皮膚科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病案分析專題報(bào)告惡性萎縮性丘疹病臨床分析1臨床資料患者女，60歲。軀干及四肢散在紅斑、丘疹4月余。患者4月余前無明顯誘因小腿出現(xiàn)少許米粒大小紅斑，無自覺癥狀，未予重視，后向上蔓延至大腿，軀干及前臂依次出現(xiàn)多發(fā)紅斑、丘疹，皮疹中央凹陷，隨后上覆有白色鱗屑，不易脫落，無瘙癢感?；颊甙l(fā)病以來無惡寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐，無胸悶心慌;既往有“高血壓”病史5年，血壓控制尚可;4年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，既往有輸血史。個(gè)人史、家族史無特殊。體檢:淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺(－)。皮膚科情況:軀干、四肢多發(fā)暗紅色丘疹，中央萎縮凹陷，形成瓷白色瘢痕，上覆細(xì)小鱗屑，皮疹邊緣隆起伴紅暈(圖1～3)。皮損組織病理示:(腹部)表皮角化不全，基底細(xì)胞液化變性，真皮乳頭層輕度膠原纖維變性，伴真皮淺層小血管周圍淋巴單個(gè)核細(xì)胞浸潤(圖4～5)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:結(jié)核感染T細(xì)胞試驗(yàn)(－)。腸鏡:降結(jié)腸黏膜病變，性質(zhì)待定(炎癥?);結(jié)腸多發(fā)紅斑(毛細(xì)血管擴(kuò)張?炎癥?)。病理診斷:(橫結(jié)腸)黏膜中度慢性炎，活動(dòng)性，局部淋巴組織增生。(降結(jié)腸)黏膜中度慢性炎，活動(dòng)性，間質(zhì)水腫(圖6～7)。診斷:惡性萎縮性丘疹病。治療:患者曾在外院治療4月余，病程中使用“強(qiáng)的松”“鈣爾奇D”“沙利度胺”等口服藥物治療，皮損未見改善，仍有少許新發(fā)疹出現(xiàn)。后至本院皮膚科門診予“阿司匹林”加中藥煎劑口服2個(gè)月，中醫(yī)治法以益氣健脾，理氣活血為主，中藥方劑具體如下:黃芪25g，黨參10g，白術(shù)10g，薏苡仁30g，茯苓15g，陳皮6g，枳殼3g，凌霄花10g，丹皮10g，丹參10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，玫瑰花6g，鬼箭羽15g，地榆20g，雞血藤30g，三七5g?；颊咂ふ钕耍儼底兤?，未見新發(fā)疹。從發(fā)病至今隨訪的4年中，患者多次復(fù)查血常規(guī):WBC(1.71～2.97)×109/L［(4.00～10.00)×109/L］，N%5.8%～8.5%(0.0%～5.0%)，Hb(69～73)×109/L［(100～300)×109/L］，血液科會(huì)診，建議行骨穿及活檢，患者拒絕，予地榆升白片、利可君片口服對(duì)癥治療。3個(gè)月前患者勞累后出現(xiàn)心前區(qū)及劍突下絞痛，疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，休息后好轉(zhuǎn)。急查血常規(guī):WBC1.71×109/L↓，Hb69×109/L↓，N%5.8%↑。肝腎功能及心肌酶譜:乳酸脫氫酶304U/L↑(135～225U/L)，α-羥丁酸262U/L↑(76～195U/L)，肌酸激酶342U/L↑(24～170U/L)。免疫八項(xiàng):補(bǔ)體C30.64g/L↓(0.79～1.52g/L)，補(bǔ)體C40.15g/L↓(0.16～0.38g/L)，類風(fēng)濕因子109.00U/mL↑(＜20U/mL)。凝血七項(xiàng):D二聚體4.56mg/L↑(＜0.50mg/L)，血漿抗凝酶75%↓(80%～120%)?？购丝贵w、ENA多肽、抗中性粒細(xì)胞胞漿、抗心磷脂抗體均陰性。肌電圖:右下肢近端神經(jīng)損傷;右側(cè)腓神經(jīng)損傷。治療上予阿司匹林及氯吡格雷，阿托伐他汀，倍他樂克口服治療。治療后皮疹消退顯著，未見新發(fā)，心前區(qū)絞痛癥狀緩解。目前，患者皮疹色暗，部分僅剩瘢痕及色沉，偶有新發(fā)，大約5～10個(gè)/年，皮疹變化緩慢。圖1腹部皮損;圖2背部皮損;圖3腹部皮損近攝圖圖4表皮角化不全，局部表皮基底層壞死液化;圖5真皮乳頭層輕度膠原纖維變性，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤圖6電子腸鏡鏡下見結(jié)腸多發(fā)紅斑;圖7腸鏡病理示:局部淋巴細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫2討論惡性萎縮性丘疹病(malignantatrophicpapulosis，MAP)又稱Degoes病、致死性皮膚和胃腸道小動(dòng)脈栓塞癥，于1941年由Kohlmeier最早報(bào)道，1942年由Degoes正式命名為MAP。本病是一種少見的、常累及多系統(tǒng)的，由于中、小動(dòng)脈閉塞引起的進(jìn)行性血管病或血管內(nèi)皮炎。