自身免疫性肝病

自身免疫性肝病是以肝臟為相對特異性免疫病理損傷器官的一類自身免疫性疾病，主要包括

自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis,AIH)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis,

PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis,PSC),以及這三種疾病中任

何兩者之間的重疊綜合征,常同時合并肝外免疫性疾病。其診斷主要依據(jù)特異性血生化異常、

自身抗體以及肝組織學(xué)特征。本章主要講述自身免疫性肝炎及原發(fā)性膽汁性肝硬化。

第一節(jié)自身免疫性肝炎

AIH是一種與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)的一種慢性進(jìn)行性肝炎癥性疾病，病因不明，女性多發(fā)。

臨床上以血清轉(zhuǎn)氨隨增高、高丙種球蛋白血癥和自身抗體陽性為特點(diǎn)，常伴發(fā)其他肝外自身

免疫性疾病。肝組織學(xué)病理主要表現(xiàn)為界面炎、匯管和匯管周圍區(qū)淋巴細(xì)胞特別是漿細(xì)胞浸

潤。免疫抑制治療對其有一定療效。

臨床病例

患者女，36歲，職員，因“納差、厭油7個月，尿黃2個月”來門診就診。患者7個月前

無明顯誘因出現(xiàn)食欲減退、厭油，食量減少約1/2。2個月前尿色明顯變黃。病程中無畏寒、

發(fā)熱、腹痛、腹瀉、反酸、嘔吐、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍等表現(xiàn)。既往史：否認(rèn)肝炎病

史。個人史：否認(rèn)疫區(qū)接觸史，不吸煙、不飲酒，否認(rèn)長期用藥史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)冶游

史。家族史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。

患者有食欲減退、厭油、黃疸表現(xiàn)，首先要考慮到肝炎可能，臨床上隨之要考慮以下問題。

問題1:病史采集需要注意哪些方面？

思路：

常見的肝炎有病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性疾病、感染中毒性肝病等，

少見的有代謝性肝病。因此應(yīng)仔細(xì)詢問有無誘因，如有無服藥史、大量飲酒史以除外藥物性

肝炎、酒精性肝病可能，同時應(yīng)注意詢問有無肝外表現(xiàn)，以了解有無自身免疫性疾病、感染

中毒性肝炎可能。有無疫區(qū)接觸史對感染中毒性肝炎的診斷非常重要。輸血史、肝炎暴露史

等對病毒性肝炎的診斷有輔助價值。代謝性肝病相對少見,屬遺傳性疾病,多數(shù)發(fā)病年齡小，

伴其他特征性改變。

知識點(diǎn)

常見肝炎的種類及特點(diǎn)

1.病毒性肝炎

由多種肝炎病毒弓I起，目前按病原學(xué)明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎

病毒；甲型、戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞-口途徑傳播，其余三型多呈慢性感染，主要

經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播。通過相關(guān)病原學(xué)檢測可明確。

2.藥物性肝炎

有使用肝損害藥物的歷史，停藥后肝功能可逐漸恢復(fù)。肝炎病毒標(biāo)志物、自身抗體等檢測陰

性。

3.酒精性肝病

有長期大量飲酒的歷史，肝炎病毒標(biāo)志物、自身抗體等檢測陰性。

4.自身免疫性疾病

主要有自身免疫性肝病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，后者更常伴有肝外表現(xiàn)。有相應(yīng)的特征性自身抗

體陽性。

5.感染中毒性肝病

如流行性出血熱、傷寒、鉤端螺旋體病等，有相應(yīng)的傳染源接觸史，依據(jù)原發(fā)病的臨床特點(diǎn)

和實(shí)驗室檢查相鑒別。

6.代謝性肝病

為遺傳性疾病，多數(shù)發(fā)病年齡小，有其特征性改變。如肝豆?fàn)詈俗冃?，有血清銅及銅藍(lán)蛋白

降低，眼角膜邊沿可發(fā)現(xiàn)凱-弗環(huán)。a抗胰蛋白酶缺乏多發(fā)生于新生兒，常有肺氣腫，通過

檢測al抗胰蛋白酶可診斷。

查體記錄

慢性病容，神志清楚，全身皮膚輕度黃染，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰

音，心率70次/分，未聞及雜音。肝、脾未捫及，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4~5次，分。

