上海家庭醫(yī)師簽約協(xié)議書(shū)合同編號(hào)：[具體編號(hào)]一、合同雙方身份（一）甲方（服務(wù)對(duì)象）姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]年齡：[甲方年齡]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]（二）乙方（家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)）團(tuán)隊(duì)名稱：[乙方團(tuán)隊(duì)名稱]負(fù)責(zé)人姓名：[負(fù)責(zé)人姓名]執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：[執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)]服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：[服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱]服務(wù)機(jī)構(gòu)地址：[服務(wù)機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]二、簽約背景為積極推進(jìn)上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，提高居民健康水平，根據(jù)國(guó)家和上海市有關(guān)政策規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就家庭醫(yī)師簽約服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議。三、服務(wù)內(nèi)容（標(biāo)的物或服務(wù)具體描述）（一）基本醫(yī)療服務(wù)1.為甲方提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，根據(jù)病情需要進(jìn)行合理的檢查、診斷、治療。2.為甲方提供合理用藥指導(dǎo)，包括藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)等，避免不合理用藥和藥物不良反應(yīng)。3.為甲方提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，優(yōu)先預(yù)約乙方服務(wù)機(jī)構(gòu)或合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家門(mén)診、檢查檢驗(yàn)等。4.為甲方提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，根據(jù)甲方病情需要，及時(shí)將甲方轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并負(fù)責(zé)跟蹤甲方在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療情況，待甲方病情穩(wěn)定后，協(xié)助轉(zhuǎn)回乙方服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)1.為甲方建立、更新和管理健康檔案，包括個(gè)人基本信息、健康體檢信息、疾病史、家族史等，并為甲方提供健康檔案查詢服務(wù)。2.為甲方提供健康教育服務(wù)，根據(jù)甲方的健康狀況和需求，制定個(gè)性化的健康教育方案，包括健康知識(shí)講座、健康咨詢、健康指導(dǎo)等，提高甲方的健康素養(yǎng)。3.為甲方提供預(yù)防接種服務(wù)，按照國(guó)家免疫規(guī)劃程序，為甲方提供相應(yīng)的疫苗接種，并做好接種記錄和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。4.為甲方提供重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)，包括老年人健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、兒童健康管理、高血壓患者健康管理、糖尿病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者健康管理等，按照相關(guān)服務(wù)規(guī)范，為甲方提供定期的健康體檢、隨訪、評(píng)估和指導(dǎo)。5.為甲方提供傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告甲方的傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并協(xié)助相關(guān)部門(mén)做好疫情防控和應(yīng)急處理工作。（三）健康管理服務(wù)1.為甲方提供健康評(píng)估服務(wù)，每年為甲方進(jìn)行一次全面的健康評(píng)估，包括身體狀況評(píng)估、生活方式評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估等，制定個(gè)性化的健康管理方案。2.為甲方提供健康監(jiān)測(cè)服務(wù)，根據(jù)甲方的健康狀況和需求，為甲方提供血壓、血糖、血脂等指標(biāo)的定期監(jiān)測(cè)，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題并進(jìn)行干預(yù)。3.為甲方提供健康指導(dǎo)服務(wù)，根據(jù)甲方的健康評(píng)估結(jié)果和健康監(jiān)測(cè)情況，為甲方提供飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的健康指導(dǎo)，幫助甲方養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高健康水平。4.為甲方提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對(duì)于患有慢性疾病或傷殘的甲方，為其提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和康復(fù)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)甲方的康復(fù)。四、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利1.有權(quán)享受乙方按照本協(xié)議約定提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)。2.有權(quán)對(duì)乙方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，提出意見(jiàn)和建議。3.有權(quán)要求乙方對(duì)其個(gè)人信息和健康檔案進(jìn)行保密。4.在協(xié)議有效期內(nèi)，有權(quán)終止本協(xié)議，但應(yīng)提前[X]天書(shū)面通知乙方。（二）甲方義務(wù)1.如實(shí)向乙方提供個(gè)人基本信息、健康狀況、疾病史、家族史等相關(guān)信息，并配合乙方進(jìn)行健康評(píng)估、健康監(jiān)測(cè)和健康管理等工作。2.按照乙方的建議和指導(dǎo)，積極改善生活方式，配合治療和康復(fù)。3.按時(shí)繳納簽約服務(wù)費(fèi)用（如有）。4.不得要求乙方提供超出本協(xié)議約定范圍的服務(wù)。（三）乙方權(quán)利1.有權(quán)按照本協(xié)議約定收取簽約服務(wù)費(fèi)用（如有）。2.有權(quán)要求甲方如實(shí)提供個(gè)人基本信息和健康狀況等相關(guān)信息，配合乙方開(kāi)展服務(wù)工作。3.在協(xié)議有效期內(nèi)，如甲方違反本協(xié)議約定，乙方有權(quán)終止本協(xié)議，并書(shū)面通知甲方。（四）乙方義務(wù)1.按照本協(xié)議約定為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)。2.定期對(duì)甲方的健康狀況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整健康管理方案。3.為甲方提供24小時(shí)電話咨詢服務(wù)，在工作時(shí)間內(nèi)及時(shí)響應(yīng)甲方的服務(wù)需求。4.對(duì)甲方的個(gè)人信息和健康檔案進(jìn)行嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。5.按照相關(guān)規(guī)定和要求，做好服務(wù)記錄和資料整理工作，并及時(shí)上傳至相關(guān)信息系統(tǒng)。五、服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。協(xié)議期滿前，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。六、服務(wù)費(fèi)用（一）簽約服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上海市有關(guān)政策規(guī)定，本協(xié)議簽約服務(wù)費(fèi)用為每人每年[X]元。（二）費(fèi)用支付方式甲方應(yīng)在簽約時(shí)一次性支付本協(xié)議服務(wù)期限內(nèi)的簽約服務(wù)費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等。（三）費(fèi)用減免政策對(duì)于符合上海市相關(guān)政策規(guī)定的困難人群，可享受簽約服務(wù)費(fèi)用減免政策，具體減免標(biāo)準(zhǔn)和申請(qǐng)流程按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供個(gè)人信息或不配合乙方開(kāi)展服務(wù)工作，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常提供服務(wù)的，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.如甲方未按時(shí)繳納簽約服務(wù)費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停為甲方提供服務(wù)，直至甲方補(bǔ)繳費(fèi)用。逾期超過(guò)[X]天仍未繳納的，乙方有權(quán)終止本協(xié)議。3.如甲方違反本協(xié)議約定，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合要求，甲方有權(quán)要求乙方改進(jìn)。如乙方在接到甲方要求后[X]天內(nèi)仍未改進(jìn)的，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求乙方退還已收取的未提供服務(wù)部分的費(fèi)用。2.如乙方泄露甲方個(gè)人信息和健康檔案，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.如乙方違反本協(xié)議約定，給甲方造成其他損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)