骨髓瘤腎病個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，56歲，農(nóng)民，因“雙下肢水腫伴泡沫尿3月，加重1周”于2024年5月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）病情發(fā)展患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，從足踝部開始，逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，休息后可稍緩解，同時發(fā)現(xiàn)尿液中泡沫增多，呈細密狀，持續(xù)較長時間不消散。當(dāng)時未引起重視，未行特殊處理。1周前，患者雙下肢水腫明顯加重，蔓延至大腿根部，且出現(xiàn)乏力、食欲減退，活動后心慌、氣短，為求進一步診治來我院就診。門診查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（+）；血生化：血肌酐286μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，白蛋白25g/L；血常規(guī)：血紅蛋白85g/L。門診以“蛋白尿原因待查，慢性腎功能不全”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，紅細胞計數(shù)2.9×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，紅細胞壓積25.6%。生化檢查：血肌酐286μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，尿酸458μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白68g/L，白球比0.37，總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，鉀5.6mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，鈣2.9mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（+），尿沉渣鏡檢：紅細胞3-5/HP，白細胞1-2/HP，可見蠟樣管型。24小時尿蛋白定量4.8g。骨髓穿刺：骨髓增生活躍，漿細胞比例25%，可見幼稚漿細胞，符合多發(fā)性骨髓瘤診斷。血清蛋白電泳：可見M蛋白帶，IgG35g/L，κ輕鏈6.8g/L，λ輕鏈1.2g/L，κ/λ比值5.67。尿本周蛋白：陽性，尿κ輕鏈2.5g/24h。影像學(xué)檢查：X線檢查示顱骨、肋骨、腰椎可見多發(fā)穿鑿樣骨質(zhì)破壞；腹部B超示雙腎體積增大，實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查，診斷為：多發(fā)性骨髓瘤（IgGκ型），骨髓瘤腎病，慢性腎功能不全（CKD4期），貧血（中度），高鈣血癥，電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。二、護理問題與診斷（一）體液過多與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留、大量蛋白尿引起低蛋白血癥有關(guān)?；颊唠p下肢水腫蔓延至大腿根部，且可能存在胸腔、腹腔積液的潛在風(fēng)險。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)。患者白蛋白25g/L，低于正常水平，且有乏力、食欲減退表現(xiàn)。（三）活動無耐力與貧血、電解質(zhì)紊亂、體能消耗增加有關(guān)?；颊哐t蛋白85g/L，存在中度貧血，活動后心慌、氣短。（四）焦慮與疾病預(yù)后不良、治療過程漫長、對疾病知識缺乏了解有關(guān)。患者對自己的病情較為擔(dān)憂，情緒低落，多次向醫(yī)護人員詢問病情及治療效果。（五）有感染的風(fēng)險與機體抵抗力下降、營養(yǎng)不良、白細胞功能受抑制有關(guān)?；颊唛L期消耗，營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生感染。（六）潛在并發(fā)癥：高鈣血癥危象、急性腎衰竭、病理性骨折患者目前血鈣2.9mmol/L，高于正常，存在高鈣血癥；腎功能已受損，有發(fā)展為急性腎衰竭的可能；影像學(xué)檢查示多發(fā)骨質(zhì)破壞，易發(fā)生病理性骨折。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對體液過多護理計劃：密切監(jiān)測患者的生命體征、體重、尿量變化；嚴格控制液體入量；遵醫(yī)囑使用利尿劑；觀察水腫的部位、范圍及程度變化。目標(biāo)：患者在1周內(nèi)水腫減輕，雙下肢水腫降至膝關(guān)節(jié)以下；24小時尿量維持在1000-1500ml；體重每周下降0.5-1kg。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理計劃：評估患者的營養(yǎng)狀況；制定合理的飲食計劃，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入；監(jiān)測患者的白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)變化；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。目標(biāo)：患者在2周內(nèi)白蛋白水平升至30g/L以上；食欲改善，進食量增加；血紅蛋白水平有所上升。