骨膿腫脛骨個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，45歲，建筑工人，因“脛骨疼痛、腫脹1月余，加重伴發(fā)熱3天”于2024年5月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，長期口服二甲雙胍（0.5g，每日3次）降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖常在8-10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12-15mmol/L。有吸煙史20年，每日吸煙10-15支，偶有飲酒（每周1-2次，每次約250ml啤酒）。1月前在工地工作時(shí)不慎被重物砸傷左脛骨，當(dāng)時(shí)僅局部皮膚擦傷，自行涂抹碘伏后未予進(jìn)一步處理。（二）病情發(fā)展患者1月前受傷后，左脛骨部位逐漸出現(xiàn)輕微疼痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未引起重視。隨著時(shí)間推移，疼痛逐漸加劇，局部出現(xiàn)腫脹，皮膚溫度升高，但無明顯皮膚破潰。3天前上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，夜間難以入睡，同時(shí)伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉等不適，遂來我院就診，門診以“左脛骨骨膿腫”收入院。（三）入院檢查體格檢查：體溫38.8℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。左脛骨中段明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫較對(duì)側(cè)高約2℃，局部壓痛顯著，可觸及波動(dòng)感，左下肢活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，末梢血運(yùn)良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血沉65mm/h；C反應(yīng)蛋白120mg/L；空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.5mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)等未見明顯異常。影像學(xué)檢查：左脛骨X線片示左脛骨中段骨質(zhì)密度不均勻，可見不規(guī)則低密度區(qū)，周圍骨皮質(zhì)增厚；CT檢查示左脛骨中段骨髓腔內(nèi)可見液性低密度影，邊緣模糊，周圍骨質(zhì)有破壞，軟組織腫脹；MRI檢查示左脛骨中段骨髓水腫，骨髓腔內(nèi)可見不規(guī)則長T1、長T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描后邊緣強(qiáng)化明顯，提示膿腫形成。細(xì)菌培養(yǎng)：入院后行左脛骨膿腫穿刺，抽取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)果示金黃色葡萄球菌生長，對(duì)頭孢唑林、萬古霉素敏感。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與骨膿腫炎癥刺激、局部組織腫脹有關(guān)患者主訴左脛骨部位持續(xù)性劇烈疼痛，VAS評(píng)分達(dá)8分，影響睡眠及日?；顒?dòng)，局部壓痛明顯，皮膚發(fā)紅、腫脹。（二）體溫過高：與骨膿腫感染有關(guān)患者入院時(shí)體溫38.8℃，近3天體溫最高達(dá)39.2℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，血沉、C反應(yīng)蛋白均明顯升高。（三）肢體活動(dòng)障礙：與疼痛、肢體腫脹及骨質(zhì)破壞有關(guān)左下肢活動(dòng)受限，患者因疼痛不敢活動(dòng)左下肢，左脛骨中段腫脹明顯，影響肢體正常活動(dòng)。（四）血糖控制不佳：與糖尿病病史、感染應(yīng)激有關(guān)患者既往糖尿病血糖控制不佳，入院時(shí)空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.5mmol/L，感染狀態(tài)進(jìn)一步加重血糖紊亂。（五）焦慮：與疾病疼痛、預(yù)后不確定有關(guān)患者因持續(xù)性劇烈疼痛、對(duì)疾病恢復(fù)情況不了解而表現(xiàn)出焦慮情緒，時(shí)常詢問病情及治療效果，睡眠質(zhì)量差。（六）潛在并發(fā)癥：病理性骨折、敗血癥、傷口感染等患者左脛骨骨質(zhì)有破壞，存在病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)；感染未及時(shí)控制可能引發(fā)敗血癥；若行手術(shù)治療，存在傷口感染的可能。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取物理止痛措施，觀察止痛效果及藥物不良反應(yīng)。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，睡眠得到改善，3天內(nèi)疼痛得到有效控制。（二）體溫控制計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑給予抗感染、降溫治療，做好降溫護(hù)理，補(bǔ)充水分，觀察體溫變化及治療效果。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者體溫降至38℃以下，72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常，感染指標(biāo)逐漸下降。（三）肢體功能護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，避免劇烈活動(dòng)，抬高患肢減輕腫脹，觀察肢體活動(dòng)情況及腫脹變化。目標(biāo)：1周內(nèi)患者左下肢腫脹明顯減輕，肢體活動(dòng)度逐漸增加，未發(fā)生因活動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致的病情加重。（四）血糖管理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，指導(dǎo)患者合理飲食，觀察血糖控制情況及有無低血糖反應(yīng)。目標(biāo)：入院3天內(nèi)空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下，血糖波動(dòng)幅度減小。