一、疾病介紹（一）慢性阻塞性肺疾病概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有持續(xù)氣流受限特征的可預防和治療的疾病，氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應密切相關(guān)。其主要病理改變包括氣道慢性炎癥，導致氣道壁增厚、黏液分泌增多，以及肺實質(zhì)破壞等，這些改變共同作用引起氣流受限?；颊叩呐R床表現(xiàn)具有一定的階段性和特異性。慢性咳嗽常為首發(fā)癥狀，晨間咳嗽明顯，夜間可有陣咳或排痰?？忍狄话銥榘咨ひ夯驖{液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難是COPD的標志性癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短。部分患者，特別是重度患者或急性加重時會出現(xiàn)喘息。此外，晚期患者還可能出現(xiàn)體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等全身癥狀。COPD的診斷主要依據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合確定。肺功能檢查是診斷COPD的金標準，使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV?/FVC<70%可確定為持續(xù)氣流受限。（二）妊娠合并慢性阻塞性肺疾病的特點與影響妊娠期間，孕婦的呼吸系統(tǒng)會發(fā)生一系列適應性生理變化。潮氣量增加約30%-40%，呼吸頻率稍有增加，每分鐘通氣量顯著增加，使動脈血氧分壓輕度升高，二氧化碳分壓輕度降低，以滿足胎兒生長發(fā)育對氧的需求和排出更多的二氧化碳。同時，子宮增大使膈肌上抬，胸腔前后徑增加，胸廓容量有所變化。當妊娠合并慢性阻塞性肺疾病時，會對孕婦和胎兒產(chǎn)生多方面的影響。對于孕婦而言，由于肺功能已受損，氣流受限，無法有效完成氣體交換，妊娠期間的生理變化會進一步加重肺功能負擔，易導致缺氧和二氧化碳潴留。缺氧可引起孕婦呼吸急促、心悸、乏力等癥狀，嚴重時可導致呼吸衰竭。同時，呼吸困難、咳嗽等癥狀會增加孕婦的體力消耗，影響其進食和睡眠，導致營養(yǎng)狀況下降，免疫力降低，增加感染的風險，誘發(fā)或加重COPD急性發(fā)作。對于胎兒來說，孕婦缺氧會影響胎盤的血液供應和氧氣輸送，導致胎兒宮內(nèi)缺氧，影響胎兒的生長發(fā)育，可能出現(xiàn)胎兒生長受限、低出生體重兒等。嚴重的缺氧還可能引起胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)甚至死胎。此外，COPD急性發(fā)作時，孕婦可能需要使用藥物治療，部分藥物可能通過胎盤影響胎兒的生長發(fā)育，增加了治療的復雜性和風險。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女性，32歲，孕30周，因“咳嗽、咳痰、喘息加重5天”于2025年7月10日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2024年11月5日，預產(chǎn)期2025年8月12日。（二）現(xiàn)病史患者5天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，起初為白色黏液痰，量較少，伴有輕微喘息，活動后癥狀加重。自行服用“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。近2天來，咳嗽加重，痰液變?yōu)辄S色膿性，量增多，約50-80ml/日，喘息明顯，夜間不能平臥，稍有活動即感呼吸困難。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“妊娠合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便基本正常，體重較孕前增加5kg，近1周體重無明顯變化。（三）既往史患者有慢性阻塞性肺疾病病史6年，平時規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg），每日2次吸入治療，病情控制尚可，日?；顒尤绮叫?00米左右無明顯喘息。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。（四）個人史與家族史患者無吸煙史，但其丈夫有10年吸煙史，患者長期被動吸煙。否認飲酒等不良嗜好。無疫區(qū)、疫水接觸史。家族中無類似慢性阻塞性肺疾病患者，否認遺傳性疾病史。三、護理評估（一）身體評估生命體征：體溫37.9℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓125/85mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）88%。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，但稍活動即感不適。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。呼吸系統(tǒng)：口唇輕度發(fā)紺，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張，氣管居中。桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺叩診呈過清音。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及散在濕啰音，以雙肺下葉為著。循環(huán)系統(tǒng)：心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹膨隆，符合孕30周大小，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，4次/分。