感染科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報(bào)告低蛋白血癥患者全身麻醉術(shù)中排出腹水致復(fù)張性肺水腫...1.病例介紹患者，男，14歲，身高165cm，體質(zhì)量41.5kg。因“發(fā)熱、腹痛3個月”于2015年8月15日急診入院。3個月前患者因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛”在外院診斷為：“腹腔多發(fā)膿腫，彌漫性腹膜炎，門靜脈炎，右下肺炎，敗血癥，感染性休克?！蓖庠盒衅矢固讲樾g(shù)（具體不詳），術(shù)后予以抗感染、腹腔膿腫穿刺等處理仍反復(fù)發(fā)熱。2015年9月2日患者由我院急診科轉(zhuǎn)入感染科治療，予以抗感染、保肝、升白細(xì)胞、利尿等處理，患者一般情況差，腹痛腹脹明顯，血紅蛋白進(jìn)行性下降難以糾正。9月22日在超聲引導(dǎo)下腹腔診斷性穿刺抽出暗紅色不凝血，請肝臟外科會診后擬手術(shù)治療。術(shù)前全腹增強(qiáng)CT示腹腔大量積液；胸部增強(qiáng)CT示雙側(cè)胸腔中-大量積液，雙肺部分不張。血紅蛋白47g/L，血小板計(jì)數(shù)54×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.04×109/L，白蛋白24.9g/L。診斷為：①貧血待診：淋巴瘤脾破裂出血？結(jié)核？其他？②肝脾多發(fā)占位；③肺部感染，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺不張；④低蛋白血癥；④重度貧血。入室情況：患者半臥位，面色蒼白，呼吸急促，腹部膨隆，行床旁超聲可見腹腔大量積液，胸腔積液，并可見肺葉漂浮，心包少量積液，心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。氧飽和度77%，心率144次/min，入室后行有創(chuàng)血壓監(jiān)測及血?dú)夥治觯貉獕?31/76mmHg（1mmHg=0.133kPa），pH值7.459，氧分壓47.6mmHg，二氧化碳分壓（partial

pressure

of

carbondioxide，PCO2）26.2mmHg，血乳酸6.5mmol/L，血紅蛋白65.0g/L，堿剩余–5.13?；颊呙绹樽磲t(yī)師協(xié)會分級Ⅲ級。麻醉及手術(shù)過程：入室前病房輸入紅細(xì)胞懸液2U。麻醉誘導(dǎo)予依托咪酯12mg，琥珀酰膽堿70mg，舒芬太尼5μg誘導(dǎo)插管，插管成功后行機(jī)械通氣潮氣量400mL，呼吸頻率16次/min，氣道壓25mmHg，呼氣末正壓通氣（positive

