骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告硬膜外脂肪瘤內痛風石形成致脊髓壓迫癥病例分析臨床資料患者，男，38歲。因“雙下肢麻木、無力1個月，加重5d”入院。平車推入病房。T7、T8棘突壓痛及叩擊痛，伴雙下肢放射痛，恥骨聯(lián)合水平以下感覺減退；左下肢肌力（3＋），右下肢肌力（3－），雙下肢肌張力減弱，雙上肢肌力5級，肌張力正常。右腕關節(jié)及右踝關節(jié)處腫脹明顯，壓痛陽性。雙下肢直腿抬高試驗及加強試驗陰性。雙側Hoffmann征、克氏征陰性，雙側Babinski征陽性。實驗室檢查：血沉84mm／h，C－反應蛋白190mg／L。胸椎MRI平掃及增強（圖1a，1b）影像：胸椎椎體及間盤未見明顯異常。T6－T8椎體水平椎管后緣見條形或梭形等T1長及不均勻性稍長T2信號，壓脂像呈高及低信號。增強見梭形強化，中間不均勻，相應水平硬膜囊后緣及脊髓受壓，相應部位椎管繼發(fā)性狹窄。自訴痛風史10年，間歇口服藥物治療，原發(fā)性高血壓病史。初步診斷：椎管內占位性病變（T6－T8椎體）痛風、原發(fā)性高血壓。入院4d，患者出現(xiàn)雙下肢膝關節(jié)腫脹，浮髕試驗陽性，行雙側膝關節(jié)MRI檢查示關節(jié)腔內液體量增多，行超聲引導下關節(jié)穿刺術。入院6d，雙膝關節(jié)穿刺抽液涂片檢查回報：一般細菌涂片未查到細菌，結核菌涂片未查到抗酸桿菌。入院7d，復查血沉107mm／h，C－反應蛋白103mg／L，血尿酸正常（332滋mol／L）。詳細詢問病史，近日食用海產品后出現(xiàn)上述癥狀，不排除痛風發(fā)作可能性，囑繼續(xù)口服抗痛風藥物。入院11d，患者在全麻下行胸椎后路椎管內腫物切除減壓術，剪除T6－T8棘突，開窗至兩側關節(jié)突內側。術中見：脂肪樣腫物位于硬膜外，與硬膜無明顯粘連。腫物有明顯包膜，呈淡黃褐色，分葉狀，質韌，大小約0．8CM×1．0CM×3．0CM。術中快速病理：初步考慮脂肪瘤伴出血。術后病理送檢為大量脂肪組織，呈瘤樣增生伴出血，其內見痛風及其引發(fā)的肉芽腫（圖1c）。免疫組化CD20，CD3，CD38，CD68，Ki－67，Bcl－2顯示組織細胞和T細胞增生。術后給予脊柱外科常規(guī)治療及抗痛風治療，復查胸椎MRI（圖1d，1e）示：T6－T8椎相應水平硬膜囊后緣及脊髓受壓解除。術后1周，患者雙下肢肌力恢復至4級，雙側膝關節(jié)、右側腕、踝關節(jié)腫脹消退。術后2周，在助行器輔助下，下地活動，順利出院。術后3個月復查：患者雙下肢肌力恢復至5級，可脫離輔助器，自行活動。討論痛風是單鈉尿酸鹽沉積于骨關節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓等聚集發(fā)生。痛風性關節(jié)炎最常累及的是第1跖趾關節(jié)，其次是足背、踝、膝等關節(jié)，中軸骨關節(jié)的痛風性關節(jié)炎，特別是脊柱，更是罕見。本例患者，痛風石被血管脂肪瘤包裹發(fā)生于胸椎管內硬膜外，合并出血，壓迫硬脊膜，出現(xiàn)神經壓迫癥狀，目前國內尚無報道。Yoon等認為，脊柱痛風石癥狀和體征的多樣性及其影像學的不具特征性，使脊柱痛風石很難建立一個明確的診斷。雙源CT雙能量成像技術可明確顯示尿酸鹽結晶沉積，對于高度懷疑痛風患者，可首選此檢查以明確診斷。而本例患者因長期服用抗痛風藥物，血尿酸檢測結果在正常范圍，查體未見痛風結節(jié)，而且本例痛風石被血管脂肪瘤所包裹，影像學特征不典型，更降低了本例脊柱痛風石的明確診斷。因此，根據既往痛風病史，即使沒有痛風性關節(jié)炎相應的陽性癥狀體征及輔助檢查結果，也不能排除痛風石發(fā)生的可能。同樣，一個痛風患者如果出現(xiàn)脊髓神經壓迫癥狀，也不能忽視脊柱痛風石發(fā)生的可能。目前治療椎管內痛風石的方法分為保守和手術兩種。對于只有胸背部疼痛，無脊髓神經壓迫癥狀的患者，急性期可應用秋水仙素、非甾體類藥物等控制炎癥、緩解疼痛，待癥狀緩解≥2周后，再規(guī)范進行降血尿酸治療。冉兵等建議應維持血尿酸目標值＜356滋mol／L。當出現(xiàn)神經壓迫癥狀時，基本都主張手術治療，早期行病灶清除、椎板切除減壓內固定術。如有痛風性關節(jié)炎相關癥狀，可同時應用抗痛風藥物。為取得滿意治療效果，本例術前囑患者繼續(xù)口服抗通風類藥物，控制血尿酸在目標值范圍內，待患者雙膝關節(jié)腫脹消退后，擇期手術治療。嚴寧等認為對于胸椎管內的痛風石，因為胸廓有支撐作用，胸椎后路減壓不一定需要內固定。結合本例患者