一、疾病介紹（一）基本概念乳糜瀉是一種由進(jìn)食含麩質(zhì)食物（如小麥、大麥、黑麥等）引發(fā)的自身免疫性疾病，其主要特征是小腸黏膜發(fā)生慢性炎癥及絨毛萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致腸道對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能障礙。麩質(zhì)中的麥膠蛋白是引發(fā)該病的關(guān)鍵因素，在遺傳易感個(gè)體中，麥膠蛋白可觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，造成小腸黏膜損傷。（二）發(fā)病機(jī)制乳糜瀉的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與遺傳、免疫及環(huán)境因素相關(guān)。遺傳因素方面，患者多攜帶HLA-DQ2或HLA-DQ8基因型，這兩種基因型與疾病的易感性密切相關(guān)。當(dāng)機(jī)體攝入含麩質(zhì)的食物后，麩質(zhì)在腸道內(nèi)被分解為麥膠蛋白，麥膠蛋白可通過腸上皮細(xì)胞進(jìn)入黏膜固有層，被組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶（tTG）修飾后，與HLA-DQ2或HLA-DQ8分子結(jié)合，激活T淋巴細(xì)胞，引發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致小腸黏膜絨毛萎縮、隱窩增生及固有層淋巴細(xì)胞浸潤，最終影響腸道的吸收功能。（三）臨床表現(xiàn)乳糜瀉的臨床表現(xiàn)多樣，可涉及消化道及全身多個(gè)系統(tǒng)。消化道癥狀主要包括腹瀉，大便多為稀便或水樣便，常伴有腹脹、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)等；部分患者可出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐等癥狀。全身癥狀常見的有體重減輕、乏力、貧血（多為缺鐵性貧血）、骨質(zhì)疏松、手足抽搐等，兒童患者還可能出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良等情況。此外，部分患者可伴有皮膚病變（如皰疹樣皮炎）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如周圍神經(jīng)病變、共濟(jì)失調(diào)）等腸外表現(xiàn)。（四）診斷方法乳糜瀉的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等綜合判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查中，血清學(xué)檢測(cè)是常用的篩查方法，主要檢測(cè)抗麥膠蛋白抗體（AGA）、抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體（抗-tTG抗體）、抗肌內(nèi)膜抗體（EMA）等，其中抗-tTG抗體和EMA具有較高的特異性和敏感性。小腸黏膜活檢是診斷乳糜瀉的金標(biāo)準(zhǔn)，通過內(nèi)鏡獲取小腸黏膜組織，鏡下可見絨毛萎縮、隱窩增生及固有層淋巴細(xì)胞浸潤等典型病理改變。此外，還可進(jìn)行血常規(guī)、生化檢查、骨密度檢測(cè)等，以評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥情況。（五）治療原則乳糜瀉的主要治療方法是終身嚴(yán)格堅(jiān)持無麩質(zhì)飲食，避免攝入任何含小麥、大麥、黑麥的食物及相關(guān)制品。通過無麩質(zhì)飲食，多數(shù)患者的腸道黏膜可逐漸修復(fù)，癥狀得到改善，營養(yǎng)吸收功能恢復(fù)正常。對(duì)于出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的患者，需給予相應(yīng)的對(duì)癥治療，如補(bǔ)充鐵劑、維生素D、鈣劑等。少數(shù)對(duì)無麩質(zhì)飲食反應(yīng)不佳的患者，可能需要使用糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行治療。二、病史簡(jiǎn)介（一）一般資料患者張某，女，38歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為公司職員。因“反復(fù)腹瀉、腹脹6個(gè)月，加重伴體重下降1個(gè)月”于2025年6月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）主訴反復(fù)腹瀉、腹脹6個(gè)月，加重伴體重下降1個(gè)月。（三）現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日3-4次，為稀便，伴有腹脹，進(jìn)食后癥狀明顯加重，無腹痛、惡心、嘔吐等不適。當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行特殊治療。1個(gè)月前，患者腹瀉癥狀加重，每日5-6次，為水樣便，腹脹明顯，進(jìn)食后尤為顯著，同時(shí)出現(xiàn)體重下降，6個(gè)月內(nèi)體重減輕約8kg。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腹瀉原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲欠佳，睡眠一般，小便正常。（四）既往史平素身體健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，無輸血史，預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。（五）個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，無冶游史。（六）家族史父母體健，無類似疾病史，兄弟姐妹均健康，兒子身體健康，家族中無遺傳病史。（七）入院時(shí)相關(guān)檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，平均紅細(xì)胞體積75fl，平均血紅蛋白量23pg，平均血紅蛋白濃度300g/L。血清學(xué)檢查：抗-tTG抗體150U/ml（正常參考值0-10U/ml），EMA陽性，AGA-IgA80U/ml（正常參考值0-20U/ml）。