一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，16歲，學(xué)生，因“左股骨下段疼痛、腫脹2月余，加重1周”于2024年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。（二）病情描述患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)左股骨下段疼痛，呈間歇性隱痛，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。1周前疼痛加重，呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，影響睡眠，伴左膝關(guān)節(jié)活動受限，局部腫脹明顯，皮溫較對側(cè)稍高。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“左股骨下段占位性病變”收入院。入院時，患者精神狀態(tài)欠佳，因疼痛表情痛苦，左股骨下段明顯腫脹，觸之質(zhì)硬，壓痛顯著，左膝關(guān)節(jié)活動范圍：屈曲30°，伸直170°，左下肢末梢血運、感覺正常?；颊咦允鼋?周食欲下降，睡眠質(zhì)量差，夜間因疼痛常醒來，體重較2月前下降約3kg。（三）檢查數(shù)據(jù)實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)250×10?/L；血沉35mm/h，較正常參考值（0-20mm/h）升高；堿性磷酸酶180U/L，高于正常參考值（45-135U/L）。X線檢查：左股骨下段可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞，邊界不清，皮質(zhì)不連續(xù)，可見放射狀骨膜反應(yīng)（Codman三角），周圍軟組織腫脹。CT檢查：左股骨下段骨質(zhì)呈溶骨性破壞，范圍約5.0cm×3.5cm×4.0cm，周圍可見軟組織腫塊，大小約4.5cm×3.0cm，鄰近關(guān)節(jié)面尚完整。MRI檢查：左股骨下段骨髓信號異常，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描可見不均勻強化，腫瘤侵犯周圍肌肉組織，未累及骨骺。病理檢查：穿刺活檢提示左股骨下段骨肉瘤。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤侵犯有關(guān)患者術(shù)后返回病房，主訴左下肢手術(shù)部位疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分7分，表情痛苦，時有呻吟，翻身時疼痛加劇，影響休息。（二）有感染的風(fēng)險：與手術(shù)切口、機體抵抗力下降有關(guān)手術(shù)切口為Ⅱ類切口，長度約15cm，術(shù)后第1天，患者體溫37.8℃，白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75%?；颊咝g(shù)后機體消耗較大，抵抗力有所下降。（三）肢體活動障礙：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、肢體固定有關(guān)術(shù)后患者左下肢予以石膏托固定，左膝關(guān)節(jié)處于伸直位，患者因疼痛及擔(dān)心傷口裂開，不敢活動左下肢，左踝關(guān)節(jié)及足趾活動受限，左下肢肌肉有輕微萎縮跡象。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者入院時體重50kg，身高170cm，體重指數(shù)17.3，低于正常范圍（18.5-23.9）。近1周進食量較往常減少約1/3，術(shù)后第1天肛門未排氣，暫禁食。血清白蛋白32g/L，低于正常參考值（35-50g/L）。（五）焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果、術(shù)后康復(fù)有關(guān)患者及家屬對骨肉瘤疾病知識了解甚少，擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，害怕手術(shù)會影響肢體功能及日后生活，患者情緒低落，沉默寡言，家屬表現(xiàn)出明顯的焦慮，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口裂開、病理性骨折患者術(shù)后臥床，肢體活動減少，血液回流緩慢，存在深靜脈血栓形成的風(fēng)險；手術(shù)創(chuàng)傷較大，若患者活動不當(dāng)或腹壓增加，可能導(dǎo)致傷口裂開；腫瘤破壞骨質(zhì)，術(shù)后骨骼的穩(wěn)定性下降，存在病理性骨折的潛在風(fēng)險。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標計劃：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)。目標：術(shù)后24小時內(nèi)患者VAS評分降至3分以下；患者能舒適休息，睡眠不受疼痛干擾；患者及家屬掌握疼痛自我管理的方法。（二）預(yù)防感染護理計劃與目標計劃：密切觀察體溫及傷口情況，嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，指導(dǎo)患者保持傷口敷料清潔干燥。目標：患者術(shù)后體溫維持在37.5℃以下；傷口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，傷口無紅腫、熱痛等感染跡象；白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例恢復(fù)至正常范圍。（三）肢體功能康復(fù)護理計劃與目標計劃：根據(jù)患者病情制定個性化的功能鍛煉計劃，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)闹w活動，協(xié)助患者進行肢體按摩，預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。