問題2：上述查體記錄是否準(zhǔn)確地反映了患者的體征？

思路：

患者病程大于半年，考慮慢性肝炎，需注意有無肝硬化的相關(guān)體征，如有無肝掌、蜘蛛痣、

腹水、下肢水腫等。另一方面，要注意有無自身免疫性疾病所致的其他系統(tǒng)受累體征，如有

無發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、皮疹、貧血、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)腫痛等。

體檢結(jié)果為：T37C。，P70次/分，R16次/分，慢性病容，神志清楚，全身皮膚輕度黃染,

無皮疹，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未捫及，鞏膜輕度黃染，結(jié)膜無蒼白，無口腔潰瘍，

雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率70次/分，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳

痛.肝臟未捫及，脾臟未扣及，移動性濁音陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4~5次/分。

雙下肢無水腫。各關(guān)節(jié)無腫脹壓痛。

輔助檢查

肝生化：ALT482U/L(10-40U/L)、AST352U/L(5-40U/L)、ALP、GGT正常，TBIL42.2p

mol/L(5-22pmol/L),DBIL11.7pmol/L(0-7pmol/L；,IBIL30.5pmol/L(0-20pmol/L),

球蛋白44g/L(20-40g/L)o甲、乙、丙、戊肝炎病毒學(xué)指標(biāo)陰性，肝膽彩超未見明顯異常。

問題3：結(jié)合上述結(jié)果，為明確診斷下一步應(yīng)實(shí)施哪些檢查？

思路：

患者ALT、AST顯著增高，TBIL輕度增高，GGT、ALP正常，提示以肝細(xì)胞損傷為主。患者

病毒標(biāo)志物陰性，結(jié)合病史詢問，目前病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎均無依據(jù)。下

一步需重點(diǎn)排查有無自身免疫性疾病。需完善的檢查有抗核抗體(ANA)、抗可溶性核抗原

(ENA)譜，自身免疫性肝病抗體譜，免疫球蛋白，補(bǔ)體。同時雖然代謝性肝病可能性小，

有條件的情況下仍可以完善al抗胰蛋白酶、血清銅、銅藍(lán)蛋白等進(jìn)一步排除。

該患者補(bǔ)充相關(guān)檢查后結(jié)果為：

a抗胰蛋白酶、血清銅、銅藍(lán)蛋白正常。甲、乙、丙、戊肝炎病毒學(xué)指標(biāo)陰性，肝臟彩超

未見明顯異常。IgG19.1g/L(7?16g/L),IgM正常，ANAI:320陽性，抗平滑肌抗體(SMA)

1：80陽性，抗線粒體抗體(AMA)、抗肝腎微粒體抗體(LKM-1),抗肝細(xì)胞溶膠1型抗原

抗體(LC1)、抗可溶性肝抗原抗體(SLA/LP)陰性，抗ENA抗體譜陰性。補(bǔ)體未見異常。

問題4：該患者考慮何種類型肝炎？如何診斷？

思路1:

患者起病前及病程中均無用藥史，藥物性肝炎可排除；相關(guān)肝炎病毒血清標(biāo)志物陰性，可排

除病毒性肝炎；無疫區(qū)接觸史，無各系統(tǒng)感染中毒表現(xiàn)，可排除感染中毒性肝?。粺o飲酒史，

可排除酒精性肝病.中年發(fā)病，且a抗胰蛋白酶、血清銅、銅藍(lán)蛋白正常，排除a-抗胰

蛋白酶缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?。剩下需考慮自身免疫相關(guān)性肝炎。

思路2:

患者病史及輔助檢查都提示肝臟受累，而無其余器官受累表現(xiàn)，因此系統(tǒng)性紅斑狼瘡等彌漫

性結(jié)締組織病診斷依據(jù)不足，要考慮自身免疫性肝病。

思路3：

A舊多慢性起病，轉(zhuǎn)氨酶顯著增高，ALT常高于正常值10倍以上，膽紅素和ALP多數(shù)輕到

中度升高，有突出的高丙種球蛋白血癥，常有ANA、抗SMA抗體、抗LKM-1抗體和抗SLA

等自身抗體陽性；病理學(xué)主要表現(xiàn)為界面性肝炎，無膽管損傷。目前常用的是Hennes等在

2008年提出的AIH簡化診斷積分系統(tǒng)。PBC以膽管慢性炎癥為特征，體現(xiàn)在ALP、GGT顯

著增高，高于ALT、AST,且IgM增高，AMA（主要是AMA-M2）、ANA常陽性；PSC為慢

性彌漫性進(jìn)行性膽管炎癥，病變主要位于肝外膽管，臨慶表現(xiàn)為進(jìn)行性阻塞性黃疸，自身抗

體多陰性。

知識點(diǎn)

