一、疾病介紹（一）食管靜脈曲張食管靜脈曲張是門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)之一，主要由肝硬化、門靜脈血栓形成、布加綜合征等疾病引起。當(dāng)門靜脈壓力升高時(shí)，門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)開放，食管下段和胃底的靜脈因回流受阻而發(fā)生擴(kuò)張、迂曲，形成靜脈曲張。食管靜脈曲張的主要危險(xiǎn)是破裂出血，這是消化科常見的急癥之一，病死率較高。患者可出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈、心慌、出冷汗等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生失血性休克。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是目前治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的主要方法之一，通過內(nèi)鏡將特制的橡皮圈結(jié)扎在曲張的靜脈根部，使其缺血、壞死、脫落，從而達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。（二）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是一種微創(chuàng)治療技術(shù)，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)過程中，醫(yī)生將內(nèi)鏡插入患者食管，找到曲張的靜脈后，通過內(nèi)鏡活檢孔道將套扎器送至曲張靜脈處，釋放橡皮圈將其結(jié)扎。套扎后，被結(jié)扎的靜脈會(huì)逐漸形成血栓，隨后機(jī)化、纖維化，最終消失。該手術(shù)能有效降低食管靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后仍需加強(qiáng)護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，因“反復(fù)嘔血、黑便3天，加重1天”于2025年7月20日入院?；颊呒韧幸倚筒《拘愿窝撞∈?5年，肝硬化病史8年。3天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，量約300ml，伴有黑便，呈柏油樣，每日2-3次，總量約500g。當(dāng)時(shí)未予重視，未及時(shí)就醫(yī)。1天前上述癥狀加重，嘔血量增至約800ml，黑便次數(shù)增多至5次，總量約1000g，同時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出冷汗等癥狀，遂來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚黏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜輕度黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，質(zhì)中，無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板55×10?/L。肝功能：總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素20μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶80U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶120U/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間16秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.5。乙肝病毒脫氧核糖核酸定量5.0×10?copies/ml。腹部超聲檢查：肝硬化，脾大，門靜脈內(nèi)徑1.5cm，腹腔內(nèi)未見明顯積液。胃鏡檢查：食管下段可見4條曲張靜脈，呈串珠狀，直徑約0.8-1.2cm，表面發(fā)紅，有糜爛，予內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療，共套扎6處。術(shù)后患者生命體征逐漸平穩(wěn)，為進(jìn)一步治療和護(hù)理收入我科。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫36.6℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓100/65mmHg。意識(shí)狀態(tài)：神志清楚，精神尚可，對(duì)答切題。癥狀評(píng)估：患者無嘔血，仍有黑便，今日晨解黑便1次，量約100g。無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐。皮膚黏膜：面色較入院時(shí)有所改善，仍有輕度蒼白，皮膚彈性可，無出血點(diǎn)、瘀斑。鞏膜輕度黃染，較前無明顯變化。腹部情況：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，質(zhì)中，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分，正常。傷口情況：無手術(shù)切口，口腔黏膜完整，無破損、出血。飲食情況：術(shù)后暫禁食，目前未進(jìn)食，口渴時(shí)少量飲水。睡眠情況：昨晚睡眠約5小時(shí)，睡眠質(zhì)量一般，易醒。排泄情況：今日晨解黑便1次，量約100g，小便量約800ml，色淡黃，無尿頻、尿急、尿痛?；顒?dòng)能力：臥床休息，可在床上輕微活動(dòng)，無明顯乏力。（二）心理評(píng)估患者對(duì)疾病和手術(shù)治療有一定的了解，擔(dān)心術(shù)后再次出血，對(duì)康復(fù)情況存在擔(dān)憂，情緒略顯焦慮。能積極配合治療和護(hù)理，主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情相關(guān)問題。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對(duì)其關(guān)心照顧周到，經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊哂幸欢ǖ募膊≈R(shí)，能遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。四、護(hù)理問題（一）潛在并發(fā)癥：出血患者行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后，套扎部位的靜脈可能因各種原因發(fā)生破裂出血，如套扎圈脫落、局部潰瘍形成等?；颊呒韧谐鲅?，且目前仍有黑便，存在出血的風(fēng)險(xiǎn)。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者嘔血、黑便導(dǎo)致失血，以及術(shù)后禁食、消化吸收功能下降有關(guān)?；颊哐t蛋白75g/L，白蛋白28g/L，均低于正常水平，提示存在營養(yǎng)失調(diào)。（三）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、術(shù)后恢復(fù)情況以及再次出血有關(guān)?；颊咔榫w略顯焦慮，主動(dòng)詢問病情，體現(xiàn)出對(duì)疾病的擔(dān)憂。（四）知識(shí)缺乏患者對(duì)術(shù)后飲食、活動(dòng)、用藥等注意事項(xiàng)了解不夠全面，可能影響術(shù)后康復(fù)。（五）睡眠形態(tài)紊亂與疾病不適、環(huán)境改變、擔(dān)心病情有關(guān)?；颊咦蛲硭呒s5小時(shí)，睡眠質(zhì)量一般，存在睡眠形態(tài)紊亂的問題。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防出血的護(hù)理措施密切觀察病情變化：每小時(shí)監(jiān)測生命體征一次，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色等。