白塞病眼部個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，38歲，因“雙眼反復(fù)發(fā)紅、疼痛伴視力下降2月余，加重1周”于2024年5月12日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。已婚，育有一子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）病情發(fā)展過(guò)程患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼發(fā)紅、疼痛，伴視物模糊，無(wú)頭痛、惡心嘔吐等不適，當(dāng)時(shí)未予重視。1月前上述癥狀加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“雙眼葡萄膜炎”，給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼治療，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前患者雙眼癥狀再次加重，視力明顯下降，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“白塞病相關(guān)性葡萄膜炎”收入院。（三）入院時(shí)評(píng)估眼部癥狀：雙眼結(jié)膜充血（++），角膜透明，前房閃輝（++），浮游體（+），虹膜紋理不清，瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體透明，玻璃體混濁（+），眼底窺不清。雙眼視力：右眼0.3，左眼0.2?；颊咧髟V雙眼疼痛，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）為6分。全身癥狀：口腔黏膜可見(jiàn)2處直徑約2-3mm的潰瘍，伴有疼痛；外陰部可見(jiàn)1處潰瘍，直徑約1mm，有輕微疼痛。皮膚無(wú)明顯皮疹、結(jié)節(jié)等異常。無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。血沉35mm/h，C反應(yīng)蛋白25mg/L，均高于正常水平。抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均為陰性。HLA-B51陽(yáng)性。其他檢查：胸部X線片未見(jiàn)明顯異常；心電圖正常；肝腎功能、電解質(zhì)等檢查均在正常范圍。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與眼部炎癥反應(yīng)有關(guān)患者雙眼疼痛，VAS評(píng)分為6分，影響睡眠和日常生活。（二）感知改變（視力下降）：與眼部炎癥導(dǎo)致的葡萄膜炎有關(guān)患者雙眼視力下降，右眼0.3，左眼0.2，對(duì)日常生活造成一定影響。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與眼部炎癥、使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑有關(guān)患者眼部存在炎癥，且后續(xù)治療可能使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與口腔、外陰潰瘍疼痛影響進(jìn)食有關(guān)患者口腔及外陰部存在潰瘍，進(jìn)食時(shí)疼痛明顯，可能導(dǎo)致進(jìn)食量減少，從而引起營(yíng)養(yǎng)攝入不足。（五）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、視力下降擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者因疾病反復(fù)出現(xiàn)，視力下降，擔(dān)心疾病無(wú)法治愈，對(duì)預(yù)后存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒，如入睡困難、情緒低落等。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)患者對(duì)自身所患白塞病的病因、發(fā)展、治療及護(hù)理知識(shí)知曉甚少，不利于疾病的康復(fù)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取舒適的體位，避免強(qiáng)光刺激；指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等。護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者雙眼疼痛VAS評(píng)分降至3分以下。（二）針對(duì)感知改變（視力下降）護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者視力變化；協(xié)助患者做好日常生活護(hù)理，避免因視力下降導(dǎo)致意外發(fā)生；遵醫(yī)囑給予眼部藥物治療，促進(jìn)炎癥消退。護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者視力不再進(jìn)一步下降，出院時(shí)雙眼視力較入院時(shí)有所提高。（三）針對(duì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)眼部護(hù)理；保持病室清潔通風(fēng)，定期消毒；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免交叉感染；監(jiān)測(cè)患者體溫及血常規(guī)變化。護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者無(wú)新增感染發(fā)生。（四）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況；指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，避免辛辣刺激性食物；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重保持穩(wěn)定或略有增加。（五）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)；向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)；指導(dǎo)患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持。護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，向患者及家屬講解疾病的病因、癥狀、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施等；發(fā)放健康教育資料，定期進(jìn)行提問(wèn)和反饋。護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者及家屬能掌握疾病相關(guān)知識(shí)，了解治療和護(hù)理的要點(diǎn)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理入院后立即對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，每4小時(shí)評(píng)估一次并記錄。遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，每日4次，以減輕眼部炎癥和疼痛。為患者提供安靜、舒適的病室環(huán)境，光線柔和，避免強(qiáng)光刺激。協(xié)助患者采取舒適的體位，如半坐臥位，以減輕眼部壓力。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸，吸氣4秒，呼氣6秒，每次10-15分鐘，每日3次。同時(shí)，播放患者喜歡的輕柔音樂(lè)，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛。密切觀察患者疼痛緩解情況，若疼痛未緩解或加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。（二）視力護(hù)理每日監(jiān)測(cè)患者視力變化，使用標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢查，并記錄結(jié)果。協(xié)助患者做好日常生活護(hù)理，如協(xié)助進(jìn)食、洗漱、如廁等，將常用物品放在患者易于取用的位置，避免患者因視力下降發(fā)生跌倒、碰撞等意外。遵醫(yī)囑給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日6次；阿托品眼膏涂眼，每晚1次，以減輕眼部炎癥，防止虹膜粘連。