冠心病心理個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，62歲，已婚，退休教師，因“陣發(fā)性胸痛伴胸悶2個月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者2個月前開始出現(xiàn)活動后胸骨后壓榨性疼痛，休息3-5分鐘后可緩解，未予重視。3天前上述癥狀加重，發(fā)作頻率增加，每日發(fā)作2-3次，休息后緩解時間延長至10分鐘左右，伴心悸、出汗，遂來我院就診。（二）既往病史患者有高血壓病史15年，最高血壓170/100mmHg，長期口服纈沙坦膠囊（80mg/日）控制血壓，血壓控制在140-150/90-95mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），血糖控制尚可，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時血糖在8.5-10.2mmol/L。否認高脂血癥病史，無吸煙、飲酒史。家族中父親患有冠心病，于70歲時因急性心肌梗死去世。（三）入院檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/92mmHg，身高172cm，體重78kg，BMI26.5kg/m2。神志清楚，精神略顯緊張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。心電圖檢查：竇性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.15mV，T波倒置。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，紅細胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L，肌紅蛋白（Mb）65ng/mL，肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/mL?？崭寡?.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。肝腎功能未見明顯異常。影像學(xué)檢查：心臟彩超示左心室舒張功能減退，射血分數(shù)58%。冠脈造影顯示：左前降支中段狹窄75%，右冠狀動脈近段狹窄60%。（四）心理狀態(tài)評估焦慮自評量表（SAS）評分：65分，處于中度焦慮狀態(tài)。抑郁自評量表（SDS）評分：52分，處于輕度抑郁狀態(tài)。訪談情況：患者入院后表現(xiàn)出明顯的緊張、擔(dān)憂，反復(fù)向醫(yī)護人員詢問病情嚴重程度、治療效果及預(yù)后。對即將進行的冠狀動脈介入治療（PCI）存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況。夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，每日睡眠時間約4-5小時?；颊弑硎就诵莺笠恢弊⒅厣眢w健康，此次患病讓其難以接受，擔(dān)心會給家庭帶來負擔(dān)，尤其是給老伴增加照顧壓力。二、護理問題與診斷（一）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險有關(guān)。患者SAS評分65分，表現(xiàn)為緊張、擔(dān)憂、睡眠障礙，反復(fù)詢問病情。（二）抑郁與疾病帶來的身體不適、角色轉(zhuǎn)變及擔(dān)心家庭負擔(dān)有關(guān)。患者SDS評分52分，存在情緒低落、對治療缺乏信心等表現(xiàn)。（三）知識缺乏與對冠心病的病因、治療方法、康復(fù)護理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)?；颊邔膊〉恼J知停留在表面，不清楚日常注意事項及用藥規(guī)范。（四）睡眠形態(tài)紊亂與疾病不適癥狀、焦慮情緒有關(guān)。患者入睡困難、易醒，每日睡眠時間不足5小時。（五）潛在的應(yīng)對無效與疾病突發(fā)、治療方案復(fù)雜及心理承受能力不足有關(guān)。患者面對疾病時表現(xiàn)出無助，對治療和康復(fù)缺乏積極應(yīng)對的信心和方法。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對焦慮的護理計劃與目標(biāo)計劃：通過心理疏導(dǎo)、健康教育、放松訓(xùn)練等方式減輕患者焦慮情緒。目標(biāo)：（1）患者在入院后1周內(nèi)SAS評分降至50分以下。（2）患者能主動表達內(nèi)心感受，對手術(shù)風(fēng)險有正確認識，焦慮情緒得到明顯緩解。（3）患者夜間睡眠時間延長至6小時以上，睡眠質(zhì)量改善。（二）針對抑郁的護理計劃與目標(biāo)計劃：給予情感支持，鼓勵家屬參與護理，幫助患者樹立治療信心，改善抑郁情緒。目標(biāo)：（1）患者在入院后2周內(nèi)SDS評分降至50分以下。（2）患者情緒低落狀況改善，能積極配合治療和護理。（3）患者能主動與醫(yī)護人員及家屬溝通，表達自己的需求和想法。（三）針對知識缺乏的護理計劃與目標(biāo)計劃：通過一對一講解、發(fā)放宣傳資料、組織健康講座等方式，向患者普及冠心病相關(guān)知識。目標(biāo)：（1）患者在出院前能說出冠心病的常見病因、主要治療方法及預(yù)防復(fù)發(fā)的要點。