目標：術(shù)后1周內(nèi)患者左踝關(guān)節(jié)及足趾能進行主動活動；術(shù)后2周拆除石膏托后，左膝關(guān)節(jié)能進行小范圍屈伸活動（屈曲達60°）；術(shù)后1個月左下肢肌肉萎縮得到改善，肢體活動度逐漸增加。（四）營養(yǎng)支持護理計劃與目標計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，監(jiān)測患者營養(yǎng)指標的變化。目標：患者術(shù)后3天肛門排氣后恢復(fù)正常飲食，進食量逐漸增加；每周體重增長0.5-1kg；術(shù)后2周血清白蛋白升至35g/L以上。（五）心理護理計劃與目標計劃：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，評估其心理狀態(tài)，進行針對性的心理疏導(dǎo)，提供疾病相關(guān)知識及康復(fù)案例，鼓勵家屬給予情感支持。目標：患者及家屬對疾病有正確的認識，焦慮、恐懼情緒得到緩解；患者能積極配合治療及護理；家屬能有效應(yīng)對患者的病情，給予患者良好的支持。（六）預(yù)防并發(fā)癥護理計劃與目標計劃：密切觀察患者下肢血液循環(huán)、傷口情況及肢體活動情況，指導(dǎo)患者進行預(yù)防深靜脈血栓的活動，告知患者避免劇烈活動及不當(dāng)姿勢。目標：患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓、傷口裂開、病理性骨折等并發(fā)癥。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)措施疼痛評估：術(shù)后每4小時采用VAS評分法評估患者疼痛程度，并記錄在疼痛護理單上。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑于術(shù)后6小時給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈滴注，每12小時一次；若患者VAS評分仍≥4分，遵醫(yī)囑加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。非藥物鎮(zhèn)痛：保持病房安靜、舒適，光線柔和，溫度適宜（22-24℃）。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂、看電視等方式分散注意力，減輕疼痛。協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫手術(shù)部位，翻身時動作輕柔，給予適當(dāng)?shù)闹巍＝】到逃合蚧颊呒凹覍僦v解疼痛的原因、鎮(zhèn)痛方法及注意事項，告知患者疼痛時及時告知醫(yī)護人員，不要忍痛，指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物，避免藥物濫用。（二）預(yù)防感染干預(yù)措施病情觀察：每4小時測量患者體溫一次，觀察體溫變化趨勢。密切觀察傷口敷料有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、熱痛等感染跡象。傷口護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日更換傷口敷料，更換敷料時觀察傷口愈合情況，有無膿性分泌物。若敷料被滲血、滲液污染，及時更換。保持傷口周圍皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者避免沾水。抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時一次，用藥期間觀察患者有無藥物過敏反應(yīng)。基礎(chǔ)護理：協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，每日進行口腔護理、會陰護理，保持床單位清潔、干燥、平整，預(yù)防壓瘡及其他部位感染。（三）肢體功能康復(fù)干預(yù)措施早期活動：術(shù)后6小時，指導(dǎo)患者進行左足趾的主動屈伸活動，每小時10-15次，促進血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1天，協(xié)助患者進行左踝關(guān)節(jié)的屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3-4次。按摩護理：每日為患者進行左下肢肌肉按摩，從遠端向近端按摩，每次15-20分鐘，每日2-3次，預(yù)防肌肉萎縮。石膏護理：觀察石膏托的松緊度，有無松動、變形，指導(dǎo)患者避免石膏托受壓、受潮。觀察左下肢末梢血運、感覺及運動情況，若出現(xiàn)肢端蒼白、發(fā)紺、麻木、疼痛等情況，及時報告醫(yī)生處理。拆除石膏后鍛煉：術(shù)后2周拆除石膏托后，指導(dǎo)患者進行左膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，初始階段屈曲角度不宜過大，以患者耐受為宜，逐漸增加活動范圍?？山柚鶦PM機進行被動鍛煉，每日2次，每次30分鐘，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加角度和時間。行走訓(xùn)練：術(shù)后4周，根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者借助拐杖進行行走訓(xùn)練，先在床邊站立，適應(yīng)后再緩慢行走，注意保護患者，避免摔倒。（四）營養(yǎng)支持干預(yù)措施飲食指導(dǎo)：術(shù)后肛門排氣前，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。肛門排氣后，指導(dǎo)患者進食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食、普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，鼓勵患者多進食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量患者體重一次，監(jiān)測體重變化。定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整飲食計劃。