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文檔簡介

客傷協(xié)議書甲方(醫(yī)療機構):________________________乙方(患者):________________________鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務期間發(fā)生意外傷害,為明確雙方責任,經(jīng)雙方平等協(xié)商,達成如下協(xié)議:一、事故概述乙方于____年____月____日因____原因在甲方處就診,在接受____醫(yī)療服務過程中發(fā)生意外傷害。具體表現(xiàn)為:____(詳細描述傷害情況)。二、責任認定經(jīng)雙方確認及相關部門鑒定,甲方在提供服務過程中存在____(如:操作不當、設備故障、未盡到告知義務等)情況,對乙方受傷承擔____(如:全部責任、主要責任、次要責任等)。三、賠償內(nèi)容甲方同意對乙方的損失進行賠償,包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等。具體賠償金額如下:1.醫(yī)療費:人民幣____元;2.誤工費:人民幣____元;3.護理費:人民幣____元;4.交通費:人民幣____元;5.營養(yǎng)費:人民幣____元;6.其他費用:人民幣____元。四、賠償支付甲方應在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi),一次性將上述賠償款項支付至乙方指定賬戶:賬戶名稱:________________________開戶銀行:________________________賬號:________________________五、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。雙方應嚴格履行本協(xié)議約定的義務,如有違約行為,應承擔相應的法律責任。六、爭議解決如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方(蓋章):________________________乙方(簽字):________________________簽訂日期:____年____月____日手寫簽名處:__________

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