（2）患者能正確描述所服藥物的名稱、劑量、用法及常見不良反應(yīng)。（3）患者能掌握日常飲食、運動的注意事項。（四）針對睡眠形態(tài)紊亂的護理計劃與目標(biāo)計劃：改善睡眠環(huán)境，指導(dǎo)放松技巧，必要時遵醫(yī)囑使用助眠藥物。目標(biāo)：（1）患者在3天內(nèi)入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)。（2）患者夜間覺醒次數(shù)減少，每日睡眠時間達到6-7小時。（3）患者白天精神狀態(tài)改善，無明顯疲勞感。（五）針對潛在應(yīng)對無效的護理計劃與目標(biāo)計劃：幫助患者建立有效的應(yīng)對方式，指導(dǎo)其正確面對疾病，提高心理承受能力。目標(biāo)：（1）患者在出院前能主動采取積極的應(yīng)對措施，如主動配合治療、進行康復(fù)鍛煉等。（2）患者能應(yīng)對疾病帶來的各種壓力，情緒穩(wěn)定。（3）患者能與家屬共同制定康復(fù)計劃，并表示有信心完成。四、護理過程與干預(yù)措施（一）針對焦慮的護理過程與干預(yù)措施心理疏導(dǎo)：每日安排30分鐘與患者單獨交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼，給予耐心的解釋和安慰。向患者介紹成功治療的案例，讓其了解PCI手術(shù)的安全性和有效性，減輕對手術(shù)的恐懼。例如，向患者講述同病房另一位類似病情患者手術(shù)后恢復(fù)良好的情況，讓其有直觀的認識。健康教育：在入院第1天，向患者講解冠心病的基本知識、PCI手術(shù)的流程、術(shù)前術(shù)后的注意事項。使用通俗易懂的語言，配合圖片和視頻資料，讓患者更容易理解。制作手術(shù)流程示意圖，分步驟向患者講解，明確告知患者手術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松法和漸進式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘。在患者睡前協(xié)助其進行放松訓(xùn)練，幫助其緩解緊張情緒，促進睡眠。具體方法為：讓患者取舒適體位，先進行深呼吸，吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，重復(fù)5次；然后從腳趾開始，依次繃緊再放松身體各部位肌肉，每個部位持續(xù)5-10秒。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、整潔、光線柔和，減少不必要的噪音和干擾。合理安排治療和護理時間，避免在患者休息時進行操作。（二）針對抑郁的護理過程與干預(yù)措施情感支持：經(jīng)常與患者溝通，關(guān)心其生活起居，了解其需求并及時滿足。鼓勵患者表達自己的情緒，對其感受表示理解和認同。例如，患者訴說擔(dān)心給家庭帶來負擔(dān)時，回應(yīng)“我非常理解您的這種想法，不過您現(xiàn)在最重要的是安心治療，只有您身體好了，才是給家庭減輕負擔(dān)”。家屬參與：與患者家屬進行溝通，向其說明患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導(dǎo)家屬與患者進行積極的交流，避免提及可能引起患者不良情緒的話題。安排家屬參與患者的康復(fù)計劃制定，讓患者感受到家庭的支持和關(guān)愛。興趣引導(dǎo)：根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵其進行適當(dāng)?shù)幕顒樱玳喿x報紙、聽音樂、下棋等，轉(zhuǎn)移注意力，改善情緒?；颊咄诵萸笆墙處?，喜歡閱讀，為其提供相關(guān)的書籍和雜志，豐富其住院生活。正向激勵：及時肯定患者的進步和積極行為，如配合治療、主動進行康復(fù)訓(xùn)練等，增強其自信心。例如，患者主動詢問康復(fù)鍛煉的方法時，給予表揚“您能主動關(guān)注康復(fù)鍛煉，這非常好，說明您對自己的健康很負責(zé)”。（三）針對知識缺乏的護理過程與干預(yù)措施一對一講解：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，制定個性化的健康教育計劃。入院第2天開始，每日利用30分鐘時間，向患者講解冠心病的病因、危險因素、并發(fā)癥及預(yù)防措施等知識。結(jié)合患者的具體病情，解釋各項檢查結(jié)果和治療方案的意義。資料發(fā)放：向患者發(fā)放冠心病防治手冊、藥物使用說明等宣傳資料，讓其隨時查閱。手冊內(nèi)容通俗易懂，圖文并茂，包含飲食、運動、用藥、復(fù)查等方面的知識。健康講座：每周組織一次冠心病患者健康講座，邀請醫(yī)生和護士進行授課，內(nèi)容包括疾病知識、康復(fù)護理、心理調(diào)節(jié)等。鼓勵患者參加講座，并在講座后進行提問和交流。知識測試：在出院前，通過提問、書面測試等方式，評估患者對知識的掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進行再次講解和強化。（四）針對睡眠形態(tài)紊亂的護理過程與干預(yù)措施睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣，每天固定作息時間，避免白天長時間臥床睡覺。指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可喝一杯溫牛奶助眠。