心理咨詢服務(wù)合同及協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)模板適用場景：個(gè)體/家庭心理咨詢、線上/線下心理咨詢服務(wù)一、引言為明確甲乙雙方在心理咨詢服務(wù)中的權(quán)利與義務(wù)，保障服務(wù)順利開展，根據(jù)《中華人民共和國民法典》《心理咨詢師職業(yè)倫理準(zhǔn)則》（中國心理學(xué)會）等相關(guān)法律、法規(guī)及倫理規(guī)范，雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同，以資共同遵守。二、雙方當(dāng)事人信息（一）甲方（來訪者）姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________聯(lián)系方式：____________________聯(lián)系地址：____________________（二）乙方（心理咨詢機(jī)構(gòu)/咨詢師）機(jī)構(gòu)名稱（若為個(gè)人則寫姓名）：____________________法定代表人（若為個(gè)人則寫本人）：____________________咨詢師資質(zhì)：____________________（如：心理咨詢師二級/三級證書編號：______；注冊系統(tǒng)咨詢師編號：______）聯(lián)系方式：____________________聯(lián)系地址：____________________開戶行及賬號（若需）：____________________三、服務(wù)內(nèi)容與方式（一）服務(wù)形式雙方同意采用______（面對面/線上視頻/電話）方式提供心理咨詢服務(wù)。線上服務(wù)需通過雙方確認(rèn)的安全平臺進(jìn)行（如：______）。（二）服務(wù)范圍乙方為甲方提供______（個(gè)體心理咨詢/家庭心理咨詢/青少年心理咨詢/婚姻情感咨詢/職場心理輔導(dǎo)等）服務(wù)，具體內(nèi)容以雙方協(xié)商確定的《咨詢計(jì)劃》（附件2）為準(zhǔn)。備注：乙方的服務(wù)范圍不包括精神障礙的診斷與治療（如：精神分裂癥、抑郁癥等需要藥物干預(yù)的疾?。艏追酱嬖谏鲜銮闆r，乙方應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)介至精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）服務(wù)目標(biāo)雙方共同確定的咨詢目標(biāo)為：____________________（如：緩解焦慮情緒、改善親子關(guān)系、提升自我認(rèn)知等），具體目標(biāo)可根據(jù)咨詢進(jìn)展調(diào)整。（四）服務(wù)頻次與時(shí)長1.服務(wù)頻次：每周______次（如：1次/周），具體時(shí)間為______（如：每周三19:00-19:50）。2.服務(wù)時(shí)長：每次咨詢時(shí)長為______分鐘（通常為50分鐘/次，特殊情況可延長至60分鐘，需雙方提前協(xié)商）。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：（1）了解乙方的資質(zhì)、咨詢理論流派及服務(wù)流程；（2）對咨詢內(nèi)容、方式提出異議，要求乙方調(diào)整；（3）在咨詢過程中隨時(shí)終止服務(wù)（需提前告知乙方）；（4）要求乙方遵守保密條款（詳見第五條）。2.義務(wù)：（1）如實(shí)提供個(gè)人信息、心理狀態(tài)及相關(guān)經(jīng)歷，不得隱瞞或編造；（2）遵守預(yù)約時(shí)間，若需變更應(yīng)提前______小時(shí)通知乙方；（3）配合乙方完成咨詢?nèi)蝿?wù)（如：完成家庭作業(yè)、參與反饋）；（4）按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用（詳見第六條）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：（1）收取服務(wù)費(fèi)用；（2）拒絕甲方提出的不合理要求（如：要求提供超出咨詢范圍的服務(wù)、要求隱瞞違法事實(shí)等）；（3）在甲方不配合咨詢或存在危險(xiǎn)行為時(shí)終止服務(wù)（需提前告知甲方）。2.義務(wù)：（1）提供專業(yè)、符合倫理的心理咨詢服務(wù)，遵守《心理咨詢師職業(yè)倫理準(zhǔn)則》；（2）在咨詢開始前向甲方說明咨詢的性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)及局限性；（3）定期評估咨詢進(jìn)展，若目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)與甲方協(xié)商調(diào)整或轉(zhuǎn)介；（4）若甲方存在自傷、自殺或傷人風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施（如：通知甲方家屬、報(bào)警）。五、保密條款（一）保密范圍乙方應(yīng)對甲方的以下信息嚴(yán)格保密：1.個(gè)人信息（如：姓名、聯(lián)系方式、家庭背景等）；2.咨詢內(nèi)容（如：情感經(jīng)歷、心理狀態(tài)、人際關(guān)系等）；3.咨詢過程中形成的資料（如：文字記錄、音頻、視頻、測試報(bào)告等）；4.