（五）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病相關(guān)知識(shí)及治療成功案例，增強(qiáng)患者信心。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理，睡眠質(zhì)量提高。（六）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，指導(dǎo)患者正確活動(dòng)，避免外傷，做好傷口護(hù)理（若手術(shù)），預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生病理性骨折、敗血癥、傷口感染等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法記錄，及時(shí)掌握疼痛變化情況。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌肉注射，每12小時(shí)一次，用藥后30分鐘評(píng)估止痛效果。觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)，患者用藥后出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予維生素B6注射液100mg肌肉注射后緩解。物理止痛：指導(dǎo)患者抬高左下肢，高于心臟水平，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹，緩解疼痛。同時(shí)采用冷敷法，用冰袋包裹毛巾后敷于左脛骨腫脹部位，每次15-20分鐘，每日3次，注意觀察局部皮膚情況，防止凍傷。舒適護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激，協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫左下肢，保證患者充足的休息。（二）體溫控制護(hù)理體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)每小時(shí)測量一次，記錄體溫變化趨勢?？垢腥局委煟鹤襻t(yī)囑給予頭孢唑林鈉2.0g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，用藥前做好過敏試驗(yàn)，確保無過敏反應(yīng)后再用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。降溫處理：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位），每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴過程中注意觀察患者面色、脈搏、呼吸等情況。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服降溫，用藥后半小時(shí)復(fù)測體溫，觀察降溫效果。補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以補(bǔ)充因發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出。對(duì)于不能自行飲水的情況，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，每日補(bǔ)液量約1500ml。（三）肢體功能護(hù)理體位護(hù)理：協(xié)助患者取平臥位，左下肢用軟枕抬高，高度約30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹?；顒?dòng)指導(dǎo)：在疼痛可耐受的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，每次收縮5-10秒，放松5秒，每組10-15次，每日3-4組，防止肌肉萎縮。避免左下肢負(fù)重及劇烈活動(dòng)，防止病理性骨折。腫脹觀察：每日觀察左脛骨部位腫脹情況，測量肢體周徑（以髕骨下緣10cm處為測量點(diǎn)），并記錄，對(duì)比腫脹變化。入院時(shí)左脛骨中段周徑為32cm，經(jīng)過3天護(hù)理后周徑降至29cm?？祻?fù)鍛煉：隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加肢體活動(dòng)度，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，由護(hù)理人員或家屬協(xié)助進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日2-3次，防止關(guān)節(jié)僵硬。（四）血糖管理護(hù)理血糖監(jiān)測：入院后每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，記錄血糖值，觀察血糖變化。降糖方案調(diào)整：遵醫(yī)囑將降糖方案調(diào)整為胰島素治療，給予門冬胰島素注射液，餐前皮下注射，劑量根據(jù)血糖值調(diào)整。初始劑量為早餐前8U、午餐前6U、晚餐前6U，睡前給予甘精胰島素注射液10U皮下注射。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整胰島素劑量，3天后調(diào)整為早餐前10U、午餐前8U、晚餐前8U，睡前甘精胰島素注射液12U。飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食計(jì)劃，根據(jù)患者體重、活動(dòng)量等計(jì)算每日所需熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例。指導(dǎo)患者少食多餐，避免食用高糖、高脂肪食物，戒煙限酒。每日碳水化合物攝入量約占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)約占15%-20%，脂肪約占20%-30%。低血糖預(yù)防：告知患者低血糖的癥狀（如頭暈、心慌、出汗、饑餓感等）及處理方法（立即進(jìn)食含糖食物，如糖果、餅干等），密切觀察患者有無低血糖反應(yīng)，胰島素注射后按時(shí)進(jìn)餐。（五）心理護(hù)理溝通交流：每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受及焦慮原因。