自身免疫性肝炎的簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2008,Hennes等）

項目標(biāo)準(zhǔn)得分

ANA或抗SMA>1：401分

ANA或抗SMA川：802分

或抗LKM”川：40

或抗SLA陽性

IgG＞正常值上限1分

2.10倍正常值上限2分

肝組織學(xué)符合AIH1分

典型AIH2分

排除病毒性肝炎是2分

注：確診：三7分，疑診：N6分。自身抗體部分同時H現(xiàn)時最多得2分。肝組織學(xué)部分,

典型AIH指同時存在：①界面性肝炎；②匯管區(qū)和小葉內(nèi)淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤丁③肝細(xì)胞玫

瑰花樣改變。（圖25-1）

圖25-1自身免疫性肝炎

活檢顯示出嚴(yán)重的炎癥進(jìn)展病變，伴有幾乎全部匯管區(qū)結(jié)構(gòu)的破壞以及橋接性炎癥和玫瑰花

結(jié)形成（HE染色，原始放大倍數(shù)x40）

知識點(diǎn)

自身免疫性肝炎的分型

1型：

以ANA和（或）抗SMA陽性為特征，最常見，約占80%,大部分為40歲以下的女性，多

數(shù)患者對免疫抑制劑的治療效果好。

2型：

抗LKM?1抗體和（或）抗LC-1抗體陽性，僅496可檢查ANA和（或）抗SMA抗體，兒童

多見，此型約占4%,可快速發(fā)展為肝硬化，對糖皮質(zhì)激素治療效果差。

3型：

抗SLA/LP抗體陽性，激素反應(yīng)與1型相似。

問題5：該患者是否該行肝活檢？

思路：

肝活檢對于診斷A舊非常重要，且有助于判斷預(yù)后。除非存在絕對禁忌，否則均應(yīng)進(jìn)行。但

由于該項檢查為有創(chuàng)檢查，臨床上部分患者不愿接受。因此，排除其余疾病引起的肝損害非

常重要。

問題6：該患者該如何治療？

思路：

AIH的治療需要結(jié)合患者癥狀、疾病進(jìn)展及潛在的藥物不良反應(yīng)，實(shí)施個體化治療。單獨(dú)應(yīng)

用糖皮質(zhì)激素或小劑量聯(lián)合硫理喋吟是目前AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。兩種方案在療效上沒有

差別，但是聯(lián)合治療方案可減輕糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，一般優(yōu)先推薦使用。

知識點(diǎn)

自身免疫性肝炎的治療方案

1.潑尼松聯(lián)合硫理喋嶺治療：

其中潑尼松初始劑量常為30mg/d,4周內(nèi)逐漸減量至10mg/d；硫哩喋吟為50mg/do硫哩

噤吟在以下患者中禁用：治療前存在嚴(yán)重的血細(xì)胞減少（白細(xì)胞計數(shù)＜2.5x100I.或血小板

計數(shù)＜50x109/L）,或已知有疏基噤吟甲基轉(zhuǎn)移酶活性完全缺乏者。

2.大劑量潑尼松單用.

初始劑量常為40~60mg/d,4周內(nèi)逐漸減量至20mg/d0單藥治療適用于并發(fā)血細(xì)胞減少、

筑基喋吟甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏、妊娠、惡性腫瘤以及療程短于6個月的AIH患者。

該患者予以潑尼松30mg/d聯(lián)合硫嘎嗯吟50mg/d治療，治療1個月后潑尼松逐漸減量至

15mg/d,治療3個月后患者癥狀消失，血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、IgG恢復(fù)正常。

問題7：該患者需要繼續(xù)治療嗎？

思路：

由于AIH治療后組織學(xué)改善和恢復(fù)晚于臨床癥狀及生化者標(biāo)的改善,故一般應(yīng)治療2~4年,

以減少停藥后的復(fù)發(fā)。潑尼松可繼續(xù)緩慢減量直至停用。

問題8：如果沒有及時治療，該患者可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？

思路：

AIH進(jìn)展到晚期可出現(xiàn)肝硬化，此階段并發(fā)癥多，可以出現(xiàn)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出

血、肝性腦病等。

知識點(diǎn)