產(chǎn)科情況：宮高28cm，腹圍90cm，胎心140次/分，規(guī)律。無宮縮，胎膜未破。（二）輔助檢查評估血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%，淋巴細胞百分比12%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。提示存在細菌感染。動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.33，PaCO?48mmHg，PaO?58mmHg，HCO??25mmol/L，BE-2mmol/L。提示存在呼吸性酸中毒合并輕度低氧血癥。肺功能檢查：FEV?/FVC=60%，F(xiàn)EV?占預計值百分比55%，提示中度氣流受限。胸部X線片（孕期特殊防護下拍攝）：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野透亮度增加，雙肺下葉可見斑片狀模糊陰影。符合慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染表現(xiàn)。痰培養(yǎng)及藥敏試驗：培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮舒巴坦敏感。產(chǎn)科超聲：胎兒雙頂徑7.8cm，股骨長5.6cm，羊水深度4.5cm，胎盤位于子宮前壁，功能Ⅱ級，未見明顯胎兒畸形。（三）心理社會評估患者因疾病急性發(fā)作，擔心自身病情及對胎兒的影響，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒煩躁、入睡困難、反復向醫(yī)護人員詢問病情及胎兒狀況?；颊哒煞?qū)ζ洳∏檩^為關(guān)心，但因缺乏相關(guān)疾病知識，表現(xiàn)出不知所措。家庭經(jīng)濟狀況良好，能承擔治療費用?；颊邔膊〉恼J知程度較低，僅知道需要用藥控制，但對孕期用藥安全性及日常護理知識了解甚少。四、護理問題（一）氣體交換受損與氣道炎癥、痙攣、分泌物增多導致氣流受限有關(guān)。患者表現(xiàn)為喘息、呼吸困難，血氧飽和度88%，動脈血氣分析提示低氧血癥和呼吸性酸中毒。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)?；颊呖人灶l繁，咳黃色膿性痰，量多且不易咳出。（三）焦慮與擔心疾病對自身及胎兒的影響有關(guān)?；颊咔榫w煩躁，入睡困難，反復詢問病情。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、呼吸困難導致能量消耗增加有關(guān)?；颊呤秤陆?，近1周體重無明顯變化。（五）知識缺乏與對妊娠合并慢性阻塞性肺疾病的疾病知識、孕期護理及用藥安全知識了解不足有關(guān)。患者對疾病認知程度低，缺乏相關(guān)護理知識。（六）潛在并發(fā)癥呼吸衰竭：患者存在中度氣流受限，目前已有低氧血癥和呼吸性酸中毒，若病情控制不佳，可能進一步發(fā)展為呼吸衰竭。早產(chǎn)：缺氧等因素可能誘發(fā)宮縮，導致早產(chǎn)。胎兒宮內(nèi)窘迫：孕婦缺氧可影響胎兒氧氣供應，導致胎兒宮內(nèi)窘迫。五、護理措施（一）改善氣體交換氧療護理：給予鼻導管吸氧，流量2-3L/min，維持血氧飽和度在92%-95%之間。密切監(jiān)測血氧飽和度變化，每小時記錄1次。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度，若出現(xiàn)呼吸頻率加快、節(jié)律異常或血氧飽和度持續(xù)低于90%，及時報告醫(yī)生處理。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕膈肌上抬對呼吸的限制，增加肺通氣量。定時協(xié)助患者翻身，每2小時1次，防止長時間臥床導致肺不張。病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸和心率的變化。每4小時測量體溫1次，觀察體溫變化，判斷感染控制情況。定期復查動脈血氣分析，了解酸堿平衡及氧合情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。用藥護理：遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑（如沙丁胺醇霧化吸入）、抗感染藥物（頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注）及糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注）等治療。密切觀察藥物療效及不良反應，如沙丁胺醇可能引起心悸、震顫等，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（二）促進有效排痰指導有效咳嗽：向患者示范有效咳嗽的方法，先進行深呼吸5-6次，然后深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。協(xié)助患者在咳嗽時按壓腹部，以增加腹壓，提高咳嗽效果。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如生理鹽水加氨溴索，每日2-3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出。霧化吸入后協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液咳出。胸部叩擊：對于痰液黏稠不易咳出的患者，進行胸部叩擊。叩擊時手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊背部，邊叩擊邊鼓勵患者咳嗽。叩擊時間每次10-15分鐘，每日2-3次，叩擊力度以患者能耐受為宜。