醫(yī)院退錢協(xié)議書鑒于甲方（患者/就診人）于____年____月____日因____疾病/癥狀在乙方（醫(yī)院名稱）就診，并在就診期間產(chǎn)生了相應的醫(yī)療費用，甲方現(xiàn)因____原因（例如：乙方服務存在嚴重瑕疵、診斷錯誤、治療方案不當、醫(yī)療事故等）要求乙方退還部分或全部已支付的醫(yī)療費用。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、退款原因及事實甲方在乙方就診期間，接受了包括但不限于____（具體醫(yī)療服務項目，如檢查、治療、手術、藥品等）等服務，并支付了相應的醫(yī)療費用，總計金額為人民幣____元（大寫：____元整）。甲方認為乙方在醫(yī)療服務過程中存在____（詳細說明退款原因，需與事實相符，并符合相關法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范），因此要求乙方退還上述費用中的____元（大寫：____元整）。二、退款方式及時間乙方同意在收到本協(xié)議后____日內(nèi)，通過以下方式之一退還給甲方：1.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方指定收款賬戶為開戶名：____開戶行：____賬號：____2.現(xiàn)金支付：乙方指定工作人員在____時間于____地點以現(xiàn)金形式支付給甲方。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.甲方有權要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應的醫(yī)療費用。2.甲方應積極配合乙方提供必要的就診記錄、費用清單等相關證明材料。3.甲方應在收到退款后，向乙方出具書面收訖證明。（二）乙方權利與義務1.乙方有權要求甲方提供與本協(xié)議退款事宜相關的證明材料。2.乙方應按照本協(xié)議約定的時間和方式退還相應的醫(yī)療費用。3.乙方應在退款過程中承擔相應的稅費及銀行轉(zhuǎn)賬手續(xù)費（如適用）。四、違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式退還醫(yī)療費用，每逾期一日，應按逾期金額的____%向甲方支付違約金。2.若甲方未按照本協(xié)議約定提供必要的證明材料，導致退款事宜延誤，乙方不承擔違約責任，但應及時通知甲方補充材料。3.雙方均應保證所提供的相關資料真實、合法、有效，如因一方提供虛假資料給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效及其他1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字）：____________________乙方（蓋章）：____________________簽訂日期：____年____月__