生化檢查：白蛋白30g/L（正常參考值35-50g/L），總蛋白55g/L（正常參考值60-80g/L），血清鐵6.5μmol/L（正常參考值10.7-32.2μmol/L），血清鈣2.0mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），維生素D15ng/ml（正常參考值20-50ng/ml）。糞便常規(guī)：外觀為稀水樣，鏡檢無紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀評(píng)估（1）消化系統(tǒng)癥狀：患者入院時(shí)仍有腹瀉，每日5-6次，為水樣便，伴有明顯腹脹，進(jìn)食后癥狀加重，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。（2）全身癥狀：患者存在乏力、體重下降，6個(gè)月內(nèi)體重減輕約8kg，皮膚黏膜蒼白，存在貧血貌。體征評(píng)估（1）生命體征：體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。（2）一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等偏差，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自主體位，查體合作。（3）皮膚黏膜：皮膚黏膜蒼白，彈性稍差，無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，肛周皮膚因頻繁腹瀉出現(xiàn)輕度紅腫、糜爛。（4）腹部檢查：腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進(jìn)，每分鐘6-8次。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評(píng)估（1）血常規(guī)：提示小細(xì)胞低色素性貧血，與血清鐵降低相符，考慮為缺鐵性貧血，與腸道吸收功能障礙有關(guān)。（2）血清學(xué)檢查：抗-tTG抗體、EMA及AGA-IgA均明顯升高，高度提示乳糜瀉可能。（3）生化檢查：白蛋白、總蛋白降低，提示存在低蛋白血癥，與腸道吸收不良導(dǎo)致的蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)；血清鈣、維生素D降低，考慮與腸道吸收功能障礙有關(guān)。（4）小腸鏡檢查：于入院后第3天進(jìn)行，鏡下可見十二指腸及空腸黏膜絨毛萎縮、變平，隱窩增生，固有層淋巴細(xì)胞浸潤，符合乳糜瀉的典型病理改變。（5）骨密度檢測(cè)：提示骨量減少，與維生素D及鈣吸收不良有關(guān)。（二）心理評(píng)估患者因疾病反復(fù)、癥狀加重及體重下降，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，存在焦慮情緒。對(duì)乳糜瀉的相關(guān)知識(shí)了解甚少，對(duì)終身無麩質(zhì)飲食存在擔(dān)憂，擔(dān)心飲食限制會(huì)影響生活質(zhì)量。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，丈夫及兒子對(duì)其關(guān)心體貼，能給予一定的家庭支持?；颊咴诠緭?dān)任職員，同事關(guān)系融洽，單位能給予一定的假期支持其治療。患者醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，醫(yī)療費(fèi)用有一定保障。但患者對(duì)無麩質(zhì)飲食的社會(huì)資源了解不足，如購買無麩質(zhì)食品的渠道等。四、護(hù)理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與小腸黏膜受損導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān)。患者表現(xiàn)為體重下降、貧血、低蛋白血癥、血清鈣及維生素D降低等。（二）腹瀉與小腸黏膜絨毛萎縮、腸道吸收功能障礙有關(guān)?；颊呙咳崭篂a5-6次，為水樣便。（三）焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及對(duì)無麩質(zhì)飲食的擔(dān)憂有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒緊張、對(duì)治療缺乏信心。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)乳糜瀉的病因、治療、飲食注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊邔?duì)疾病認(rèn)知不足，不知道如何進(jìn)行飲食管理。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與頻繁腹瀉導(dǎo)致肛周皮膚受刺激有關(guān)?；颊吣壳案刂芷つw已出現(xiàn)輕度紅腫、糜爛。（六）潛在并發(fā)癥：骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等與長期營養(yǎng)吸收不良、維生素D及鈣缺乏有關(guān)。患者骨密度檢測(cè)提示骨量減少，存在骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)；長期腹瀉可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。五、護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)（1）向患者及家屬詳細(xì)講解無麩質(zhì)飲食的重要性，告知患者需終身避免食用含小麥、大麥、黑麥的食物，如面包、面條、饅頭、餅干等。指導(dǎo)患者閱讀食品標(biāo)簽，避免食用含有麩質(zhì)成分的加工食品。（2）為患者制定個(gè)性化的無麩質(zhì)飲食計(jì)劃，推薦患者食用大米、玉米、小米、土豆、紅薯、蔬菜、水果、肉類、魚類、蛋類、奶制品等不含麩質(zhì)的食物。確保飲食營養(yǎng)均衡，滿足患者的營養(yǎng)需求。（3）指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，以減輕腸道負(fù)擔(dān)。營養(yǎng)監(jiān)測(cè)（1）定期監(jiān)測(cè)患者的體重變化，每周測(cè)量1-2次，觀察體重增長情況。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（如白蛋白、血清鐵、血清鈣、維生素D等），評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)補(bǔ)充（1）根據(jù)患者的檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予鐵劑（如硫酸亞鐵）、維生素D、鈣劑等補(bǔ)充治療，指導(dǎo)患者正確服用藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（2）對(duì)于低蛋白血癥明顯的患者，遵醫(yī)囑給予白蛋白輸注，改善患者的營養(yǎng)狀況。