2025年醫(yī)學(xué)三基考試復(fù)習(xí)試題常見考題和答案血液科1.患者女性，32歲，因“乏力、面色蒼白3個月，加重伴心悸1周”就診。既往月經(jīng)周期25天，經(jīng)期7-8天，經(jīng)量較多。查體：皮膚黏膜蒼白，甲床蒼白，舌乳頭萎縮，指甲呈勺狀（反甲）。血常規(guī)：Hb72g/L，RBC3.1×1012/L，MCV70fl，MCH22pg，MCHC280g/L；血清鐵5.2μmol/L（正常8.95-28.64μmol/L），總鐵結(jié)合力78μmol/L（正常40.2-76.8μmol/L），鐵蛋白8μg/L（正常女性12-150μg/L）。問題：該患者最可能的診斷是什么？其實(shí)驗(yàn)室檢查的典型特征有哪些？治療原則及療效判斷指標(biāo)是什么？答案：最可能的診斷是缺鐵性貧血（IDA）。實(shí)驗(yàn)室檢查典型特征：①小細(xì)胞低色素性貧血（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜320g/L）；②血清鐵降低（＜8.95μmol/L）；③總鐵結(jié)合力升高（＞64.44μmol/L）；④轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低（＜15%）；⑤血清鐵蛋白降低（＜12μg/L，反映儲存鐵耗盡的最敏感指標(biāo)）；⑥骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞＜15%。治療原則：①病因治療（本例需婦科治療月經(jīng)過多）；②補(bǔ)鐵治療（首選口服鐵劑，如硫酸亞鐵0.3gtid，或多糖鐵復(fù)合物150mgqd，同時口服維生素C0.1gtid促進(jìn)鐵吸收；若不能耐受口服或胃腸道吸收障礙，可選用注射鐵劑如右旋糖酐鐵）。療效判斷指標(biāo)：口服鐵劑后5-10天網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，7-12天達(dá)高峰（約6%-8%），2周后血紅蛋白開始上升（平均每天上升1-2g/L），2個月左右恢復(fù)正常；血紅蛋白正常后需繼續(xù)補(bǔ)鐵4-6個月（或至血清鐵蛋白＞50μg/L）以補(bǔ)足儲存鐵。2.患者男性，65歲，因“反復(fù)發(fā)熱伴鼻出血2周”入院。查體：T38.5℃，貧血貌，雙側(cè)頸部及腋窩可觸及多個腫大淋巴結(jié)（最大約2cm×1.5cm），肝肋下2cm，脾肋下4cm。血常規(guī)：WBC28×10?/L，Hb85g/L，PLT42×10?/L；血涂片見原始細(xì)胞占35%，胞漿內(nèi)可見Auer小體。骨髓象：有核細(xì)胞增生極度活躍，原始細(xì)胞占68%（非紅系計(jì)數(shù)），POX染色陽性（++），NSE染色陽性（+），加NaF后抑制率＜50%。問題：該患者的診斷及分型是什么？需與哪些疾病鑒別？簡述其治療原則。答案：診斷為急性髓系白血?。ˋML），結(jié)合形態(tài)學(xué)（Auer小體）及細(xì)胞化學(xué)染色（POX陽性，NSE部分抑制），分型為AML-M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）。需鑒別疾?。孩偌毙粤馨图?xì)胞白血?。ˋLL）：血涂片原始細(xì)胞無Auer小體，POX染色陰性，PAS染色陽性（成塊或顆粒狀）；②骨髓增生異常綜合征（MDS）：原始細(xì)胞＜20%（WHO標(biāo)準(zhǔn)），存在病態(tài)造血；③類白血病反應(yīng)：多有原發(fā)?。ㄈ绺腥荆准?xì)胞增高但以成熟階段為主，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）積分增高，無Auer小體，骨髓原始細(xì)胞＜20%。治療原則：①誘導(dǎo)緩解治療：首選IA方案（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）或DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）；②緩解后治療：大劑量阿糖胞苷（HD-AraC）鞏固治療3-4個療程；③若存在不良預(yù)后因素（如復(fù)雜核型、FLT3-ITD突變），需考慮異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）；④支持治療：成分輸血糾正貧血及血小板減少，廣譜抗生素控制感染，防治高尿酸血癥（別嘌醇+水化堿化）。3.患者女性，28歲，因“雙下肢皮膚紫癜伴腹痛1周”就診。查體：雙下肢伸側(cè)見密集針尖至黃豆大小紫癜，壓之不褪色，無破潰；腹軟，臍周壓痛（+），無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC10.2×10?/L，Hb120g/L，PLT250×10?/L；尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞5-8/HP；毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性；凝血功能正常。