光眼通行應用的五個B受體阻斷劑滴眼液（表16-2-5）o

____________一表16-2-5眼用的B受體阻斷劑的藥理學特點_____________

藥物商品名濃度Ba受體阻斷B2受體阻斷ISA*麻

_________________________________________________________________________

唾嗎洛爾嘎嗎心安0.25毛,0.5%+++

iTimolol）

左旋奈酮洛貝他根。?25吉,0.5%++

爾

iLevobunoBetagan

lol)V；Allergan)

借他洛爾貝特舒0.25%+

(BetaxBetopticBetopt

olol)icS(Alcon)

美替洛爾三甲醋心安0.3%+

(MetipOptipranolaL

ranolol)

卡替洛爾美開朗2%++

iCartioloMikelan

1)

*內(nèi)在擬交感活性

(一)曝嗎洛爾(Timolol)

L臨床藥理哩嗎洛爾是一個非選擇性的B受體阻斷劑，是P受體阻斷劑中的代表

藥。藥理作用和普蔡洛爾相似，作用強度是普蔡洛爾的6~10倍。噫嗎洛爾降眼壓的作

用原理主要是減少房水的生成，而不改變房水的流暢系數(shù)。眼壓描記和房水熒光度測定

(fluorophotometry)表明，喘嗎洛爾點眼后房水生成量減少303~50宅，房水生成

量的效應程度與劑量有關，但與性別或虹膜色澤無關。實驗研究表明嗓嗎洛爾直接阻斷

了睫狀突中的B2受體，抑制了CAMP的生成，并使非色素度狀上皮中的線粒體的氧化磷

酸化作用被消解，從而減少房水生成，降低眼壓。臨床對照研究表明，啜嗎洛爾的降眼壓

作用比腎上腺素強，與毛果蕓香堿相比，則作用持平或略強，但睡嗎洛爾會降低心率，毛

果蕓香堿卻輕度增加心率。

2.臨床應用

(1)治療各種類型的高眼壓，包括原發(fā)性開角型青光眼、閉角型背光眼、高眼壓癥

和多種繼發(fā)性青光眼。

(2)預防和治療激光虹膜切除術后或白內(nèi)障術后囊膜激光切開術后的高眼壓反應。

(3)治療白內(nèi)障術后的高眼壓反應。

臨床上使用的濃度為0.25宅和0.53兩種濃度的降壓效力相近，但后者維持時間

較長，而且該藥濃度低至0.1%也有效。本藥有良好的角膜通透性，滴眼后1~2小時內(nèi)

房水濃度達峰值，持續(xù)時間12?36小時，通常每天使用2次，每次一滴，則可獲得良好

的眼壓控制，有些患者?日?次亦可獲得滿意的眼壓控制。

臨床應用曝嗎洛爾過程中，會遇到一些特殊的情況和現(xiàn)象以及一些要繼續(xù)研究證實

的情況，現(xiàn)綜述如下：

(1)有部分首次應用曝嗎洛爾的患者，要滴藥3~4周之后才可獲得平穩(wěn)的眼壓控

制。407

(2)長期用藥(半年以上)之后，暫停使用睡嗎洛爾，可有持續(xù)性的降眼壓效應，

即是說，眼壓直至停藥后2周才明顯上升，房水量在第四天才顯著增加。

(3)耐受性問題：有部分青光眼患者會對睡嗎洛爾產(chǎn)生耐受性。其中一種為短期脫

逸(short-termescape)現(xiàn)象，即在用藥的最初數(shù)天內(nèi)，降眼壓效力有所下降，

但仍低于治療前的眼壓水平，1~3周后，才恢復原來的降壓效力。另一種為長期漂移

(long-termdrift)現(xiàn)象，即在用藥3個月至1年之內(nèi)，有部分患者對曝嗎洛爾的反

應性會逐漸下降，眼壓有所上升，但在停藥一段時間之后，乂可重新恢復對唾嗎洛爾的

敏感性，再用藥又可取得顯效。上述2種睡嗎洛爾耐受性現(xiàn)象的藥埋機制可能是由于眼

組織8受體數(shù)目的增多及藥物與受體親和力的降低，因而表現(xiàn)出藥物作用的''脫逸〃和

''漂移〃現(xiàn)象。

（4）曝嗎洛爾在睡眠中無降眼壓作用，原因可能與夜間交感神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制有