自身免疫性肝炎的預(yù)后

A舊是一種嚴(yán)重的進(jìn)行性疾病，其病程及預(yù)后變異較大。絕大多數(shù)未經(jīng)治療可緩慢進(jìn)展為肝

硬化，或發(fā)展為急性、亞急性、暴發(fā)性肝病，最終因各種并發(fā)癥而死亡。無癥狀者、攜帶HLA-

DR3者預(yù)后相對較好。早期診斷并給予適當(dāng)?shù)闹委熓歉纳祁A(yù)后的重要手段。

問題9：如何向患者介紹病情？

思路1:

為什么會得這種疾?。吭摬〉牟∫蚝桶l(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為遺傳易感性是主要因素,

而環(huán)境因素等促發(fā)因素在遺傳易感性基礎(chǔ)上引起免疫調(diào)節(jié)異常，產(chǎn)生針對肝臟自身抗原的免

疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷而發(fā)病。

思路2:

這種病會遺傳嗎？該病雖然有一定的遺傳傾向，但是發(fā)病與否與后天的環(huán)境等綜合因素有

關(guān)，因此不必過分擔(dān)心下代的健康。

思路3：

得了這種病平時有哪些注意事項？平時注意休息，飲食清淡,避免使用肝損傷的藥物或食物。

最重要的是，需要定期在風(fēng)濕免疫科門診隨診，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下用藥。

【AIH診療流程圖】

第二節(jié)原發(fā)性膽汁性肝硬化

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis,PBC)是一種病因不明，以肝內(nèi)中、小膽管

慢性進(jìn)行性非化膿性炎癥損傷為特征，以肝內(nèi)膽汁淤積為主要臨床表現(xiàn)，最終可導(dǎo)致肝纖維

化和肝硬化的疾病。該病好發(fā)于中年以上女性，通常進(jìn)展緩慢，但其生存率較同性別及同齡

人群為低。常伴有其他肝外自身免疫性疾病。近年來PBC檢出率越來越高，但其發(fā)病機(jī)制

至今仍未完全闡明，治療上也缺乏特異的防治措施。

臨床病例

患者女，50歲，農(nóng)民，區(qū)“乏力納差1年，瘙癢6個月，皮膚黃染1個月”來門診就診。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力不適，時輕時重，伴食欲減退，間斷惡心，進(jìn)食油膩食物時

明顯，無嘔吐。6個月前，患者全身皮膚瘙癢明顯，無反疹01個月前出現(xiàn)皮膚黃染，瘙癢

加重.尿色深黃，無腹痛腹瀉，無畏寒發(fā)熱，無反酸曖氣，無口干眼干，無黑便和陶土樣大

便，伴有消瘦，近1年來體重逐漸減輕約3kg。既往有高血壓病史2年，長期口服苯磺酸左

旋氨氮地平片，血壓控制可，余無特殊。不吸煙、不飲酒。家族史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染

病史。

患者有黃疸，臨床隨之要考慮以下問題：

問題1:該患者主要考慮哪方面疾病？

思路：

患者瘙癢伴黃疸，主要考慮膽汁淤積性黃疸可能。由于該患者瘙癢病程明顯長于黃疸，并且

有長期的乏力納差，考慮PBC可能性大。其他原因?qū)е碌墓Ｗ栊渣S疸，瘙癢往往出現(xiàn)在嚴(yán)

重黃疸時。由于PBC容易合并其他自身免疫性疾病，如干燥綜合征等，因此病史詢問時還

應(yīng)了解有無其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

知識點(diǎn)

常見的膽汁淤積性黃疸種類

膽汁淤積黃疸按膽汁阻塞部位，可分為肝內(nèi)性和肝外性膽汁淤積。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞

性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病；后者見于病毒性

肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。肝外性膽汁淤積主要是肝外膽管病變，由

結(jié)石、狹窄、水腫、腫瘤、蛔蟲等阻塞引起。

查體記錄

T36.5C。，P65次/分，R18次/分，BP130/80mmHg,全身皮膚輕度黃染，無皮疹，淺表淋

巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，HR65次/分，律齊，未

聞及雜音；腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)、雙腎區(qū)

無叩壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4~6次/分，雙下肢不腫，病理征陰性。各關(guān)節(jié)未見腫

脹壓痛。

問題2：結(jié)合上述體檢結(jié)果，為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施哪些檢查？

思路1:

患者病史及查體均提示存在黃疸，下一步必須進(jìn)行的是肝功能及肝膽系統(tǒng)彩超，進(jìn)一步證實(shí)