問題：該患者最可能的診斷是什么？分型依據(jù)是什么？需與哪些出血性疾病鑒別？治療原則是什么？答案：最可能的診斷是過敏性紫癜（Henoch-Sch?nleinpurpura，HSP）。分型依據(jù)（根據(jù)受累器官）：本例有皮膚紫癜（皮膚型）、腹痛（腹型）及尿常規(guī)異常（腎型），故為混合型（皮膚+腹+腎型）。需鑒別疾?。孩偬匕l(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，血小板減少（本例PLT正常），骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙；②血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：表現(xiàn)為微血管病性溶血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱、腎功能損害（五聯(lián)征），本例無溶血及血小板減少；③急性白血?。嚎捎衅つw出血，但常伴貧血、白細(xì)胞異常，骨髓原始細(xì)胞增高；④外科急腹癥（如急性闌尾炎）：腹痛部位固定（右下腹），有反跳痛，無皮膚紫癜及尿常規(guī)異常。治療原則：①消除致病因素（如避免可疑食物、藥物，治療感染灶）；②一般治療：臥床休息，流質(zhì)飲食（腹痛明顯時禁食）；③藥物治療：抗組胺藥（如氯雷他定10mgqd）；改善血管通透性藥物（維生素C2givgttqd，蘆丁20mgtid）；腹痛者予山莨菪堿10mgim；腎型加用糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d，療程4-8周），若激素?zé)o效或腎損害嚴(yán)重，可加用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺1-2mg/kg/d）；④監(jiān)測尿常規(guī)（每1-2周1次）至正常后3個月，警惕慢性腎炎或腎病綜合征。4.患者男性，58歲，因“骨痛3個月，加重伴乏力1周”入院。查體：貧血貌，第4、5腰椎壓痛（+），余無特殊。血常規(guī)：Hb90g/L，WBC4.2×10?/L，PLT120×10?/L；血生化：總蛋白95g/L（正常60-80g/L），白蛋白35g/L，球蛋白60g/L；血鈣2.85mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），肌酐180μmol/L（正常53-106μmol/L）；血清蛋白電泳：γ區(qū)帶見M蛋白峰（占28%）；尿蛋白電泳：見單克隆輕鏈（κ型）；骨髓象：漿細(xì)胞占25%（其中原幼漿細(xì)胞占12%），可見雙核及多核漿細(xì)胞；骨骼X線：第4腰椎、右側(cè)肋骨見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞。問題：該患者的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？需與哪些疾病鑒別？治療原則是什么？答案：診斷為多發(fā)性骨髓瘤（MM），Durie-Salmon分期Ⅲ期B組（Hb＜85g/L，血鈣＞2.65mmol/L，X線見溶骨病變），ISS分期Ⅱ期（β2微球蛋白3.5-5.5mg/L，白蛋白＞35g/L）。診斷依據(jù)（滿足WHO2022年標(biāo)準(zhǔn)中的≥1條主要標(biāo)準(zhǔn)+1條次要標(biāo)準(zhǔn)，或≥3條次要標(biāo)準(zhǔn)）：主要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓單克隆漿細(xì)胞≥60%（本例25%未達(dá)，需結(jié)合其他）；②血清M蛋白：IgG＞30g/L（本例γ區(qū)帶28%，需換算具體值）或IgA＞20g/L（若為IgA則符合）；③活檢證實(shí)漿細(xì)胞瘤。次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓單克隆漿細(xì)胞10%-59%（本例25%符合）；②血清M蛋白水平未達(dá)主要標(biāo)準(zhǔn)（若本例IgG為28g/L則符合）；③溶骨性病變（X線證實(shí)符合）；④正常免疫球蛋白減少（本例白蛋白35g/L，球蛋白60g/L，提示正常Ig減少）。結(jié)合本例骨髓漿細(xì)胞25%（次要）、M蛋白存在（次要）、溶骨病變（次要），滿足3條次要標(biāo)準(zhǔn)，確診MM。需鑒別疾?。孩僖饬x未明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）：M蛋白＜30g/L，骨髓漿細(xì)胞＜10%，無終末器官損害（本例有骨痛、溶骨病變、腎功能損害，排除）；②反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：見于慢性炎癥、結(jié)核等，漿細(xì)胞＜10%且為成熟漿細(xì)胞，無M蛋白；③骨轉(zhuǎn)移癌：多有原發(fā)病灶，骨髓中可見轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，血清M蛋白陰性；④慢性腎炎：有蛋白尿、腎功能損害，但無M蛋白及骨破壞。