關；而且睡眠中房水的生成量最少，睡嗎洛爾抑制房水生成的作用也就不明顯。所以睡

嗎洛爾在日間滴用能減少房水生成，在睡前滴用不減少房水生成，即是說白天降壓效果

好，晚.卜.睡前滴用效果差。因此，主張一天一次滴用時,應選擇在早晨，一天2次滴用時-，

應選擇在早晨和傍晚，而不要在睡前滴用。

（5）嗥嗎洛爾對血脂的影響：近幾年的研究發(fā)現(xiàn)局部應用噪嗎洛爾可能會改變血漿

的脂質(zhì)成分，可引起血漿甘油三酯的中度升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的中度降

低。Coleman（1990）等報道，滴用哩嗎洛爾可引起正常志愿者血漿的HDL-C減少9%,

因此推測有可能嘎嗎洛爾會增加心肌梗死的危險，但以上的研究結果并未得到進一步的

證實。而近期美國對2003~2007年青光眼藥物治療患者死亡原因分析發(fā)現(xiàn)，青光眼藥

物B受體阻滯劑可有效降低死亡率。

3.副作用噫嗎洛爾滴眼通常能很好地耐受，報道的副作用見表16-2-6。

表16-2-6B受體阻斷劑滴眼液的副作用

發(fā)生部位副作用表現(xiàn).

眼部過敏性險結膜炎眼干燥或淚液膜破裂時間縮短

角膜知覺減退黃斑出血或視網(wǎng)膜脫離

黃斑水腫（無晶狀體眼）葡萄膜炎白內(nèi)障加重

心血管系統(tǒng)心動過級心律不齊低血壓充血性心衰

房室傳導阻滯

呼吸系統(tǒng)支氣管痙攣、哮喘、呼吸

神經(jīng)系統(tǒng)抑郁、遺忘、頭痛、陽痿、疲乏、虛弱失眠

其他胃腸道不適（腹瀉,惡心，痛性痙攣）

皮膚疾患（脫發(fā)，指甲變色，尊麻瘩）

（1）眼部副作用：過敏性瞼結膜炎，眼瞼皮膚水腫和紅斑（多發(fā)生在用藥后一個月

內(nèi)）；角膜知覺減退，點狀角膜炎（對角膜內(nèi)皮無損害）；淚液分泌減少，干眼癥狀和淚

膜破裂時間縮短等，上述的局部副作用較輕且不常見的，臨床意義不大。罕見的個案報

道有無晶狀體眼的黃斑水腫，出血，視網(wǎng)膜脫離，葡萄膜炎。

（2）全身副作用：曝嗎洛爾等B受體阻斷劑滴眼液引起的全身副作用較局部作用更

為常見和重要：眾所周知，青光眼的治療主要是眼睛局部滴藥。眼部用藥時，藥物容易

通過鼻咽黏膜吸收，不經(jīng)過肝臟解毒，直接進入血循環(huán)，這就容易引起嚴重的全身毒副

作用。所以滴用噪嗎洛爾等P受體阻斷劑滴眼液時就有可能引起全身性B受體被阻斷的

危險。

1）心血管系統(tǒng)（Bi）:嚷嗎洛爾等B受體阻斷劑滴眼液可減慢心率，減弱心收縮

力，引起心動過緩、心律不齊、低血壓、暈厥、充血性心衰和房室傳導阻滯等。

2）呼吸系統(tǒng)（Bi）：嘎嗎洛爾等R受體阻斷劑滴眼液，可收縮支氣管平滑肌，引

起支氣管痙攣、哮喘、用力呼氣量（FEVi）減少、肺活量減少、呼吸困難和呼吸暫停等。

上述的心肺副作用對心肺健康的眼病患者來說通常并無臨床意義，但對巳有嚴重心

肺疾患或可疑心律異常的患者來說，則可誘發(fā)和加重這些副作用，甚至危及生命。

3）神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)有抑郁、遺忘、陽痿、頭痛、疲乏、虛弱和失眠等，這是睡嗎洛