放松技巧應(yīng)用：睡前再次指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解緊張情緒，促進入睡。環(huán)境優(yōu)化：保持病房溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%），必要時使用遮光窗簾和耳塞，減少光線和噪音干擾。藥物輔助：經(jīng)過上述措施后，患者睡眠仍無明顯改善，在醫(yī)生指導(dǎo)下，于入院第4天開始每晚睡前給予艾司唑侖片1mg口服，連續(xù)使用3天。（五）針對潛在應(yīng)對無效的護理過程與干預(yù)措施應(yīng)對技巧指導(dǎo)：向患者介紹應(yīng)對疾病的方法和技巧，如積極的自我暗示、情緒宣泄、尋求社會支持等。指導(dǎo)患者在出現(xiàn)不良情緒時，通過與家屬、醫(yī)護人員溝通或進行適當(dāng)?shù)幕顒觼砭徑?。康?fù)計劃制定：與患者和家屬共同制定個性化的康復(fù)計劃，包括飲食、運動、用藥、復(fù)查等內(nèi)容，讓患者明確自己的目標(biāo)和任務(wù)，增強應(yīng)對疾病的信心。例如，根據(jù)患者的身體狀況，制定術(shù)后第1周每天散步10分鐘，第2周每天散步15分鐘等逐漸增加運動量的計劃。經(jīng)驗分享：組織患者與其他康復(fù)較好的冠心病患者進行交流，分享應(yīng)對疾病的經(jīng)驗和體會，讓患者從中獲得啟發(fā)和鼓勵。定期評估：每周評估患者的應(yīng)對能力和心理狀態(tài)，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理措施，幫助患者不斷提高應(yīng)對疾病的能力。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）焦慮改善情況入院時SAS評分65分，入院后1周復(fù)查SAS評分45分，達到預(yù)期目標(biāo)?；颊吣苤鲃优c醫(yī)護人員交流，訴說內(nèi)心感受，對手術(shù)風(fēng)險有了正確的認識，焦慮情緒明顯緩解?；颊咭归g睡眠時間延長至6-7小時，入睡困難和易醒的情況得到改善。（二）抑郁改善情況入院時SDS評分52分，入院后2周復(fù)查SDS評分48分，達到預(yù)期目標(biāo)?；颊咔榫w低落狀況明顯改善，能積極配合治療和護理，主動參與康復(fù)訓(xùn)練?；颊吲c家屬、醫(yī)護人員的溝通增多，能表達自己的需求和想法，家庭支持系統(tǒng)發(fā)揮了積極作用。（三）知識掌握情況出院前通過提問和書面測試，患者能正確說出冠心病的常見病因（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、主要治療方法（如藥物治療、PCI手術(shù)等）及預(yù)防復(fù)發(fā)的要點（如合理飲食、適量運動、規(guī)律服藥等），掌握程度良好?；颊吣軠?zhǔn)確描述所服藥物（纈沙坦膠囊、二甲雙胍片、阿司匹林腸溶片等）的名稱、劑量、用法及常見不良反應(yīng)（如頭暈、胃腸道不適等）?；颊吣苷f出日常飲食中應(yīng)限制高脂肪、高糖、高鹽食物的攝入，適宜進行散步、太極拳等輕度運動，掌握了運動的時間和強度要求。（四）睡眠改善情況經(jīng)過護理干預(yù)，患者在3天內(nèi)入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，達到預(yù)期目標(biāo)。患者夜間覺醒次數(shù)明顯減少，每日睡眠時間穩(wěn)定在6-7小時。患者白天精神狀態(tài)良好，無明顯疲勞感，能正常參與日?；顒雍涂祻?fù)訓(xùn)練。（五）應(yīng)對能力提升情況出院前患者能主動采取積極的應(yīng)對措施，如按時服藥、定期復(fù)查、堅持康復(fù)鍛煉等。患者能較好地應(yīng)對疾病帶來的各種壓力，情緒穩(wěn)定，對未來的生活充滿信心?；颊吲c家屬共同制定了詳細的康復(fù)計劃，并表示有信心按照計劃進行康復(fù)。六、護理反思與改進（一）成功經(jīng)驗個性化的心理護理方案效果顯著。針對患者的焦慮和抑郁情緒，采取了心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練、家屬參與等多種措施，滿足了患者的心理需求，有效改善了其心理狀態(tài)。多樣化的健康教育方式提高了患者的知識掌握程度。通過一對一講解、發(fā)放資料、健康講座等方式，使患者能夠全面、系統(tǒng)地了解冠心病相關(guān)知識，為其術(shù)后康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)奠定了基礎(chǔ)。多學(xué)科協(xié)作發(fā)揮了重要作用。醫(yī)護人員、家屬密切配合，共同為患者提供護理服務(wù)，形成了良好的治療和護理氛圍，促進了患者的康復(fù)。（二）存在不足心理護理的深度和廣度有待加強。雖然患者的焦慮和抑郁情緒得到了改善，但在應(yīng)對長期疾病帶來的心理壓力方面，缺乏持續(xù)的跟蹤和干預(yù)措施。健康教育的針對性有待提高。雖然采取了多種健康教育方式，但對于患者個體存在的特殊問題（如如何處理突發(fā)心絞痛等）的指導(dǎo)不夠具體和深入?？祻?fù)計劃的實施缺乏有效的監(jiān)督和反饋機制?；颊叱鲈汉螅祻?fù)計劃的執(zhí)行情況難以得到及時的監(jiān)督和評