滴藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免壓迫眼球。指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間用眼，減少看電視、玩手機(jī)等行為，注意眼部休息。（三）感染預(yù)防護(hù)理加強(qiáng)眼部護(hù)理，每日用生理鹽水清潔眼部分泌物，保持眼部清潔。滴眼藥水前后嚴(yán)格洗手，避免交叉感染。保持病室清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；定期對(duì)病室進(jìn)行紫外線消毒，每日1次，每次30分鐘。限制探視人員，避免過(guò)多人員進(jìn)出病室。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、外陰清潔。口腔護(hù)理：每日用生理鹽水或漱口液漱口4-6次，飯后及時(shí)清潔口腔，避免食物殘?jiān)鼩埩?。外陰護(hù)理：每日用溫水清洗外陰，保持干燥，穿寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲。密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量4次體溫。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者飲食情況，記錄每日進(jìn)食量。與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者少量多餐，避免進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)硬、辛辣刺激性食物，以減輕口腔和外陰潰瘍的疼痛。對(duì)于口腔潰瘍疼痛明顯的患者，可在進(jìn)食前用2%利多卡因溶液含漱，以減輕疼痛。監(jiān)測(cè)患者體重變化，每周測(cè)量1次體重。定期檢查血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，如輸注白蛋白、氨基酸等。（五）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予情感支持和安慰。向患者講解白塞病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等，讓患者了解疾病的特點(diǎn)，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)，幫助患者緩解焦慮情緒。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專(zhuān)業(yè)的心理疏導(dǎo)和治療。（六）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解白塞病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則等，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的了解。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者正確用藥。如使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，告知患者不可擅自增減劑量或停藥，以免引起病情反跳；使用免疫抑制劑時(shí)，告知患者注意觀察有無(wú)惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。眼部護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確滴眼藥水和涂眼藥膏的方法，告知患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染。避免長(zhǎng)時(shí)間用眼，注意休息。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、外陰清潔。飲食清淡，營(yíng)養(yǎng)均衡，避免辛辣刺激性食物。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后要定期復(fù)查，一般出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查一次，以后每3-6個(gè)月復(fù)查一次。復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解情況入院第1天，患者雙眼疼痛VAS評(píng)分為6分；經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，入院第2天，VAS評(píng)分降至4分；入院第3天，VAS評(píng)分降至2分，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）視力變化情況入院時(shí)患者右眼視力0.3，左眼視力0.2；住院期間，患者視力未進(jìn)一步下降；出院時(shí)，右眼視力提高至0.5，左眼視力提高至0.4，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）感染預(yù)防情況住院期間，患者未發(fā)生新增感染，體溫保持正常，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)均在正常范圍，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況入院時(shí)患者血清白蛋白為32g/L，血紅蛋白為130g/L；住院期間，患者進(jìn)食量逐漸增加，出院時(shí)血清白蛋白升至35g/L，血紅蛋白為135g/L，體重較入院時(shí)增加0.5kg，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）焦慮情緒緩解情況入院時(shí)通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，患者SAS評(píng)分為65分，存在明顯焦慮；經(jīng)過(guò)心理護(hù)理干預(yù)后，入院第7天，SAS評(píng)分降至45分，患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（六）知識(shí)掌握情況出院前通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和口頭提問(wèn)的方式評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況，結(jié)果顯示患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)、用藥方法、護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)查注意事項(xiàng)等的掌握率達(dá)到90%以上，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)疼痛護(hù)理中，綜合運(yùn)用藥物治療、環(huán)境調(diào)整和放松技巧等方法，能有效緩解患者的疼痛，提高患者的舒適度。視力護(hù)理中，密切觀察視力變化，做好日常生活護(hù)理和眼部藥物治療，有助于防止視力進(jìn)一步下降，促進(jìn)視力恢復(fù)。感染預(yù)防護(hù)理中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)眼部和全身護(hù)理，能有效降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理中，根據(jù)患者的病情和飲食喜好制定個(gè)性化飲食方案，并采取相應(yīng)的止痛措施，能提高患者的進(jìn)食量，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。心理護(hù)理和健康教育能幫助患者緩解焦慮情緒，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足在眼部藥物治療護(hù)理中，部分患者滴眼藥水時(shí)不能準(zhǔn)確滴入眼內(nèi)，導(dǎo)致藥物浪費(fèi)和療效降低。健康教育的形式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者的參與度和記憶效果有待提高。對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠，未能及時(shí)了解患者出院后的病情變化和護(hù)理情況。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)對(duì)患者滴眼藥水方法的指導(dǎo)和訓(xùn)練