爾最常見的全身副作用。另有報道，曝嗎洛爾可加重重癥肌無力癥的癥狀和體征，但這

些癥狀是輕度的和暫時的，可能是由于眼瞼Muller肌的3受體被阻斷所致。

4）其他：胃腸道不適（惡心、腹瀉、痛性痙攣），皮膚疾患（脫發(fā)、指甲變色、尊

麻疹）等。

4.應用注意

（1）禁忌證：支氣管哮喘或有哮喘病史者，嚴重慢性阻塞性肺部疾病者，心動過緩，

房室傳導阻滯，充血性心力衰竭等患者要禁忌應用（表16-2-7）o

表16-2-7B受體阻斷劑滴眼液的禁忌證

支氣管哮喘哮喘病史者助今

嚴重慢性阻塞性疾患

心動過緩（心率＜25次/分）

嚴重心肺阻滯

嚴重心衰

小孩和嬰兒

（2）慎用于毒性甲狀腺病和糖尿病患者，因滴用睡嗎洛爾，有可能使急性低血糖

的癥狀不明顯，并掩蓋毒性甲狀腺病的臨床癥狀和體征。另外，更要特別慎用于嬰幼兒

青光眼患者（尤其1歲以內(nèi)的嬰幼兒），因為臨床上有在嬰幼兒應用，而引起嚴重的全身

副作用（如窒息）的報道.

（3）兩種B受體阻斷劑滴眼液聯(lián)合應用并不會增強降眼壓效力，反而會增加不良

反應。這在臨床診治中應特別注意。

（4）口服B受體阻斷劑治療高血壓的患者，滴用睡嗎洛爾可取得更顯著的眼壓下

降。全身服用B受體阻斷劑的高血壓患者，局部滴用曝嗎洛爾等B受體阻斷劑，雖然不

是絕對的禁忌證，但要注意聯(lián)合用藥的功效和安全性。

（5）在應用8受體阻斷劑之前，應詢問患者有無哮喘病史和心肺疾患，一定要測量

脈搏，如脈搏減慢（＜55次/分）或有一度以上的房室傳導阻滯則不可應用或即停用睡

嗎洛爾等B受體阻斷劑。要切記，即使一滴眼藥液也可引起嚴重的不良反應，甚至死亡。

據(jù)美國注冊處統(tǒng)計，自1978年至1985年，在美國有32例青光眼患者，因滴用

唾嗎洛爾而致死，他們都患有嚴重的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的疾患，部分心血管患者甚