知識(shí)宣教：向患者介紹骨膿腫的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)，用通俗易懂的語言解釋各項(xiàng)檢查及治療的目的，讓患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，減少因未知而產(chǎn)生的焦慮。成功案例分享：向患者講述類似疾病治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者積極配合治療。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，每4小時(shí)測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無高熱持續(xù)不退、血壓下降等敗血癥征象。觀察左下肢疼痛、腫脹情況，有無反?；顒?dòng)、骨擦音等病理性骨折表現(xiàn)?；顒?dòng)指導(dǎo)：嚴(yán)格指導(dǎo)患者正確活動(dòng)，避免左下肢負(fù)重，行走時(shí)使用拐杖輔助，防止外傷。告知患者在變換體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。傷口護(hù)理（術(shù)后）：患者于入院第5天行左脛骨骨膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液，滲液的顏色、性質(zhì)、量。每日更換敷料一次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止傷口感染。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，以及肝腎功能等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生處理。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果入院時(shí)患者VAS評(píng)分8分，經(jīng)過1天護(hù)理后，VAS評(píng)分降至5分；3天后降至3分，疼痛得到有效控制，睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間可連續(xù)睡眠6-7小時(shí)。（二）體溫控制效果入院時(shí)體溫38.8℃，1天后體溫降至38.0℃；2天后降至37.2℃；3天后體溫穩(wěn)定在36.5-37.0℃之間，感染得到有效控制。血常規(guī)復(fù)查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.0%；血沉25mm/h；C反應(yīng)蛋白30mg/L，各項(xiàng)感染指標(biāo)均明顯下降。（三）肢體功能恢復(fù)效果入院時(shí)左脛骨中段周徑32cm，1周后降至26cm，腫脹明顯減輕?；颊咦笙轮顒?dòng)度逐漸增加，可自主進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)疼痛較輕（VAS評(píng)分2分），未發(fā)生因活動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致的病情加重。（四）血糖控制效果入院時(shí)空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.5mmol/L；3天后空腹血糖控制在7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在9.0mmol/L；1周后空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，血糖控制良好，未發(fā)生低血糖反應(yīng)。（五）心理狀態(tài)改善效果經(jīng)過3天心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療與護(hù)理，睡眠質(zhì)量提高，夜間睡眠時(shí)間可達(dá)7-8小時(shí)。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分，3天后降至50分，達(dá)到正常范圍。（六）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)高熱持續(xù)不退、血壓下降等敗血癥表現(xiàn)，左下肢未出現(xiàn)反?；顒?dòng)、骨擦音等病理性骨折征象。術(shù)后傷口愈合良好，無滲血、滲液，未發(fā)生傷口感染。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)疼痛護(hù)理方面，采用藥物止痛與物理止痛相結(jié)合的方法，能有效緩解患者疼痛，同時(shí)密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)處理，保證了止痛效果和患者安全。體溫控制中，及時(shí)監(jiān)測體溫變化，采取有效的降溫措施和抗感染治療，能快速控制體溫，降低感染指標(biāo)，促進(jìn)病情恢復(fù)。肢體功能護(hù)理時(shí)，早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，既能防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，又能促進(jìn)腫脹消退，有利于肢體功能恢復(fù)。血糖管理過程中，密切監(jiān)測血糖變化，及時(shí)調(diào)整降糖方案，結(jié)合飲食指導(dǎo)，能有效控制血糖，為感染的控制和傷口的愈合創(chuàng)造良好條件。心理護(hù)理能緩解患者焦慮情緒，增強(qiáng)患者治療信心，提高患者配合度，對(duì)疾病的恢復(fù)起到積極作用。（二）存在的不足在疼痛評(píng)估方面，雖然每4小時(shí)評(píng)估一次，但對(duì)于疼痛突然加劇的情況，未能做到即時(shí)評(píng)估和處理，可能導(dǎo)致患者短暫的疼痛加劇體驗(yàn)。飲食指導(dǎo)的針對(duì)性不夠強(qiáng)，患者為建筑工人，對(duì)飲食的理解和執(zhí)行存在一定難度，部分飲食建議未能完全落實(shí)。功能鍛煉的指導(dǎo)不夠細(xì)致，患者及家屬對(duì)鍛煉的強(qiáng)度和頻率掌握不夠準(zhǔn)確，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)鍛煉不足或過度的情況。與患者的溝通交流深度不夠，未能全面了解患者的心理需求，心理疏導(dǎo)的方式方法較為單一。（三）改進(jìn)措施建立疼痛即時(shí)評(píng)估機(jī)制，告知患者及家屬當(dāng)疼痛突然加劇時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員接到通知后5分