本病病因不明，可能與凝血異常、纖維溶解抑制功能異常、自身免疫及病毒感染有關(guān)，除此之外，Hohwy等［1］發(fā)現(xiàn)MAP可能與因子VLeiden的突變有關(guān);Katz等［2］在美國皮膚科學(xué)會(huì)報(bào)道了MAP涉及家族三代的現(xiàn)象，認(rèn)為此病與遺傳(常染色體)有關(guān);Zhao等［3］報(bào)道了同時(shí)有HIV感染的MAP病例;陳洵禮等［4］報(bào)道了MAP合并乙肝表面抗原陽性及HLB27陽性的患者。本病例的患者，女性，4年病程中多次行血液檢查均出現(xiàn)WBC及Hb雙系減少的情況，補(bǔ)體C3、C4降低，D二聚體明顯升高，說明體內(nèi)有活化的血栓形成，考慮自身免疫疾病與凝血機(jī)制異常為本病例主要病理基礎(chǔ)。惡性萎縮性丘疹病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及組織病理。本病皮損主要位于軀干及四肢近端，早期呈淡紅色丘疹，后期皮疹中央出現(xiàn)瓷白色瘢痕。結(jié)合組織病理，中央硬化性或漸進(jìn)性壞死區(qū)，其基底部有閉塞的小動(dòng)脈等特點(diǎn)進(jìn)行診斷。本病皮損不同階段病理表現(xiàn)亦會(huì)有所不同，早期皮損的組織病理表現(xiàn)為深層或淺層血管周圍炎細(xì)胞的浸潤，間質(zhì)中有黏蛋白沉積;充分發(fā)展的皮疹，其病理常見典型表現(xiàn)為真皮淺層至深層的楔形壞死區(qū)，在壞死區(qū)基底部可見血管內(nèi)皮水腫和透明血栓形成;晚期炎細(xì)胞浸潤逐漸減少，萎縮的表皮下方真皮膠原硬化［56］。本例患者病理表現(xiàn)考慮為晚期改變。遺憾的是，目前我們?nèi)圆荒芡ㄟ^組織病理學(xué)判斷良惡性的MAP。目前認(rèn)為MAP是一種系統(tǒng)性疾病，除皮膚損害外，最常累及胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)［7］，還有多臟器的損害如眼［8］、心肺［9］及陰莖［10］等。受累可發(fā)生于皮損出現(xiàn)后3周至10年，一旦受累其他系統(tǒng)則預(yù)后較差。因此有學(xué)者提出將MAP根據(jù)預(yù)后的不同分為良性與惡性，惡性是一種致死性疾病，最常死因?yàn)槲改c道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腸穿孔、腹膜炎、腦梗塞、顱內(nèi)出血、心包炎、胸膜炎等。約15%的患者皮損僅累及皮膚，為良性病變過程。但是良惡性之間，是否存在重疊部分，一些良性患者是否也會(huì)發(fā)展為惡性，這有待更多的臨床研究。因此，Heymann［11］將MAP重新分類定義為:①具有多系統(tǒng)臨床損害的典型MAP，進(jìn)一步分為以下幾種亞型:自身免疫型MAP(有結(jié)締組織病或血管炎相關(guān)的臨床和/或?qū)嶒?yàn)室特征)，凝血功能障礙型MAP和病毒誘導(dǎo)相關(guān)的MAP;②良性MAP(在隨訪中，3年內(nèi)沒有出現(xiàn)其他系統(tǒng)損害)。本例患者隨訪4年，尚未出現(xiàn)致命性的系統(tǒng)損害，但患者既往有基礎(chǔ)疾病，高血壓病及心血管疾病，除此之外患者腸鏡檢查及肌電圖提示有胃腸道及周圍神經(jīng)損傷，根據(jù)既往報(bào)道MAP出現(xiàn)多系統(tǒng)損傷后致死率高，因此該例患者仍需嚴(yán)密隨訪。盡管國內(nèi)外已有不少M(fèi)AP的報(bào)道，但尚未形成其標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法。Heymann［11］報(bào)道了MAP一線治療的藥物包括肝素、香豆素、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫;二線治療包括苯乙雙胍、乙雌烯醇、尼古丁貼片、蘭索拉唑(胃腸潰瘍)和環(huán)孢素;三線治療包括硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、他克莫司、IVIG和紫外線B光療法。本病例患者在病程初期也曾使用過糖皮質(zhì)激素治療，效果不佳。也有報(bào)道指出糖皮質(zhì)激素的使用可能會(huì)引發(fā)腸穿孔或其他并發(fā)癥，糖皮質(zhì)激素在MAP的治療尚有爭(zhēng)議［12］。國外還有MAP伴腹痛貧血女性使用球囊擴(kuò)張術(shù)后加潑尼松龍治療12個(gè)月未復(fù)發(fā)的案例［13］。另有報(bào)道發(fā)現(xiàn)MAP是C5b9/α干擾素介導(dǎo)的血管內(nèi)皮病變，是一種基因遺傳缺陷，在此研究基礎(chǔ)上使用人源型抗C5單克隆抗體治療效果顯著［1415］，這些都為MAP的治療提供了新思路。本例患者在使用阿司匹林和氯吡格雷治療期間，皮損明顯減輕，說明抗凝及抗血小板聚集藥物在MAP的皮損治療中有效，糖皮質(zhì)激素對(duì)本例