2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年版《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，首診負(fù)責(zé)制中，對非本科室疾病且病情穩(wěn)定的患者，首診醫(yī)師應(yīng)：A.直接告知患者自行前往相關(guān)科室就診B.書寫轉(zhuǎn)診記錄，注明患者當(dāng)前病情及注意事項(xiàng)，陪同或指導(dǎo)患者到相關(guān)科室就診C.聯(lián)系相關(guān)科室會診后由會診醫(yī)師處理D.要求患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后離院答案：B2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房要求，正確的是：A.每周至少查房1次B.每周至少查房2次C.每日查房1次D.每3日查房1次答案：A3.普通會診（非急會診）的完成時(shí)限為：A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)答案：D4.急危重患者搶救時(shí)，現(xiàn)場最高年資的醫(yī)師或護(hù)士未到場前，現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：A.等待上級醫(yī)師到達(dá)后再開始搶救B.立即實(shí)施必要的搶救措施C.聯(lián)系總值班協(xié)調(diào)D.通知患者家屬簽署搶救同意書答案：B5.手術(shù)安全核查制度要求，三方核查應(yīng)分別在哪個(gè)階段進(jìn)行？A.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前B.患者進(jìn)入手術(shù)室前、麻醉實(shí)施前、手術(shù)結(jié)束后C.術(shù)前討論時(shí)、麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前D.手術(shù)開始前、手術(shù)進(jìn)行中、手術(shù)結(jié)束后答案：A6.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后多久內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.3天C.1周D.2周答案：C（特殊情況下不超過2周）7.臨床用血審核制度中，同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600ml時(shí)，需：A.主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)B.科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)C.科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)D.直接由輸血科審批答案：C8.危急值報(bào)告制度中，接獲危急值的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)處理并記錄？A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.30分鐘答案：D9.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2025年修訂版）》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多久內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.30分鐘B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.6小時(shí)答案：D10.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C11.病程記錄中，日常病程記錄的書寫頻率要求為：A.病?；颊咧辽倜咳?次B.病重患者至少每2日1次C.病情穩(wěn)定患者至少每3日1次D.以上均正確答案：D12.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需經(jīng)術(shù)者審閱簽名，時(shí)間不超過幾小時(shí)？A.6小時(shí)；12小時(shí)B.12小時(shí)；24小時(shí)C.24小時(shí)；48小時(shí)D.48小時(shí)；72小時(shí)答案：B13.患者身份識別時(shí)，至少使用幾種身份標(biāo)識？A.1種B.2種C.3種D.4種答案：B（姓名、住院號/身份證號等）14.抗菌藥物分級管理中，特殊使用級抗菌藥物的使用需經(jīng)：A.住院醫(yī)師以上資格醫(yī)師開具B.主治醫(yī)師以上資格醫(yī)師開具C.副主任醫(yī)師以上資格醫(yī)師開具，或經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專家會診同意D.主任醫(yī)師直接開具答案：C15.電子病歷系統(tǒng)中，修改已歸檔病歷的權(quán)限應(yīng)僅限：A.經(jīng)治醫(yī)師B.科室主任C.醫(yī)務(wù)部門指定人員D.醫(yī)院信息中心技術(shù)人員答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度包括以下哪些？A.首診負(fù)責(zé)制度B.病歷管理制度C.臨床路徑管理制度D.患者身份識別制度E.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度答案：ABDE（18項(xiàng)核心制度不含臨床路徑管理）2.三級查房的實(shí)施主體包括：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.實(shí)習(xí)醫(yī)師答案：ABCD（實(shí)習(xí)醫(yī)師不單獨(dú)實(shí)施查房）3.會診制度中，申請會診時(shí)需提供的信息包括：A.患者基本信息B.簡要病史及檢查結(jié)果C.申請會診的目的D.患者經(jīng)濟(jì)狀況E.已采取的治療措施答案：ABCE4.手術(shù)安全核查的“三方”指：A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護(hù)士D.患者家屬E.醫(yī)院管理人員答案：ABC5.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括：A.診療過程回顧B.死亡原因分析C.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任認(rèn)定E.改進(jìn)措施答案：ABCE（不包括責(zé)任認(rèn)定，以總結(jié)改進(jìn)為主）6.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.可使用刮、粘、涂等方法修改D.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》E.上級醫(yī)師修改時(shí)需注明修改時(shí)間并簽名答案：ABDE（病歷修改需用雙線劃改，不得刮擦）7.知情同意書的簽署主體包括：A.患者本人（具有完全民事行為能力）B.患者授權(quán)的委托代理人C.無民事行為能力患者的法定代理人D.限制民事行為能力患者的法定代理人E.急診情況下無法取得患者或代理人同意時(shí)，科室主任批準(zhǔn)后實(shí)施答案：ABCD（E屬于緊急情況下的特殊處理，非簽署主體）8.分級護(hù)理制度中，特級護(hù)理的適用對象包括：A.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者B.重癥監(jiān)護(hù)患者C.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者D.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者E.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者答案：ABD（C屬于一級護(hù)理，E屬于一級或二級護(hù)理）9.臨床用血審核的內(nèi)容包括：A.