end

expiratory

pressure，PEEP）7cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼氣末PCO2

37mmHg。追加順阿曲庫銨8mg，舒芬太尼5μg，咪達(dá)唑侖2mg，在吸入空氣與氧氣1∶1情況下，氧飽和度可達(dá)96%以上，未泵入血管活性藥物情況下血壓維持在110～130/50～70mmHg。超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，同時予保溫毯保溫，輸液加溫，監(jiān)測體溫。手術(shù)開始后予舒芬太尼10μg，順式阿曲庫銨8mg，七氟烷2%加深麻醉，開腹后吸出約5000mL血性液體，快速輸入8U紅細(xì)胞懸液，800mL血漿，血壓維持在90～120/50～70mmHg。間斷測得中心靜脈壓為10mmHg。患者氧飽和度逐漸上升至100%，潮氣量400mL，氣道壓下降至18mmHg，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H值7.320，氧分壓206.7mmHg，PCO237.4mmHg，血乳酸5.6mmol/L，血紅蛋白69.5g/L，堿剩余–6.67。排出腹水后50min左右，患者氧飽和度逐漸下降至90%，氣道壓及呼氣末PCO2升高，潮氣量下降，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H值7.244，氧分壓75.5mmHg，PCO253.2mmHg，血乳酸4.7mmol/L，血紅蛋白119.7g/L，堿剩余–6.17。給予吸痰，從氣道吸引出大量淡黃色水性液體，考慮復(fù)張性肺水腫可能，立即限制晶體液輸入，輸入液體以血漿和紅細(xì)胞懸液為主，予甲潑尼龍80mg，呋塞米20mg靜脈注射，白蛋白2.0g滴注，泵入腎上腺素0.05μg/（kg·min），硝酸甘油0.5μg/（kg·min）。此時尿總量750mL，用藥30min后患者尿量為800mL，再次追加20mg呋塞米，硝酸甘油調(diào)整為0.8μg/（kg·min）。后從氣道吸出液體量逐漸減少，呼氣末PCO2下降，潮氣量恢復(fù)。手術(shù)醫(yī)生找到出血點(diǎn)為腹壁穿刺點(diǎn)滲血，止血順利。血管活性藥物逐漸減量至手術(shù)結(jié)束停止。再次測中心靜脈壓為9mmHg，復(fù)查血?dú)猓簆H值7.316，動脈PCO240.4mmHg，動脈氧分壓146.6mmHg，血乳酸4.8mmol/L，血紅蛋白117.5g/L，堿剩余–5.60。手術(shù)歷時3h，總計(jì)輸入紅細(xì)胞懸液8U，血漿1200mL，纖維蛋白原2U，凝血酶原復(fù)合物2U，白蛋白2g，冷沉淀10U，晶體液1500mL，膠體液1000mL，排出尿量1450mL。術(shù)后送入外科重癥監(jiān)護(hù)病房，生命體征：心律137次/min，血壓111/56mmHg，氧飽和度100%。入重癥監(jiān)護(hù)病房后行氣道吸引未吸出分泌物。術(shù)后次日患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸12次/min，PEEP5cmH2O，潮氣量450mL，心率133次/min，血壓132/80mmHg，氧飽和度100%，雙肺未聞及明顯干濕啰音，雙下肺呼吸音稍弱。復(fù)查白蛋白30.3g/L，血紅蛋白84g/L，血小板計(jì)數(shù)13×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.76×109/L。2.討論復(fù)張性肺水腫是肺萎縮患者由于各種原因肺迅速復(fù)張、肺間質(zhì)負(fù)壓升高，肺微細(xì)血管損傷導(dǎo)致的肺水腫。其最早報(bào)道于胸腔閉式引流，發(fā)生后可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，病死率高達(dá)20%。復(fù)張性肺水腫一般發(fā)生于快速排液、排氣>2000mL肺萎縮有3d及以上患者，常發(fā)生于肺復(fù)張即刻或1h內(nèi)，多為單側(cè)發(fā)病，持續(xù)24h以上，水腫形式為滲透性。術(shù)中表現(xiàn)為氣道吸出大量白色或粉紅色樣痰，氣道壓增高，潮氣量減少，動脈氧分壓明顯降低，二氧化碳潴留和混合性酸中毒。X線表現(xiàn)可為以外周為主的彌漫性肺泡浸潤，肺實(shí)變及毛玻璃影，伴支氣管氣像。復(fù)張性肺水腫的發(fā)生可能與以下因素相關(guān)：①慢性肺萎縮使肺毛細(xì)血管上皮變厚從而變脆，肺復(fù)張后肺毛細(xì)血管因?yàn)樯煺箵p傷；②肺萎縮引起缺氧性肺血管收縮，肺組織局部缺氧損傷肺毛細(xì)血管及肺泡，減少肺泡表面物質(zhì)的生成和肺泡結(jié)構(gòu)損傷；③肺缺血再灌注后產(chǎn)生活性氧，且再灌注導(dǎo)致多肽介質(zhì)和免疫復(fù)合物增多，趨使炎性細(xì)胞聚集，進(jìn)一步損傷肺泡上皮和肺泡毛細(xì)血管，增加肺毛細(xì)血管的通透性；④高壓抽吸出胸腔或腹腔內(nèi)容物后肺急劇膨脹，形成肺泡周圍負(fù)壓，促使液體從通透性升高的受損肺毛細(xì)血管漏至肺泡和組織間隙，形成肺水腫。本例患者術(shù)前全腹部CT示腹腔大量積液，胸部CT增強(qiáng)示雙側(cè)胸腔中-大量積液，雙肺部分不張，說明肺萎縮在3d以上。術(shù)中未意識到這一高風(fēng)險(xiǎn)因素，開腹后因?yàn)楦箟禾呖焖儆砍?000mL液體，使萎縮肺快速復(fù)張，肺泡內(nèi)負(fù)壓形成，這是患者出現(xiàn)肺水腫的主要原因。同時患者存在肺部感染，使肺毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步加重。低蛋白血癥使肺血漿滲透壓降低，單位時間內(nèi)液體通過單位面積肺毛細(xì)血管的凈流量增加，這也是肺水腫形成的原因之一。對于復(fù)張性肺水腫預(yù)防措施包括：①處理原發(fā)疾病，改善肺毛細(xì)血管通透性；②對于肺長期萎縮的患者要提高警惕，麻醉中必須密切注意呼吸機(jī)參數(shù)以及氧飽和度和呼氣末PCO2的變化，排出導(dǎo)致肺萎縮的胸或腹腔因素時不要過快，避免肺迅速擴(kuò)張導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管損傷和強(qiáng)烈負(fù)壓形成等；③術(shù)前可常規(guī)放置中心靜脈導(dǎo)管，可保證有效血容量并維持穩(wěn)定。復(fù)張性肺水腫發(fā)生后處理方法包括：①提高吸入氧濃度，糾正低氧血癥；②輸液過快的患者減少減慢輸液；③在保證循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上給予血管擴(kuò)張劑和利尿劑，同時給予高滲透性膠體，減輕心臟前負(fù)荷，提高血漿