治療原則：①誘導(dǎo)治療：適合移植者首選VRD方案（硼替佐米+來那度胺+地塞米松），不適合移植者選MPT方案（美法侖+潑尼松+沙利度胺）；②支持治療：水化（每日2000-3000ml）、堿化（碳酸氫鈉1gtid）、別嘌醇（300mgqd）防治高鈣血癥及高尿酸血癥；雙膦酸鹽（唑來膦酸4mgivgtt每月1次）抑制骨破壞；糾正貧血（EPO3000Uihtiw）；③造血干細(xì)胞移植：年齡＜65歲、一般狀況好者行自體造血干細(xì)胞移植（auto-HSCT）；④維持治療：來那度胺（10mgqd，d1-21，28天為1周期）維持至疾病進(jìn)展。5.患者男性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)脾大2年，乏力、左上腹飽脹1個月”就診。查體：脾肋下8cm，質(zhì)硬，無壓痛；肝肋下未觸及。血常規(guī)：WBC120×10?/L，Hb110g/L，PLT450×10?/L；血涂片：中性中幼粒15%，晚幼粒20%，桿狀核25%，分葉核30%，嗜堿性粒細(xì)胞8%，嗜酸性粒細(xì)胞5%；NAP積分0分（正常10-100分）；骨髓象：增生極度活躍，粒系占90%，以中晚幼粒及桿狀核為主，原粒占2%；染色體檢查：t(9;22)(q34;q11)（Ph染色體）陽性；BCR-ABL融合基因（P210）陽性。問題：該患者的診斷及分期是什么？需與哪些疾病鑒別？治療原則是什么？答案：診斷為慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）慢性期（CP）。分期依據(jù)（WHO標(biāo)準(zhǔn)）：慢性期：原粒＜10%（本例2%），無髓外原始細(xì)胞浸潤；加速期：原粒10%-19%，或嗜堿性粒細(xì)胞≥20%，或PLT＜100×10?/L（未治療時）；急變期：原?！?0%，或髓外原始細(xì)胞浸潤。本例原粒2%，嗜堿性粒細(xì)胞8%，PLT450×10?/L，符合慢性期。需鑒別疾?。孩兕惏籽》磻?yīng)：多有感染、腫瘤等原發(fā)病，WBC增高但以成熟中性粒細(xì)胞為主，NAP積分增高（＞100分），Ph染色體及BCR-ABL陰性；②骨髓纖維化（MF）：脾大，WBC可增高但可見淚滴狀紅細(xì)胞，骨髓干抽，活檢見網(wǎng)狀纖維增生，Ph染色體陰性；③真性紅細(xì)胞增多癥（PV）：以紅細(xì)胞增高為主（Hb男性＞165g/L），JAK2V617F突變陽性，Ph染色體陰性；④原發(fā)性血小板增多癥（ET）：以PLT增高為主（＞450×10?/L），JAK2或CALR突變陽性，Ph染色體陰性。治療原則：①一線治療：酪氨酸激酶抑制劑（TKI）：伊馬替尼400mgqd（首選），若不耐受或療效不佳，換用二代TKI（如尼洛替尼300mgbid或達(dá)沙替尼100mgqd）；②療效監(jiān)測：治療3個月BCR-ABL/ABL≤10%（完全血液學(xué)緩解，CHR），6個月≤1%（主要分子學(xué)緩解，MMR），12個月≤0.1%（深層分子學(xué)緩解，DMR）；③異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）：僅用于TKI耐藥、加速期或急變期患者；④急變期治療：按急性白血病方案化療（如IA方案），同時聯(lián)合TKI，緩解后盡快allo-HSCT；⑤支持治療：羥基脲（1-2g/d）降低白細(xì)胞（用于TKI起效前或白細(xì)胞淤滯時），別嘌醇（300mgqd）防治高尿酸血癥，堿化水化（碳酸氫鈉1gtid，每日飲水2000ml）。6.患者女性，25歲，因“皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血3天”急診入院。既往體健，無服藥史。查體：皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，牙齦滲血，脾肋下未觸及。血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，Hb125g/L，PLT12×10?/L；骨髓象：增生活躍，巨核細(xì)胞28個/片（正常7-35個），其中原巨核細(xì)胞2個，幼巨核細(xì)胞5個，顆粒型巨核細(xì)胞20個，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞1個（正常產(chǎn)板型占50%-60%）。問題：該患者的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？需與哪些疾病鑒別？治療原則是什么？答案：診斷為免疫性血小板減少癥（ITP）。診斷依據(jù)（2020年中國ITP診療指南）：①多次檢查血小板減少（PLT12×10?/L）；②骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量正常或增多（28個/片），伴成熟障礙（產(chǎn)板型巨核細(xì)胞＜10%）；③排除其他引起血小板減少的疾?。