用血適應(yīng)癥B.用血品種、數(shù)量C.患者血型及交叉配血結(jié)果D.輸血前感染性疾病篩查結(jié)果E.患者經(jīng)濟(jì)支付能力答案：ABCD10.危急值報(bào)告的流程包括：A.檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后立即通知臨床科室B.接獲人員復(fù)述確認(rèn)C.臨床科室處理后記錄處理措施及時(shí)間D.檢查科室記錄報(bào)告時(shí)間及接獲人員E.患者未在病房時(shí)，通知患者自行到科室處理答案：ABCD（E不符合規(guī)范，需聯(lián)系主管醫(yī)師或值班醫(yī)師）三、判斷題（每題1分，共10分，正確劃√，錯(cuò)誤劃×）1.首診醫(yī)師對急危重癥患者應(yīng)先搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診。（√）2.副主任醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師需匯報(bào)病歷摘要、陽性體征、輔助檢查結(jié)果及初步診斷。（√）3.急會診時(shí)，會診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。（√）4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)在術(shù)前討論時(shí)完成，評估內(nèi)容包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級（NNIS分級）、手術(shù)切口類別等。（√）5.死亡病例討論記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，經(jīng)主治醫(yī)師審核簽名即可。（×，需由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核）6.病歷中上級醫(yī)師修改時(shí)，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，修改人需簽名并注明修改時(shí)間。（√）7.電子病歷歸檔后，任何情況下均不得修改。（×，特殊情況下經(jīng)批準(zhǔn)可修改并留痕）8.患者身份識別時(shí)，對無法陳述姓名的患者，可僅使用“無名氏+編號”作為身份標(biāo)識。（×，需至少兩種標(biāo)識，如編號+年齡/性別）9.抗菌藥物分級管理中，越級使用特殊使用級抗菌藥物時(shí)，需在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級使用手續(xù)。（√）10.值班醫(yī)師遇疑難問題時(shí)，應(yīng)立即請示上級醫(yī)師，不得擅自處理。（√）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述三級查房制度的具體要求。答案：三級查房指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）三級醫(yī)師對患者的系統(tǒng)檢查、診斷及處理。①住院醫(yī)師：每日至少查房2次（早晚各1次），新入院患者6小時(shí)內(nèi)完成首次查房，急危重癥患者隨時(shí)查看；②主治醫(yī)師：每日至少查房1次，重點(diǎn)檢查新入院、急危重癥、診斷未明及治療效果不佳患者，審查醫(yī)囑、病歷及診療措施；③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少查房1次，解決復(fù)雜疑難病例，確定治療方案和出院指導(dǎo)，抽查病歷質(zhì)量。2.手術(shù)安全核查的“三查七對”具體內(nèi)容是什么？答案：三查：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前；七對：患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)物品準(zhǔn)備、術(shù)中用藥及輸血、患者交接內(nèi)容（生命體征、皮膚、管路等）。3.病歷書寫中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”的具體含義是什么？答案：①客觀：記錄患者實(shí)際情況，避免主觀推斷；②真實(shí)：反映診療過程的原始數(shù)據(jù)，無虛構(gòu)；③準(zhǔn)確：使用規(guī)范術(shù)語，數(shù)值精確（如血壓120/80mmHg）；④及時(shí)：各環(huán)節(jié)記錄在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成（如搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）；⑤完整：涵蓋主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、診療措施等全部內(nèi)容；⑥規(guī)范：符合《病歷書寫基本規(guī)范》，使用藍(lán)黑或碳素墨水（電子病歷符合結(jié)構(gòu)化要求）。4.簡述危急值報(bào)告制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。答案：①識別：檢查科室明確本機(jī)構(gòu)危急值項(xiàng)目及范圍；②發(fā)現(xiàn)危急值后立即電話通知臨床科室，記錄報(bào)告時(shí)間、接獲人員；③確認(rèn)：接獲人員復(fù)述數(shù)值及患者信息，確認(rèn)無誤；④處理：臨床醫(yī)師15分鐘內(nèi)查看患者并采取干預(yù)措施，30分鐘內(nèi)完成記錄；⑤追蹤：檢查科室定期匯總分析危急值報(bào)告情況，持續(xù)改進(jìn)。五、案例分析題（共10分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。急診予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg口服后收入心內(nèi)科。入院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師李某書寫，未注明書寫人；首次病程記錄由住院醫(yī)師王某在入院后8小時(shí)完成，未分析鑒別診斷；上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師僅簽署姓名，未注明查房時(shí)間；當(dāng)日18:00患者突發(fā)室顫，經(jīng)電除顫、心肺復(fù)蘇搶救成功，搶救記錄由王某在20:30補(bǔ)記，未記錄搶救過程中使用的腎上腺素劑量及給藥時(shí)間；術(shù)后第3日，患者因肺部感染需請呼吸科會診，申請單僅填寫“請呼吸科處理肺部感染”，未提供胸部CT結(jié)果；手術(shù)安全核查單中，麻醉實(shí)施前未核對患者血型，手術(shù)開始前未確認(rèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果。問題：指出該案例中不符合醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范的5處問題，并說明正確做法。答案：（1）入院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫且未注明書寫人：正確做法為入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師及以上人員書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫時(shí)需經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽名并注明“實(shí)習(xí)醫(yī)師”。（2）首次病程記錄8小時(shí)完成且未分析鑒別診斷：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成（符合時(shí)限），但必須包含鑒別診斷分析，需補(bǔ)充急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等鑒別要點(diǎn)。（3）上級醫(yī)師查房記錄未注明查房時(shí)間：查房記錄需記錄具體時(shí)間（年/月/日/時(shí)/分），并由查房醫(yī)師