（三）針對活動無耐力護理計劃：評估患者的活動耐力水平；協(xié)助患者制定合理的活動計劃，循序漸進地增加活動量；監(jiān)測患者活動時的生命體征變化；提供舒適的休息環(huán)境。目標(biāo)：患者在1周內(nèi)活動后心慌、氣短癥狀減輕；能夠耐受日常的輕微活動，如室內(nèi)散步5-10分鐘。（四）針對焦慮護理計劃：與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通交流；向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況；鼓勵患者家屬給予情感支持；必要時請心理醫(yī)生進行心理疏導(dǎo)。目標(biāo)：患者在3天內(nèi)焦慮情緒有所緩解，能夠積極配合治療和護理；對疾病有一定的了解，情緒穩(wěn)定。（五）針對有感染的風(fēng)險護理計劃：保持病室環(huán)境清潔、空氣流通，定期消毒；嚴格執(zhí)行無菌操作；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物；監(jiān)測患者的體溫變化，觀察有無感染征象。目標(biāo)：患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍內(nèi)。（六）針對潛在并發(fā)癥高鈣血癥危象：密切監(jiān)測血鈣水平；遵醫(yī)囑給予補液、利尿、降鈣藥物治療；觀察患者有無惡心、嘔吐、意識障礙等癥狀。目標(biāo)：患者血鈣水平維持在正常范圍內(nèi)（2.2-2.7mmol/L），無高鈣血癥危象發(fā)生。急性腎衰竭：密切監(jiān)測腎功能指標(biāo)變化；避免使用腎毒性藥物；保證液體入量，維持腎臟灌注。目標(biāo)：患者腎功能指標(biāo)穩(wěn)定，不出現(xiàn)急性腎衰竭。病理性骨折：指導(dǎo)患者避免劇烈活動、負重及碰撞；協(xié)助患者進行日常生活活動時動作輕柔；觀察有無骨痛加重、肢體活動受限等情況。目標(biāo)：患者住院期間無病理性骨折發(fā)生。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理病情監(jiān)測：每日定時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，每日測量體重，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。觀察水腫的部位、范圍、程度及皮膚彈性，有無皮膚破損。液體管理：根據(jù)患者的尿量、體重及病情，嚴格控制液體入量，每日液體入量為前一日尿量加500ml。指導(dǎo)患者少量多次飲水，避免一次性大量飲水。用藥護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次。用藥期間觀察患者的尿量變化及有無電解質(zhì)紊亂的癥狀，如乏力、肌肉抽搐等。定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥劑量。體位護理：指導(dǎo)患者臥床休息時抬高雙下肢，以促進靜脈回流，減輕水腫。避免長時間站立或坐位，適當(dāng)進行肢體的被動活動。皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免皮膚受壓。協(xié)助患者定時翻身，每2小時1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚破損。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食。優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入以雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等為主，每日蛋白攝入量為1.0-1.2g/kg體重。避免食用辛辣、刺激性食物及易引起腹脹的食物。進食護理：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食。對于食欲減退的患者，可根據(jù)其口味調(diào)整飲食，增加食物的色香味，促進食欲。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每周2次；復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次。用藥過程中觀察患者有無過敏反應(yīng)及不良反應(yīng)。監(jiān)測指標(biāo)：定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，觀察白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)的變化，評估營養(yǎng)改善情況。（三）活動無耐力的護理活動指導(dǎo)：根據(jù)患者的活動耐力情況，制定個性化的活動計劃。初期協(xié)助患者在床上進行肢體的主動和被動活動，如屈伸四肢、翻身等。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，如在床邊坐起、站立、室內(nèi)散步等?；顒舆^程中密切觀察患者的生命體征變化，如出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈等癥狀，立即停止活動，臥床休息。休息保障：為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。合理安排治療和護理時間，避免打擾患者休息。