膽汁淤積發(fā)生的部位。

思路2：

由于初步診斷為PBC,因此除了基本的肝功能和肝膽系統(tǒng)彩超外，相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)也應(yīng)該

列入檢查范疇，如ANA、AMA-M2在內(nèi)的多種自身抗體，免疫球蛋白等。肝炎病毒標(biāo)志物

也應(yīng)列為常規(guī)篩查。

思路3:

對所有膽汁淤積患者均應(yīng)進(jìn)行肝膽系統(tǒng)的B超檢查。B超提示膽管系統(tǒng)正常而AMA陽性的

患者，不需要進(jìn)行膽管成像即可診斷PBCO如果PBC的診斷不明確或有血清膽紅素的突然

升高,則必需進(jìn)行膽管成像檢查。

輔助檢查

肝生化：ALT60U/L(10-40U/L).AST40U/L(5-40U/L).ALP678U/L(40~150U/L).

GGT320U/L(9~64U/L),TBIL48.2pmol/L(5~22pmol/L),DBIL30.1pmol/L(0~7pmol/L),

IBIL18.1umol/L(0-20pmol/L),球蛋白43g/L(20~40g/L),甲、乙、丙、戊肝炎病毒學(xué)

指標(biāo)陰性，肝膽彩超未見明顯異常。IgM4.8g/L(0.4~2.3g/L),IgG正常，ANA1：320陽

性，AMA-M2抗體強(qiáng)陽性，抗SMA抗體、抗LKM-1抗體、抗LC-1抗體、抗SLA/LP抗體

陰性，抗ENA抗體譜陰性。補(bǔ)體未見異常。

問題3：目前該患者考慮何種診斷？是否需要肝活檢？

思路1:

患者有乏力、瘙癢、黃疸，肝生化提示梗阻相關(guān)的酶學(xué)（ALP、GGT）顯著增高，而肝細(xì)胞

損傷相關(guān)的酶學(xué)（ALT、AST）正?；蜉p度增高，彩超未提示肝外膽管梗阻，結(jié)合球蛋白增

高，以IgM增高為主，伴AMA-M2及ANA的陽性，考慮PBC。

思路2：

對AMA陽性并具有PBC典型臨床表現(xiàn)和生化異常的患者，肝活檢對診斷并非必須。然而在

AMA陰性患者，肝活檢具有診斷價值，并可用于排除其他伴發(fā)癥如AIH和非酒精性脂肪性

肝炎。對該患者而言不是必需的檢查項目。

知識點(diǎn)

原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床特點(diǎn)

1.疲乏是PBC最常見的癥狀，見于78%以上的患者，但沒有特異性。

2.瘙癢是較疲乏更為特異的PBC癥狀，可見于20%?70蛻的PBC患者。瘙癢可為局部或全身

性，通常白天呈間歇性，晚間較重。目前引起PBC患者瘙癢的原因不明，可能與膽汁淤積、

血清高組織胺水平、內(nèi)源性鴉片類物質(zhì)的釋放等因素相關(guān)。

3.梗阻性黃疸是PBC的重要臨床表現(xiàn)之一，提示肝內(nèi)膽管受損顯著。黃疸常出現(xiàn)在起病后的

數(shù)月或數(shù)年，大約為10%PBC患者的首發(fā)癥狀。

4.在PBC病程晚期發(fā)生肝硬化后，會并發(fā)門靜脈高壓癥。PBC患者門靜脈高壓癥和肝女能衰

竭的發(fā)展過程相對比較緩慢，有些患者已出現(xiàn)食管靜脈曲張而血清白蛋白水平并無明顯降

低。

知識點(diǎn)

原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對病程早期的PBC診斷更多地需要依據(jù)實(shí)驗室生化和自身抗體的檢測，其中血清轉(zhuǎn)氨酶、

轉(zhuǎn)肽酶、IgM和AMA有較大的診斷意義，肝穿刺組織病理檢查對確診本病更具有重要性。

對于病程較晚的患者，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查結(jié)果,多數(shù)患者的診斷可以確立，少數(shù)患