注意有無嘔血、黑便等出血癥狀，準(zhǔn)確記錄嘔吐物和排泄物的顏色、性質(zhì)、量。休息與活動(dòng)指導(dǎo)：囑患者絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，減少身體耗氧，降低門靜脈壓力。臥床期間協(xié)助患者翻身，避免長時(shí)間保持同一姿勢(shì)，防止壓瘡發(fā)生。術(shù)后1-2周內(nèi)避免突然起身、彎腰、用力咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作。飲食護(hù)理：術(shù)后暫禁食，待患者病情穩(wěn)定，無出血跡象后，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。避免進(jìn)食過熱、過硬、辛辣刺激性食物，防止損傷食管黏膜引起出血。指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，少食多餐，避免暴飲暴食。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止血藥物、抑酸藥物、生長抑素等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。如使用生長抑素時(shí)，注意觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，保持輸液通暢，嚴(yán)格控制輸液速度?？谇蛔o(hù)理：每日協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。觀察口腔黏膜有無破損、出血，如有異常及時(shí)處理。做好急救準(zhǔn)備：備好搶救物品和藥品，如止血藥物、輸血器材、內(nèi)鏡等，一旦發(fā)生出血，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（二）改善營養(yǎng)狀況的護(hù)理措施飲食調(diào)整：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。在患者可以進(jìn)食后，先給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。增加富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進(jìn)食高脂肪、高糖、易產(chǎn)氣的食物。靜脈營養(yǎng)支持：對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食量不足的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳劑等，補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)。密切觀察患者的耐受情況，注意有無輸液反應(yīng)。監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝功能、白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況的改善情況。根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃和營養(yǎng)支持方案。（三）緩解焦慮的護(hù)理措施心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的效果和術(shù)后康復(fù)的注意事項(xiàng)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。創(chuàng)造良好的環(huán)境：保持病房安靜、整潔、舒適，減少不良刺激。合理安排探視時(shí)間，讓家屬多陪伴患者，給予情感支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者適當(dāng)聽音樂、看報(bào)紙等，轉(zhuǎn)移注意力。（四）健康教育飲食指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解術(shù)后飲食的重要性和注意事項(xiàng)，告知患者應(yīng)避免進(jìn)食的食物種類和適宜進(jìn)食的食物種類，指導(dǎo)患者合理安排飲食?；顒?dòng)指導(dǎo)：告知患者術(shù)后活動(dòng)的時(shí)間和方式，強(qiáng)調(diào)避免劇烈活動(dòng)和增加腹壓的動(dòng)作，防止出血。指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)和下床活動(dòng)，促進(jìn)身體康復(fù)。用藥指導(dǎo)：向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應(yīng)，囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不得擅自增減藥量或停藥。告知患者定期復(fù)查肝功能、乙肝病毒脫氧核糖核酸定量等指標(biāo)的重要性。出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如保持良好的生活習(xí)慣、避免勞累、預(yù)防感染等。指導(dǎo)患者識(shí)別出血的早期癥狀，如出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。囑咐患者定期復(fù)診，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。（五）改善睡眠的護(hù)理措施創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、光線柔和、溫度適宜，減少夜間不必要的操作和干擾。調(diào)整睡眠習(xí)慣：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，避免白天睡眠過多，晚上睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。心理護(hù)理：緩解患者的焦慮情緒，減輕其心理負(fù)擔(dān)，有助于改善睡眠質(zhì)量。必要時(shí)用藥：對(duì)于睡眠質(zhì)量嚴(yán)重不佳的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因乙型病毒性肝炎后肝硬化導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血，行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療后入院。目前患者生命體征平穩(wěn)，無嘔血，仍有少量黑便，存在出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)?；颊哐t蛋白和白蛋白水平較低，存在營養(yǎng)失調(diào)的問題。同時(shí)，患者因擔(dān)心疾病預(yù)后而出現(xiàn)焦慮情緒，對(duì)術(shù)后相關(guān)知識(shí)了解不夠全面，睡眠質(zhì)量也有待改善。通過實(shí)施一系列護(hù)理措施，如密切觀察病情、預(yù)防出血、改善營養(yǎng)狀況、緩解焦慮、進(jìn)行健康教育和改善睡眠等，患者的病情得到了一定的控制，癥狀有所緩解。但仍需繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，密切關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。（二）醫(yī)囑繼續(xù)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。飲食方面，術(shù)后3天內(nèi)給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，3天后根據(jù)病情逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。避免進(jìn)食過熱、過硬、辛辣刺激性食物，少食多餐