至在滴用曝嗎洛爾之后2~48小時死亡。這個嚴重的事故，喚起了人們的高度警覺，提

醒了人們一定要嚴格掌握適應證、禁忌證和注意事項，防止不良反應和事故的發(fā)生。

口塞嗎洛爾自1978年投放臨床應用以來，因其有較強和較長時間的降壓效力，每天

僅需1~2次滴眼，無縮瞳、調(diào)節(jié)痙攣、屈光改變、眉弓痙攣等副作用，增加了患者用藥

的依從性，所以頗受患者歡迎。在目前來說，晦嗎洛爾仍不失為一個高效、方便、副作

用少的抗青光眼藥物。美國對2003?2007年青光眼藥物治療患者和亡原因分析發(fā)現(xiàn)，

B受體阻滯劑可有效降低死亡率。

但是，仍要反復指出并牢記本藥對于患有嚴重的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病的患者

存在潛在的全身嚴重不良反應。同時要盡量低濃度、少次數(shù)地滴用，滴藥后要壓迫鼻淚

道減少吸收所致的全身副作用，要定期隨訪復查詢問副作用發(fā)生的可能性，最大限度減

少噬嗎洛爾的副作用。

（二）左旋奈酮洛爾（LevobunololHC1,貝他根，Betagan）

1.臨床藥理左旋奈酮洛爾是1985年投放市場應用的另一種非選擇性的B受體阻

斷劑，對Bi和擇B2受體具有同樣的阻斷作用。左旋奈酮洛爾阻斷眼Bi受體的效力與

嚏嗎洛爾相同，但具體內(nèi)的代謝過程卻與嗤嗎洛爾不同。局部滴用左旋余酮洛爾可產(chǎn)生

顯著的和較長時間的降眼壓作用，在全天控制眼壓的效力方面與喔嗎洛爾相同。一個雙

盲單劑量的臨床研究表明，每天1次和每天2次滴眼的降眼壓的療效是相同的。一個長

達四年的臨床對照研究表明，每天兩次滴用0.5%和1%的左旋奈酮洛爾，平均眼壓下降

7.OmmHg,療效與睡嗎洛爾相同。長期應用表明，每天1次或每天2次滴用0.253、

0.5%和遇滴眼液，均有相同的療效。因此主張在用藥時，應考慮低濃度、少次數(shù)為宜。

一滴左旋奈酮洛爾，一小時內(nèi)起效，2?6小時內(nèi)作用達高峰，可維持24小時。左旋奈

酮洛爾的降眼壓機制與嘎嗎洛爾相同，減少房水生成，但不漕加房水外流，當其馬毛果蕓

香堿合用時，兩者的降壓效果有協(xié)同作用，左旋奈酮洛爾減少房水生成，而毛果蕓香堿

增加房水外流?！故苯裥?。

2.臨床應用臨床使用左旋奈酮洛爾的濃度有0.25%和0.5%,應用適應證和嘎嗎洛

爾相同（見睡嗎洛爾的臨床應用）。在一個預防白內(nèi)障手術后眼壓升高的對比研究中，

發(fā)現(xiàn)左旋奈酮洛爾療效最好，噬嗎洛爾次之，倍他洛爾無效。

3.副作用

（1）眼部副作用：左旋奈酮洛爾與嘎嗎洛爾有相似的藥理學特性，所以在眼部的不

良反應與睡嗎洛爾相似。對喋嗎洛爾有過敏反應的病例可改用左旋奈酮洛爾。

（2）全身副作用：左旋奈酮洛爾與嘎嗎洛爾相同，為全價8受體阻斷劑，可強而有

效地阻斷B1和B2受體。用藥期間靜止狀態(tài)下的心率平均每分鐘減少3-10次，并有血

壓下降，運動狀態(tài)下的心率平均每分鐘減少約9次。

4.應用注意與嘎嗎洛爾相同（見唾嗎洛爾的應用注意）。

（三）倍他洛爾（BetaxololHC1,貝特舒，Betoptic）

1.臨床藥理倍他洛爾是一種選擇性82受體阻斷劑。它不具有細胞膜穩(wěn)定作用，故

不影響角膜的敏感性，也沒有內(nèi)在擬交感活性。它投放市場使用的時間與左旋奈酮洛爾

相近。同其他B受體阻斷劑一樣，倍他洛爾的降眼壓機制也是減少房水的生成，但其降

樂效力比睡嗎洛爾、左旋奈酮洛爾弱，大約相差2mmHg,降壓作用開始于用藥后30分

鐘內(nèi)，2小時內(nèi)可達最大降壓效果，每次滴藥后可降壓維持12小時。倍他洛爾不阻斷

Bi受體，不引起血管收縮，因此保證了血管的正常調(diào)節(jié)，另外，實驗發(fā)現(xiàn)倍他洛爾具