吸氧護理：對于活動后缺氧明顯的患者，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量為2-3L/min，改善缺氧癥狀。（四）焦慮的護理心理溝通：每日與患者進行至少30分鐘的溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽其訴說，給予情感支持和安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等，使其對疾病有正確的認識，減輕焦慮情緒。家屬支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予其關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導(dǎo)家屬與患者進行良好的溝通，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽音樂等，緩解緊張、焦慮情緒。（五）預(yù)防感染的護理環(huán)境管理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對病室進行消毒，用含氯消毒劑擦拭桌面、地面等，每周2次。限制探視人員，避免交叉感染。個人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手、勤換衣物，保持口腔、皮膚、會陰部清潔。協(xié)助患者進行口腔護理，每日2次，預(yù)防口腔感染。無菌操作：在進行各項護理操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等，避免醫(yī)源性感染。病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的體溫變化，每日測量4次體溫。觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進行相關(guān)檢查和治療。（六）潛在并發(fā)癥的護理高鈣血癥的護理：密切監(jiān)測血鈣水平，每周復(fù)查1次。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml靜脈滴注，每日2次，促進鈣的排泄；呋塞米20mg靜脈注射，每日1次，增加尿鈣排出；鮭魚降鈣素50IU肌肉注射，每日1次，抑制骨吸收，降低血鈣。觀察患者有無惡心、嘔吐、便秘、意識障礙等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。急性腎衰竭的護理：密切監(jiān)測腎功能指標(biāo)，如血肌酐、尿素氮等，每周復(fù)查1-2次。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。保證患者的液體入量，維持腎臟灌注，避免脫水。觀察患者的尿量變化，如出現(xiàn)尿量減少，及時報告醫(yī)生處理。病理性骨折的護理：指導(dǎo)患者避免劇烈活動、負重及碰撞，如彎腰、轉(zhuǎn)身、提重物等。協(xié)助患者進行日常生活活動時，動作輕柔，避免用力過猛。觀察患者有無骨痛加重、肢體活動受限等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進行X線等檢查。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體液過多經(jīng)過1周的護理干預(yù)，患者雙下肢水腫明顯減輕，水腫范圍降至膝關(guān)節(jié)以下。24小時尿量維持在1200-1400ml，達到目標(biāo)值。體重從入院時的75kg降至73.5kg，每周下降1.5kg，超過預(yù)期目標(biāo)。（二）營養(yǎng)失調(diào)護理2周后，患者白蛋白水平升至32g/L，達到目標(biāo)值。食欲明顯改善，進食量增加，每日可攝入主食200-300g，瘦肉50-100g，雞蛋1-2個。血紅蛋白水平升至92g/L，較入院時有所上升。（三）活動無耐力1周后，患者活動后心慌、氣短癥狀明顯減輕，能夠耐受室內(nèi)散步10-15分鐘，達到預(yù)期目標(biāo)。（四）焦慮3天后，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動與醫(yī)護人員交流，積極配合治療和護理。對疾病有了一定的了解，情緒穩(wěn)定。（五）感染預(yù)防患者住院期間體溫一直維持在36.5-37.2℃，無感染發(fā)生，達到目標(biāo)。（六）潛在并發(fā)癥高鈣血癥：經(jīng)過治療和護理，患者血鈣水平逐漸降至2.5mmol/L，維持在正常范圍內(nèi)，無高鈣血癥危象發(fā)生。急性腎衰竭：患者血肌酐維持在270-280μmol/L，尿素氮維持在14-15mmol/L，腎功能指標(biāo)基本穩(wěn)定，未出現(xiàn)急性腎衰竭。病理性骨折：患者住院期間未發(fā)生病理性骨折。六、護理反思與改進（一）護理經(jīng)驗密切監(jiān)測病情變化是護理的關(guān)鍵，通過對患者生命體征、體重、尿量、實驗室指標(biāo)等的監(jiān)測，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供依據(jù)。個性化的護理計劃和干預(yù)措施能夠提高護理效果，根據(jù)患者的具體情況制定飲食、活動、心理等方面的護理計劃，滿足患者的個體需求。良好的護患溝通和心理護理能夠增強患者的治療信心，促進患者的康復(fù)。（二）存在不足在飲食護理方面，雖然制定了飲食計劃，但患者的依從性有待提高，部分患者因口味問題未能嚴格按照飲食計劃進食。對患者的健康教育不夠系統(tǒng)和全面，患者對疾病的自我管理知識了解不足，如出院后的飲食、活動、用藥等方面的注意事項。在預(yù)防感染方面，雖然采取了一系列措施，