者可能還需要肝病理組織學(xué)檢查的幫助。目前一般認(rèn)為，如果符合下列三個標(biāo)準(zhǔn)中的兩項則

PBC的診斷即可成立：①膽汁淤積的生物化學(xué)證據(jù)（主要基于ALP升高）；②存在AMA；③

非化膿性破壞性膽管炎小葉間膽管破壞的組織學(xué)證據(jù)（圖25-3）。

圖25-3原發(fā)性膽汁性肝硬化

小膽管被累及，部分消失（HE染色，原始放大倍數(shù)x200）

問題4：該病需注意與哪些疾病鑒別？

思路：

鑒別診斷主要包括藥物引起的膽汁淤積、膽道阻塞、AIH及PBC。PBC的鑒別診斷中，首先

需要與其他慢性膽汁淤積性疾病相區(qū)別，如PSC。PSC患者極少伴有AMA陽性者，在逆行

胰膽管造影（ERCP）檢查E寸常顯示肝外膽管呈結(jié)節(jié)狀改變，肝活檢病理檢查顯示肝內(nèi)膽管周

圍纖維化。

知識點(diǎn)

PBC的鑒別診斷

疾病臨床特征自身抗體肝組織活檢

原發(fā)性膽汁性女性為主，瘙癢、乏力：AMA強(qiáng)陽性（主要非化膿性破壞性膽管炎

肝硬化血清ALP和GGT顯著是AMA-M2）,和（或）及小葉間膽管破壞

增高,IgM增高ANA陽性

自身免疫性肝女性為主，乏力、黃疸：I型ANA和（或）SMA界面性肝炎伴或不伴小

炎血清ALT顯著增高，IgG陽性，2型抗LKM-1和葉性肝炎或中央■匯管區(qū)

增高（或）抗LO1陽性，3型橋接樣壞死

抗SLA/LP陽性

原發(fā)性硬化性男性為主，常伴潰瘍性陰性肝內(nèi)外膽管慢性炎癥、增

膽管炎結(jié)腸炎：膽道造影具有生，可見洋蔥狀的膽管纖

診斷價值維化

淤膽型藥物有服藥病史，急性起病，陰性匯管區(qū)單個核細(xì)胞浸潤，

性肝病常在服藥后6周內(nèi)發(fā)生偶有嗜酸性粒細(xì)胞浸澗、

肉芽腫和脂肪變性

問題5：該病容易合并哪些疾?。?/p>

思路1：

PBC患者常常向M伴有其他自身免疫性疾病，文獻(xiàn)報告大約有69%的PBC患者可以伴隨有

非肝臟疾病，這些疾病包括：干燥綜合征、硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)

性肌炎、混合性結(jié)締組織病、甲狀腺炎等。PBC病程越長,伴隨其他自身免疫性疾病越多見。

思路2:

骨質(zhì)疏松是PBC最常見的骨骼疾病，見于超過1/3的患者。除了有黃疸及臨床呈進(jìn)展性疾

病之外，PBC患者維生素D代謝正常。PBC患者血清中膽固醇含量常常增高，血清膽固醇

持續(xù)增高后可以并發(fā)皮膚黃色瘤。

思路3:

幾乎和所有形式的肝硬化一樣，PBC患者罹患肝細(xì)胞癌的風(fēng)險增加，需定期篩查。

問題6：該患者下一步的治療方案？

思路：

熊去氧膽酸（ursodeoxycholicacid,UDCA）13~15mg/（kg-d）是唯一獲得美國食品和藥

品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的治療藥物及用藥方案，屬于針對PBC的特異性治療，但對乏力、

瘙癢的療效不肯定。考來烯胺是治療皮膚瘙癢的一線藥物。因此，該患者采用UDCA750mg

/d聯(lián)合考來烯胺4g/d治療，由于考來烯胺與其他藥物同服要影響療效，應(yīng)和其他藥物間隔

2小時以上服用。

知識點(diǎn)

PBC的治療原則

PBC的治療分特異性治療和對癥治療。特異性治療中唯一獲美國FDA批準(zhǔn)的方案為13-

15mg/(kg-d)的熊去氧膽酸，該方案可以明顯改善患者膽汁淤積的生化指標(biāo)，延緩門脈高

壓的發(fā)生。其余如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的確切治療效果尚不肯定。在對癥治療方面，考

來烯胺是治療皮膚瘙癢的一線藥物；對合并的高脂血癥，一般不需要降脂藥物治療，UDCA

可降低血清膽固醇水平，考來烯胺在治療初期也可能會降低膽固醇。對于所有圍絕經(jīng)期和絕

經(jīng)期婦女，如果沒有腎臟結(jié)石的病史，建議每日補(bǔ)