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文檔簡介

客傷協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：________________________乙方（患者）：________________________鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務期間發(fā)生意外傷害，為明確雙方責任，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、事故概述乙方于____年____月____日因____原因在甲方處就診，在接受____醫(yī)療服務過程中發(fā)生意外傷害。具體表現(xiàn)為：____（詳細描述傷害情況）。二、責任認定經(jīng)雙方確認及相關部門鑒定，甲方在提供服務過程中存在____（如：操作不當、設備故障、未盡到告知義務等）情況，對乙方受傷承擔____（如：全部責任、主要責任、次要責任等）。三、賠償內(nèi)容甲方同意對乙方的損失進行賠償，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等。具體賠償金額如下：1.醫(yī)療費：人民幣____元；2.誤工費：人民幣____元；3.護理費：人民幣____元；4.交通費：人民幣____元；5.營養(yǎng)費：人民幣____元；6.其他費用：人民幣____元。四、賠償支付甲方應在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，一次性將上述賠償款項支付至乙方指定賬戶：賬戶名稱：________________________開戶銀行：________________________賬號：________________________五、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。雙方應嚴格履行本協(xié)議約定的義務，如有違約行為，應承擔相應的法律責任。六、爭議解決如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________________乙方（簽字）：________________________簽訂日期：____年____月____日手寫簽名處：__________

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