吸痰護理：若患者痰液較多且無力咳出，出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺等情況，及時給予吸痰。吸痰時嚴格遵守無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰前后給予高流量吸氧，防止缺氧加重。（三）緩解焦慮情緒心理疏導：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解焦慮的原因。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預后，告知目前采取的措施對胎兒的安全性，減輕其對疾病和胎兒的擔憂。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少外界刺激。鼓勵家屬陪伴，尤其是患者丈夫，給予其情感支持，緩解患者的孤獨感。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如緩慢深呼吸、漸進性肌肉放松等。每日協(xié)助患者進行1-2次，每次15-20分鐘，幫助其緩解緊張情緒，改善睡眠。信息支持：及時向患者反饋病情變化及胎兒的情況，如胎心監(jiān)測結(jié)果等，讓患者了解治療效果，增強其治療信心。（四）改善營養(yǎng)狀況飲食指導：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物及產(chǎn)氣食物，防止腹脹影響呼吸。進餐護理：協(xié)助患者在舒適的體位下進餐，如半坐臥位。進餐時避免過飽，少食多餐，每日5-6餐，以減輕胃腸道負擔。鼓勵患者在進食前后漱口，保持口腔清潔，增進食欲。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重變化，每周測量1次體重。觀察患者的進食量、精神狀態(tài)等，評估營養(yǎng)改善情況。若患者進食量明顯減少，營養(yǎng)狀況不佳，及時報告醫(yī)生，考慮給予靜脈營養(yǎng)支持。（五）健康指導疾病知識指導：向患者及家屬講解妊娠合并慢性阻塞性肺疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項等，提高其對疾病的認知水平。告知患者避免受涼、感冒，減少呼吸道感染的機會，預防疾病急性發(fā)作。用藥指導：向患者詳細說明所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及可能出現(xiàn)的不良反應，強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥物或停藥。告知患者孕期用藥的安全性及醫(yī)生會根據(jù)病情選擇對胎兒影響最小的藥物，減輕其對用藥的顧慮。生活指導：指導患者合理安排休息與活動，避免過度勞累。保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。室內(nèi)保持空氣流通，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。避免接觸煙霧、粉塵、刺激性氣味等誘發(fā)因素。孕期保健指導：告知患者定期進行產(chǎn)科檢查的重要性，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況。指導患者自數(shù)胎動，每日3次，每次1小時，若發(fā)現(xiàn)胎動異常（過多或過少），及時報告醫(yī)生。（六）并發(fā)癥的預防與護理呼吸衰竭的預防與護理：密切觀察患者的呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸頻率明顯加快（>30次/分）或減慢（<10次/分）、節(jié)律異常、意識障礙等，提示可能發(fā)生呼吸衰竭，立即報告醫(yī)生，并做好氣管插管、機械通氣的準備。早產(chǎn)的預防與護理：監(jiān)測宮縮情況，若出現(xiàn)規(guī)律宮縮、腹痛、陰道流血等早產(chǎn)征象，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予保胎治療，如硫酸鎂靜脈滴注。指導患者臥床休息，避免劇烈活動。胎兒宮內(nèi)窘迫的預防與護理：定期進行胎心監(jiān)測，每日2次，每次20-30分鐘。觀察胎心變化，若出現(xiàn)胎心過快（>160次/分）或過慢（<120次/分）、變異減少等，提示胎兒宮內(nèi)窘迫，及時報告醫(yī)生，并給予吸氧、改變體位等處理，必要時做好終止妊娠的準備。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，孕30周，因妊娠合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院。入院時存在氣體交換受損、清理呼吸道無效、焦慮、營養(yǎng)失調(diào)、知識缺乏等護理問題，并存在呼吸衰竭、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等潛在并發(fā)癥。通過給予氧療、體位護理、用藥護理、促進排痰、心理疏導、營養(yǎng)支持、健康指導及并發(fā)癥預防等護理措施后，患者病情得到一定控制，喘息、呼吸困難癥狀有所緩解，血氧飽和度升至93%，咳嗽、咳痰癥狀減輕，情緒逐漸穩(wěn)定，食欲有所改善。但仍需繼續(xù)觀察病情變化，加強護理，防止病情反復。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前治療方案，給予鼻導管吸氧（2-3L/min），維持血氧飽和度在92%-95%；繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染、沙丁胺醇霧化吸入平喘、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎等治