甲方提及的第三方信息（如：家人、朋友的情況）。（二）保密例外有下列情形之一的，乙方可以披露甲方信息：1.甲方有明確的自傷、自殺意圖，且計(jì)劃可行、危險(xiǎn)程度高；2.甲方有明確的傷人意圖，且目標(biāo)具體、危險(xiǎn)程度高；3.法律、法規(guī)要求披露的情形（如：司法機(jī)關(guān)依法查詢、未成年人保護(hù)需要）；4.甲方書面同意披露的情形。（三）保密期限乙方的保密義務(wù)自本合同生效之日起至甲方去世后______年（如：5年）止；若甲方要求延長保密期限，乙方應(yīng)予以配合。六、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)本合同項(xiàng)下心理咨詢服務(wù)費(fèi)用為：人民幣______元/次（大寫：______）；若需調(diào)整費(fèi)用，乙方應(yīng)提前______天通知甲方，雙方協(xié)商一致后變更。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在每次咨詢開始前以______（現(xiàn)金/微信/支付寶/銀行轉(zhuǎn)賬）方式支付當(dāng)次服務(wù)費(fèi)用；2.若甲方需要預(yù)繳多次費(fèi)用（如：10次），乙方應(yīng)出具收據(jù)，注明預(yù)繳金額及次數(shù)。（三）退費(fèi)政策1.甲方若需取消預(yù)約，應(yīng)至少提前______小時(shí)通知乙方，否則乙方有權(quán)扣除當(dāng)次服務(wù)費(fèi)用的______%（如：50%）作為違約金；2.若因乙方原因取消預(yù)約（如：咨詢師臨時(shí)有事），乙方應(yīng)退還當(dāng)次服務(wù)費(fèi)用或安排補(bǔ)診；3.甲方若因自身原因終止服務(wù)（如：不再需要咨詢），乙方應(yīng)退還剩余預(yù)繳費(fèi)用（扣除已提供服務(wù)的費(fèi)用及違約金）。七、違約責(zé)任1.甲方未按本合同約定支付服務(wù)費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的______%（如：0.5%）向乙方支付違約金；逾期超過______日（如：7日）的，乙方有權(quán)解除本合同，并要求甲方支付拖欠的費(fèi)用及違約金。2.乙方違反本合同第五條保密條款的，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣______元（如：5000元），并賠償甲方因此遭受的損失（如：精神損害撫慰金）；情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)解除本合同。3.雙方擅自解除本合同的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（如：3000元）；若因?qū)Ψ竭`約導(dǎo)致解除合同，違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。八、爭議解決本合同履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向______（乙方所在地/甲方所在地）有管轄權(quán)的人民法院起訴。九、合同生效與終止（一）生效時(shí)間本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至______年______月______日（如：2024年12月31日）止；若需延長，雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。（二）終止情形1.服務(wù)完成：雙方共同確認(rèn)咨詢目標(biāo)已實(shí)現(xiàn)；2.協(xié)商一致：雙方書面同意終止本合同；3.一方違約：若一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除本合同；4.不可抗力：因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行（如：自然災(zāi)害、疫情等）；5.其他情形：如甲方去世、乙方喪失執(zhí)業(yè)資格等。（三）終止后的義務(wù)1.乙方應(yīng)在本合同終止后______日內(nèi)歸還甲方的資料（如：測試報(bào)告、文字記錄等）；2.甲方應(yīng)在本合同終止后______日內(nèi)支付剩余服務(wù)費(fèi)用（若有）。十、其他條款1.不可抗力：因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任；不可抗力消失后，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同。2.合同變更：本合同的變更需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。3.通知方式：雙方之間的通知應(yīng)以書面形式（包括電子郵件、短信、微信等）發(fā)送至本合同首頁載明的聯(lián)系方式，發(fā)送之日視為送達(dá)之日。十一、附件1.附件1：《心理咨詢知情同意書》（需雙方簽字確認(rèn)）；2.附件2：《咨詢計(jì)劃》（需雙方簽字確認(rèn)）；3.附件3：《來訪者權(quán)利義務(wù)告知書》（需雙方簽字確認(rèn)）。十二、簽字確認(rèn)甲方（來訪者）：____________________簽字：____________________