營養(yǎng)支持：若患者進食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或鼻飼，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。促進食欲：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵家屬根據(jù)患者口味準備食物，少食多餐，避免進食辛辣、刺激性食物。（五）心理護理干預(yù)措施建立信任關(guān)系：主動與患者及家屬溝通交流，傾聽他們的訴說，了解他們的需求和擔(dān)憂，給予關(guān)心和安慰，建立良好的護患關(guān)系。信息支持：向患者及家屬講解骨肉瘤的疾病知識、治療方法、預(yù)后及康復(fù)情況，發(fā)放疾病相關(guān)的健康教育資料，讓他們對疾病有正確的認識，減輕焦慮和恐懼。情感支持：鼓勵患者表達自己的情緒，給予積極的心理暗示，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。邀請康復(fù)效果較好的患者與其交流，分享經(jīng)驗，增強患者的康復(fù)信心。家庭支持：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和鼓勵，關(guān)心患者的生活和心理需求，協(xié)助患者進行康復(fù)訓(xùn)練。（六）預(yù)防并發(fā)癥干預(yù)措施預(yù)防深靜脈血栓：指導(dǎo)患者進行左足趾、踝關(guān)節(jié)的主動活動，協(xié)助患者進行肢體按摩，促進血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日一次，預(yù)防血栓形成。密切觀察患者左下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈怒張等情況，每周復(fù)查下肢血管彩超一次。預(yù)防傷口裂開：告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，若有咳嗽，指導(dǎo)患者用手按壓傷口部位，減少腹壓對傷口的沖擊。指導(dǎo)患者在床上翻身時動作輕柔，避免過度活動。觀察傷口敷料有無滲血增多，若出現(xiàn)傷口裂開跡象，及時報告醫(yī)生處理。預(yù)防病理性骨折：告知患者避免左下肢負重，活動時動作緩慢，避免劇烈運動。協(xié)助患者進行各項操作時，動作輕柔，避免碰撞、擠壓左下肢。定期復(fù)查X線，觀察骨骼愈合情況。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護理效果評價術(shù)后24小時，患者VAS評分降至2分，疼痛明顯緩解，能夠安靜休息，夜間睡眠質(zhì)量良好，未因疼痛醒來?；颊呒凹覍倌軌蛘_描述疼痛的自我管理方法，知曉疼痛時及時告知醫(yī)護人員。（二）預(yù)防感染效果評價術(shù)后第3天，患者體溫恢復(fù)至36.8℃，且持續(xù)維持在37.5℃以下。傷口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，傷口周圍皮膚無紅腫、熱痛等感染跡象。術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例58%，均恢復(fù)至正常范圍。（三）肢體功能康復(fù)效果評價術(shù)后1周，患者左踝關(guān)節(jié)及足趾能進行主動活動，活動度良好。術(shù)后2周拆除石膏托后，左膝關(guān)節(jié)能屈曲達60°，符合預(yù)期目標。術(shù)后1個月，左下肢肌肉萎縮情況得到改善，經(jīng)測量，左大腿周徑較術(shù)后1周增加1.5cm，左膝關(guān)節(jié)屈曲可達90°，肢體活動度逐漸增加。（四）營養(yǎng)支持效果評價患者術(shù)后3天肛門排氣后開始進食流質(zhì)飲食，隨后逐漸過渡到普通飲食，進食量逐漸增加，每日進食量約為術(shù)前的90%。術(shù)后1周體重增至50.5kg，術(shù)后2周體重增至51.2kg，每周體重增長符合預(yù)期目標。術(shù)后2周復(fù)查血清白蛋白，升至36g/L，達到正常參考值范圍。（五）心理護理效果評價通過心理護理干預(yù)，患者及家屬對骨肉瘤疾病有了正確的認識，焦慮、恐懼情緒明顯緩解?；颊吣軌蚍e極配合治療及護理，主動參與功能鍛煉。家屬能夠保持良好的心態(tài)，給予患者有效的支持和照顧。采用焦慮自評量表（SAS）對患者及家屬進行測評，入院時患者SAS評分65分，家屬68分；出院時患者SAS評分40分，家屬42分，均處于正常范圍。（六）預(yù)防并發(fā)癥效果評價患者住院期間，左下肢未出現(xiàn)腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成的跡象，術(shù)后2周復(fù)查下肢血管彩超，未見血栓形成。傷口愈合良好，未出現(xiàn)傷口裂開情況。未發(fā)生病理性骨折，術(shù)后1個月復(fù)查X線，左股骨下段骨骼愈合良好，未見異常。六、護理反思與改進（一）成功經(jīng)驗疼痛護理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，能有效緩解患者疼痛，提高患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。同時，加強健康教育，使患者及家屬掌握疼痛自我管理方法，有利于疼痛的持續(xù)控制。預(yù)防感染方面，嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察病情變化，合理使用抗生素，能有效降低感染的發(fā)生率。基礎(chǔ)護理的加強，也為預(yù)防感染提供了保障。肢體功能康復(fù)方面，制定個性化的功能鍛煉計劃，循序漸進地指導(dǎo)患者進行活動，能促進肢體功能的恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。早期活動和按摩護理，對預(yù)防深靜脈血栓也起到了積極作用。營養(yǎng)支持方面，根據(jù)患者病情及時調(diào)整飲食計劃，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，能改善患者的營養(yǎng)狀況，促進傷口愈合和身體康復(fù)。心理護理方面，與患者及家屬建立良好的溝通，提供信息支持和情感支持，能有效緩解他們的焦慮、恐懼情緒，增強患者的