ㄈ缭偕系K性貧血、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性血小板減少等）；④無脾大（本例脾肋下未觸及）。需鑒別疾?。孩僭偕系K性貧血（AA）：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，骨髓增生低下，巨核細(xì)胞減少或缺如；②急性白血?。ˋL）：白細(xì)胞異常（增高或減少），血涂片可見原始細(xì)胞，骨髓原始細(xì)胞≥20%；③系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體陽性，多系統(tǒng)受累（如皮疹、關(guān)節(jié)痛、腎損害）；④血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：五聯(lián)征（微血管病性溶血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱、腎功能損害），血涂片見破碎紅細(xì)胞（＞2%），ADAMTS13活性＜10%；⑤藥物性血小板減少：有明確服藥史（如肝素、奎寧），停藥后血小板回升。治療原則：①一線治療：糖皮質(zhì)激素（首選地塞米松40mgqd×4天，或潑尼松1mg/kg/d，療程4-6周，有效者逐步減量至維持量5-10mg/d，總療程不超過6個月）；②二線治療：若激素?zé)o效（治療4周PLT仍＜30×10?/L）或依賴，可選：a.丙種球蛋白（0.4g/kg/d×5天），用于出血嚴(yán)重或手術(shù)前；b.TPO受體激動劑（艾曲泊帕50mgqd，或羅普司亭1μg/kgihqw）；c.脾切除（適用于藥物治療無效、年齡＞16歲、無手術(shù)禁忌者）；d.免疫抑制劑（如硫唑嘌呤50-100mg/d，或環(huán)孢素3-5mg/kg/d）；③急癥處理（PLT＜10×10?/L或嚴(yán)重出血）：靜脈丙種球蛋白（0.4g/kg/d×5天）+地塞米松（10-20mg/d），必要時輸注單采血小板（10U）；④長期管理：監(jiān)測PLT（每周1次至穩(wěn)定），避免外傷及抗血小板藥物（如阿司匹林）。7.患者男性，60歲，因“輸血后寒戰(zhàn)、高熱30分鐘”急診?；颊咭蛏舷莱鲅斪腋〖t細(xì)胞2U，輸至100ml時出現(xiàn)寒戰(zhàn)（T39.5℃）、頭痛、惡心，無呼吸困難及腰痛。查體：BP120/70mmHg，P105次/分，皮膚無皮疹及黃染，雙肺呼吸音清。問題：該患者最可能的輸血反應(yīng)類型是什么？需與哪些反應(yīng)鑒別？處理原則是什么？答案：最可能的輸血反應(yīng)是非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（FNHTR）。需鑒別反應(yīng)：①溶血性輸血反應(yīng)（急性）：多由ABO血型不合引起，表現(xiàn)為腰痛、血紅蛋白尿、低血壓、DIC，本例無血紅蛋白尿及血壓下降，可能性小；②過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、喉頭水腫，本例無皮膚癥狀；③細(xì)菌污染反應(yīng)：寒戰(zhàn)高熱更劇烈，可伴休克，血袋剩余血涂片可見細(xì)菌；④循環(huán)超負(fù)荷：表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、雙肺濕啰音，本例無肺部體征。處理原則：①立即停止輸血，保持靜脈通路；②對癥治療：物理降溫（冰袋），解熱鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚0.5gpo）；③監(jiān)測生命體征（T、P、BP、尿量）；④實(shí)驗(yàn)室檢查：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（排除溶血），血袋剩余血做細(xì)菌培養(yǎng)（排除污染）；⑤預(yù)防：輸注白細(xì)胞濾除的血液制品（減少白細(xì)胞抗體介導(dǎo)的反應(yīng)），有FNHTR史者輸血前30分鐘予對乙酰氨基酚0.5gpo。8.患者女性，40歲，因“產(chǎn)后大出血后閉經(jīng)、乏力10年，加重伴皮膚瘀斑3天”入院。既往有產(chǎn)后出血致失血性休克史。查體：皮膚蒼白，乳暈、牙齦無色素沉著，皮膚散在瘀斑；陰毛、腋毛脫落。血常規(guī)：Hb75g/L，WBC3.2×10?/L，PLT45×10?/L；血皮質(zhì)醇（8AM）85nmol/L（正常165-441nmol/L），TSH0.5mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），F(xiàn)T48.5pmol/L（正常12-22pmol/L）；骨髓象：增生減低，粒紅巨三系均減少。問題：該患者的診斷是什么？發(fā)病機(jī)制是什么？需與哪些疾病鑒別？治療原則是什么？答案：診斷為席漢綜合征（Sheehansyndr