有鈣離子拮抗的活性，能直接擴張血管，增加眼血流，促進視盤內(nèi)的血循環(huán)，理論上能改

善青光眼患者的視野損害，但仍缺乏大規(guī)模的臨床實驗驗證。動物實驗提示，倍他洛爾可

松弛外周微血管床，這可能與降血壓和降眼壓的作用有關，但亦有研究報告指出，應用

高通分辨視野計檢查正常志愿者，發(fā)現(xiàn)倍他洛爾、腎上腺素、曝嗎洛爾和毛果蕓香堿等

對視功能均無任何影響。

2.臨床應用

（1）倍他洛爾適用于慢性原發(fā)性開角型青光眼和高眼壓癥，尤適用于合并肺部疾

?。ㄏ昂粑枞约不嫉龋┑那喙庋刍颊撸⒁饩植康斡萌匀挥幸鹦姆尾涣?/p>

反應的可能，因為B!受體阻斷的選擇性是相對的。no

（2）倍他洛爾對白內(nèi)障術后（尤其是術中應用過黏彈劑的病例）的一過性高眼壓

無預防和治療作用。應用哩嗎洛爾產(chǎn)生呼吸困難、心動過緩等不良反應的患者改用倍他

洛爾可取得良好療效而無明顯的不良反應八

（3）倍他洛爾的滴眼液有兩種制劑：0.5軸勺溶液（Betoptic）和0.25%的混懸液

（BetopticS）,兩者的療效相同，每天滴眼2次，每次1滴，有些患者1天1次也

可。

3.副作用

（1）眼部副作用：暫時性的眼部不適，包括刺痛、異物感和流淚等剌激癥狀。0.5%

溶液所引起的眼部不適較睡嗎洛爾、左旋余酮洛爾多見。0.25吉混懸液引起的副作用明

顯減少。

（2）全身副作用：倍他洛爾不阻斷B】受體，所以在呼吸系統(tǒng)方面副作用較嘎嗎洛

爾等明顯減少。在心血管方面的副作用和其他B2受體阻斷劑基本一樣，表現(xiàn)為心臟抑

制（心肌收縮力減弱、傳導減慢和心率減慢）。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的副作用比嘎嗎洛

爾更為少見。

4.應用注意本藥禁用于竇性心動過緩、一度以上的房室傳導阻滯、充血性心力衰竭

的患者，避免用于對本藥中任意成分過敏的患者，慎用于哮喘、慢性阻塞性肺疾患者。

j十六融用,今卻。

ill

(四)美替洛爾(MetipranololHCI,Opitiprannolol)

1.臨床藥理美替洛爾與啜嗎洛爾和左旋奈酮洛爾一樣，也是非選擇性B受體阻斷劑,

無內(nèi)在擬交感活性和局部麻醉作用。與其他B受體阻斷劑一樣，通過減少房水生成降低

眼壓，降眼壓效力與嘎嗎洛爾、左旋奈酮洛爾相似，0.3%滴眼劑的降眼壓效力相當于

0.1%地匹福林(Propin)的降眼壓效力。

2.臨床應用適用于慢性原發(fā)性開角型青光眼和高眼壓癥，也可用于激光或白內(nèi)障術

后眼壓升高的預防與治療，每天2次滴眼，每次1滴。在德國，應用含有美替洛爾和毛

果蕓香堿的混合滴眼液，有較好的臨床療效和耐受性。第十六章藥物治療「

3.副作用

(1)眼部副作用：和其他8受體阻斷劑一樣，可引起過敏性瞼結膜炎或眶周皮膚炎，

0.6巖滴劑每天2次滴眼引起的眼部不適等癥狀較0.5會左旋奈酮洛爾多。

1990年，英國曾報道因滴用美替洛爾治療青光眼而引起前葡萄膜炎的事例，個別

醫(yī)院的發(fā)生率達1代(15/109),全部病例經(jīng)處理后痊愈。事后經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)本副

作用是由于滴眼液中的某些賦形劑所引起，并不是美替洛爾所引起。這種藥物性前葡萄

膜炎后來已甚少發(fā)生。

(2)全身副作用：本藥所引起的全身性B受體阻斷作用與曝嗎洛爾、左旋奈酮洛爾

用同(見嘎嗎洛爾的副作用)，但有臨床對比研究指出，其副作用較哩嗎洛爾少，較左

旋奈酮洛爾多。

4.應用注意與唯嗎洛爾和左旋奈酮洛爾相同。

(五)卡替洛爾(CarteololHCI,Ocupress,美開朗Mikelan)