（二）腹瀉護(hù)理病情觀察密切觀察患者的腹瀉次數(shù)、大便性狀、顏色、量及伴隨癥狀，如腹脹、腹痛等，做好記錄。若患者腹瀉次數(shù)增多、大便帶血或出現(xiàn)腹痛加劇等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。肛周皮膚護(hù)理（1）指導(dǎo)患者每次排便后用溫水輕柔清洗肛周皮膚，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，避免用力擦拭導(dǎo)致皮膚損傷。（2）對(duì)于肛周皮膚已出現(xiàn)紅腫、糜爛的患者，遵醫(yī)囑局部涂抹氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏，保護(hù)皮膚，促進(jìn)皮膚愈合。（3）協(xié)助患者勤換內(nèi)褲，保持肛周皮膚清潔、干燥。補(bǔ)液護(hù)理鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充腹瀉丟失的水分。對(duì)于腹瀉嚴(yán)重、出現(xiàn)脫水癥狀的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂。（三）心理護(hù)理溝通交流主動(dòng)與患者溝通，傾聽患者的訴說，了解患者的心理感受，給予患者安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹乳糜瀉的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，讓患者了解到通過積極治療和飲食管理，疾病可以得到有效控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。指導(dǎo)家屬參與患者的飲食管理，共同為患者營造良好的治療氛圍。放松訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽音樂等，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。（四）健康教育疾病知識(shí)宣教向患者及家屬講解乳糜瀉的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則等相關(guān)知識(shí)，讓患者及家屬對(duì)疾病有更深入的了解。飲食指導(dǎo)詳細(xì)講解無麩質(zhì)飲食的具體要求和注意事項(xiàng)，發(fā)放無麩質(zhì)飲食指導(dǎo)手冊(cè)，指導(dǎo)患者及家屬如何選擇和制作無麩質(zhì)食物。告知患者常見的含麩質(zhì)食物和不含麩質(zhì)食物，提醒患者避免誤食含麩質(zhì)的食物。用藥指導(dǎo)向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。告知患者若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。自我監(jiān)測(cè)與復(fù)查指導(dǎo)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，如觀察腹瀉、腹脹等癥狀的變化，監(jiān)測(cè)體重變化等。告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目，如血常規(guī)、生化檢查、小腸鏡檢查等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。（五）皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥協(xié)助患者定期洗澡，更換干凈、柔軟的衣物，避免皮膚受到摩擦和刺激。加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理如前所述，做好肛周皮膚的清潔、保護(hù)工作，預(yù)防皮膚破損和感染。觀察皮膚狀況密切觀察患者皮膚的完整性，如有無紅腫、皮疹、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理骨質(zhì)疏松的預(yù)防與護(hù)理（1）指導(dǎo)患者增加富含鈣和維生素D的食物攝入，如牛奶、豆制品、魚類、蛋類等。（2）遵醫(yī)囑給予患者補(bǔ)充鈣劑和維生素D，定期監(jiān)測(cè)骨密度，觀察骨量變化。（3）鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、曬太陽等，促進(jìn)維生素D的合成，增強(qiáng)骨質(zhì)。電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與護(hù)理（1）密切觀察患者的生命體征、精神狀態(tài)及尿量變化，定期復(fù)查電解質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的跡象。（2）對(duì)于腹瀉嚴(yán)重的患者，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂。（3）指導(dǎo)患者多飲水，避免脫水，維持水、電解質(zhì)平衡。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因反復(fù)腹瀉、腹脹6個(gè)月，加重伴體重下降1個(gè)月入院，經(jīng)檢查確診為乳糜瀉。入院時(shí)患者存在營養(yǎng)失調(diào)、腹瀉、焦慮、知識(shí)缺乏等護(hù)理問題，并有皮膚完整性受損及出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。通過實(shí)施營養(yǎng)支持護(hù)理、腹瀉護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、皮膚護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等措施，患者的病情得到有效控制，腹瀉次數(shù)減少，腹脹癥狀緩解，體重逐漸增加，營養(yǎng)狀況改善，焦慮情緒減輕，對(duì)乳糜瀉的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，肛周皮膚狀況好轉(zhuǎn)。（二）醫(yī)囑飲食方面：嚴(yán)格堅(jiān)持終身無麩質(zhì)飲食，避免食用含小麥、大麥、黑麥的食物及相關(guān)制品，注意