1.臨床藥理卡替洛爾如喋嗎洛爾、左旋奈酮洛爾和美替洛爾一樣，是一種非選擇性

B受體阻斷劑，但與它們不同的是，卡替洛爾具有內(nèi)在擬交感活性，此活性不影響B(tài)受

體阻斷劑的治療效果，其降眼壓機制也是減少房水生成，而不影響房水外流。兔實驗證

明本藥能很好吸收，透過角膜進入前房，單劑量研究表明可減少20告的房水生成。在一

項為期2周的臨床研究中，2%卡替洛爾可降低眼壓13%;在一項為期8周的研究中，2落

卡替洛爾的降眼壓效力和0.75吉卡巴膽堿的降眼壓效力相同。另外，對比研究表明，卡

替洛爾的降眼壓效力和維持時間稍遜于睡嗎洛爾和左旋奈酮洛爾，患者由其他B受體阻

斷劑改用本藥能很好地耐受，且安全有效。

2.臨床應用臨床上使用的濃度為0.5%-2%，每天2次滴眼，用于治療高眼壓和

青光眼。

3.副作用

(1)眼部副作用：送和2告卡替洛爾的眼局部刺激性比其他3受體阻斷劑輕，耐受性

較睡嗎洛爾好，它與其他B受體阻斷劑不同的是會引起中度的角膜麻醉，這在臨床應用

中應引起注意。

(2)全身副作用：卡普洛爾和其他B受體阻斷劑一樣，在滴眼全身吸收后，可產(chǎn)生相

同的全身性B受體阻斷作用，包括平均心率的降低等，但對哮喘患者每秒用力呼氣量

(FEV])的影響卻比美替洛爾小。卡替洛爾對血脂的影響較小。有學者曾做過交叉試驗，

比較無鼻淚道阻塞的患者眼局部應用卡替洛爾和噬嗎洛爾對血漿高密腐脂蛋白膽固醇

(HDL-C)的影響，結果是用嘎嗎洛爾的患者HDL-C減少8%,而用卡替洛爾的患者

HDL-C減少只有3.3%，作者據(jù)此推測，嘎嗎洛爾誘發(fā)心肌梗死的危險是17.0%,而卡

昔洛爾只有6.63。當然，以上只是初步的研究結果，因未考慮引起死亡的其他因素，

如抽煙、肥胖、勞累及不良生活習慣等(參閱喙嗚洛爾的臨床應用)。

就目前的情況來說，具有明顯內(nèi)在擬交感活性的卡替洛爾較睡嗎洛爾等優(yōu)越的地方

可能是應用于合并炎癥的青光眼有輕微抗炎作用，對血脂的影響較少，刺激性較少，耐

受性較好。

4.應用注意同噫嗎洛爾和左旋奈酮洛爾。

三、腎上腺素能擬似藥

在20世紀20年代初，Hamburger首先局部應川腎二腺素滴眼降低眼壓，隨后至

今巳有多個擬腎上腺素能藥莊于治療高眼壓和背光眼。目前在臨床上應用的有：腎上腺

素、地匹福林、對氨基可樂定、漠莫尼定。

（一）腎上腺素（Epinephrine）

1.臨床藥理腎上腺素是一個非選擇性的、直接作用于#，和空受窿的原擬似藥。其

在眼部的藥理作用較復雜，降眼壓機制也未完全明了。盡管做了大量防研究工作，但到

目前為止仍有許多爭論和不同意見。根據(jù)房水熒光光度測定、眼壓描記和眼壓測量等檢

查研究表明，腎上腺素可能對房水生成和外流的多個環(huán)節(jié)均有影響。在滴藥后的早期，

有短時（2?5小時內(nèi)）和輕度的房水生成增多，以后的長期降眼壓作用由于房水的排出

增加（包括小梁網(wǎng)和葡萄膜鞏膜的房水外流增加）；有研究證實，腎上腺素激活a2受體，

使房水中環(huán)磷酸腺甘（CAMP）的生成增多，結果房水外流加快，眼壓下降。局部滴用腎

上腺素后可產(chǎn)生三個獨特的眼部反應：結膜充血、瞳孔散大、眼壓下降。滴藥后，結膜

變蒼白（暫時性的血管收縮）1~2小時，之后有明顯的反應性結膜充血，可持續(xù)數(shù)小時

之后，且在下次用藥時進行性加重。瞳孔散大作用較輕，在2小時內(nèi)最明顯，持續(xù)約12

小時。眼壓下降在滴藥后1小時開始，最大效力在2~6小時內(nèi)，維持12小時s

腎上腺素溶液具有水溶性和親脂性，滴眼后透過角膜上皮屏隙進入眼內(nèi)。有部分病

例，由于角膜上皮擦損、眼壓描記或面部麻醉，導致角膜通透性增加，應用本藥時會容

易發(fā)生全身副作用，所以在滴麻醉藥測量眼壓后不可立即滴用腎上腺素。臨床上使用的

制劑有腎上腺素的鹽酸鹽、硼酸鹽、重酒石酸鹽。臨床上最常用、作用較強的左旋體（1%

左旋腎上腺素，EpinephrylBorate,EPPY）,由于其溶液不穩(wěn)定，會隨時間變色、

降解失效，所以需新鮮配制使用。

2.臨床應用腎上腺素主要用于原發(fā)性開角型青光眼，由于無調(diào)節(jié)痙攣和縮瞳，更適

用于青年性青光眼。與縮瞳劑合用可抵消縮瞳作用，增加視力。另外也適用于頑固性的

外傷性青光眼、青睫綜合征等病癥。腎上腺素常用的濃度為0.25正1茗，但低至0.06%

的濃度也有效，一般宜選用較低濃度的藥物，盡量減少不良反應。

3.副作用（表16-2-8）腎上腺素的眼部副作用發(fā)生率達253且高達20%?50%的

患者因副作用不能耐藥而停用本藥。過敏性噎結膜炎的發(fā)生率約為153。黃斑囊樣水腫

發(fā)生率占10超?20%,主要發(fā)生在無晶狀體眼或人工晶狀體眼，其中后房型人工晶狀體

眼及后囊膜完整的眼睛較少發(fā)生。另有報道，本藥會引起深部脈絡膜血管收縮，使視野

損害惡化。局部滴用腎上腺素引起的全身副作用相對是較少的，引起的嚴重的全身副作

用也較B受體阻斷劑少。但要注意，一天2次,一次一滴點用1落腎上腺素,其量為Img,

用當于內(nèi)科皮下注射腎上腺素治療哮喘病的2倍。所以，在應用腎上腺素滴劑時仍須重

視用藥注意事項。

___________________表16-2-8腎上腺素滴眼液臨床應用的副作用_______________

眼部副作南.全身副作用

刺激與流淚嚴重頭痛

結膜性充血心悸

過敏性瞼結膜炎心動過速

色素沉著（包括眼表面和軟性接觸鏡的色索沉著）室性期前收縮

瞳孔擴大高血壓危象

黃斑囊樣水腫焦慮

睫毛脫落

4.用藥注意（表16-2-9）腎上腺素會引起瞳孔擴大，禁用于閉角型青光眼和有急性

房角關閉傾向的患者，否則會誘發(fā)閉角型青光眼的急性發(fā)作。但布虹膜周邊切除術后，

庵孔阻滯得到解除后，則可應用。對于無晶狀體眼或人工前狀俺蟲卮的青呼眼患者，要

避免長期應用，尤在后囊膜不完整的病例，以免發(fā)生黃斑囊釋永肺。哥于嚴重高血壓、

缺血性心肌病、甲亢（甲亢患者對兒茶酚胺敏感）等患者要特別慎用腎上腺素，因為此

類藥物會增加患者對腎上腺受體的敏感性，加大增壓反應，加重高血壓或心律不齊。當

患者用環(huán)丙烷或氟烷進行全麻時，應用腎上腺素滴眼易引起室性心律不齊，這在外科手

術時亦要格外注意。

表16-2-9應用胃上腺素的禁忌證

窄房角或淺前房的青光眼甲狀腺亢進

無品狀體/人工晶狀體眼應用MAO抑制劑或三環(huán)類抗抑郁藥*

戴軟性接觸鏡全麻（用環(huán)丙烷或氟烷等）

心血管疾患

*MAO=單胺氧化酶

由于腎上腺素的治療指數(shù)低，局部和全身的副作用較明顯，加上其水溶制劑不穩(wěn)定,

易變質(zhì)失效，所以近年來其在眼科臨床的應用巳逐漸減少，而被地匹福林等其他較新的

擬腎上腺素能藥所取代。

（二）地匹福林（Dipivefrin,普魯品，P