2025年胸痹心痛中醫(yī)診療規(guī)范范圍本規(guī)范規(guī)定了胸痹心痛的診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護。本規(guī)范適用于18周歲及以上人群胸痹心痛的診斷和治療。術(shù)語和定義胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸、氣短、呼吸不暢，甚至喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發(fā)，亦可無明顯誘因或安靜時發(fā)病。診斷疾病診斷中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學》（新世紀第四版）中胸痹心痛的診斷標準。膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈發(fā)作性或持續(xù)不解。疼痛常為壓榨樣、悶痛或緊縮感，也可為刺痛、灼痛、絞痛，疼痛程度不一。疼痛一般持續(xù)3-5分鐘，很少超過15分鐘。常因勞累、情緒激動、飽食、寒冷等因素誘發(fā)，亦可在安靜時發(fā)作。西醫(yī)診斷參照《中國心血管病防治指南》相關(guān)標準。典型的心絞痛癥狀，發(fā)作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指和小指。心電圖檢查：發(fā)作時心電圖ST段壓低，T波倒置，發(fā)作過后可逐漸恢復(fù)正常。動態(tài)心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。心臟負荷試驗：如運動平板試驗等，可誘發(fā)心肌缺血，出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀及心電圖改變。冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，可明確冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍。鑒別診斷與胃脘痛鑒別胃脘痛疼痛部位多在上腹部，局部可有壓痛，疼痛常與飲食、情志、受寒等因素有關(guān)，常伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸等消化系統(tǒng)癥狀。心電圖檢查無心肌缺血的表現(xiàn)。而胸痹心痛疼痛部位多在膻中或心前區(qū)，可放射至肩背等部位，疼痛與勞累、情緒等因素有關(guān)，常伴有心悸、氣短等心血管系統(tǒng)癥狀。與脅痛鑒別脅痛疼痛部位在脅肋部，可伴有口苦、咽干、目眩等肝膽經(jīng)癥狀。胸痹心痛疼痛部位主要在胸部，一般不涉及脅肋部，且有典型的心血管系統(tǒng)癥狀。與真心痛鑒別真心痛是胸痹心痛的重癥，疼痛劇烈，持續(xù)時間長，可達數(shù)小時甚至數(shù)天，常伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重癥候。而胸痹心痛疼痛相對較輕，持續(xù)時間較短，一般不出現(xiàn)上述嚴重的危重癥候。證候診斷心血瘀阻證心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。氣滯心胸證心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒。苔薄或薄膩，脈細弦。痰濁閉阻證胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎。舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。寒凝心脈證卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白。苔薄白，脈沉緊或沉細。氣陰兩虛證心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色?白，易汗出。舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代。心腎陰虛證心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘。舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代。心腎陽虛證心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，自汗，面色?白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲。治療治療原則胸痹心痛的治療應(yīng)遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則。發(fā)作期以活血化瘀、理氣通絡(luò)、通陽泄?jié)?、豁痰開竅等治標為主，迅速緩解疼痛癥狀；緩解期以扶正固本為主，如補氣溫陽、滋陰養(yǎng)血等，調(diào)整臟腑功能，鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。辨證論治心血瘀阻證治法：活血化瘀，通脈止痛。推薦方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。加減：若胸痛甚者，可加乳香、沒藥、郁金、降香等以增強活血止痛之力；若血瘀氣滯并重，胸悶痛甚者，可加沉香、檀香、蓽茇等以理氣止痛。氣滯心胸證治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、川芎。加減：若胸悶心痛明顯者，可加丹參、郁金、延胡索等以活血止痛；若氣郁日久化火，心煩易怒，口干便秘者，可加梔子、黃連、牡丹皮等以清熱瀉火。痰濁閉阻證治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。推薦方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實。加減：若痰濁郁而化熱，痰黃稠黏者，可加黃連、天竺黃等以清熱化痰；若胸悶甚者，可加厚樸、蘇梗等以理氣寬胸。寒凝心脈證治法：辛溫散寒，宣通心陽。推薦方藥：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。枳實、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞、當歸、芍藥、細辛、通草、甘草、大棗。加減：若疼痛劇烈，寒象明顯者，可加附子、干姜等以增強溫陽散寒之力；若痛劇而四肢不溫，冷汗自出者，可含服蘇合香丸以芳香溫通止痛。氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。推薦方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。人參、麥冬、五味子、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、當歸、熟地黃、白芍、肉桂、陳皮、遠志、生姜、大棗。加減：若兼見血瘀，胸痛明顯者，可加丹參、赤芍、郁金等以活血化瘀；若心悸明顯者，可加酸棗仁、柏子仁等以養(yǎng)心安神。心腎陰虛證治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。推薦方藥：天王補心丹合炙甘草湯加減。生地黃、人參、丹參、玄參、茯苓、五味子、遠志、桔梗、當歸身、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁、炙甘草、桂枝、生姜、阿膠、麻仁。加減：若陰虛陽亢，頭暈?zāi)垦?，耳鳴甚者，可加鉤藤、石決明、珍珠母等以平肝潛陽；若心腎不交，虛煩不寐者，可加黃連、肉桂等以交通心腎。心腎陽虛證治法：溫補陽氣，振奮心陽。推薦方藥：參附湯合右歸飲加減。人參、附子、干姜、炙甘草、熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、杜仲、肉桂、菟絲子。加減：若陽虛水泛，肢體浮腫者，可加茯苓、澤瀉、車前子等以利水消腫；若喘促、不能平臥者，可加葶藶子、桑白皮等以瀉肺平喘。其他療法針灸治療體針：主穴取內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、厥陰俞。心血瘀阻證配血海、膈俞；氣滯心胸證配太沖、期門；痰濁閉阻證配豐隆、中脘；寒凝心脈證配關(guān)元、氣海；氣陰兩虛證配氣海、三陰交；心腎陰虛證配太溪、腎俞；心腎陽虛證配命門、關(guān)元。根據(jù)虛補實瀉的原則進行針刺操作。耳針：取心、神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等穴位，用王不留行籽貼壓，每次選3-5個穴位，兩耳交替，3-5天更換1次，囑患者每日自行按壓3-5次，每次每穴按壓1-2分鐘，以耳部稍有痛感為度。推拿治療可選用揉按心前區(qū)、內(nèi)關(guān)、神門、膻中、心俞、厥陰俞等穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，緩解疼痛。手法宜輕柔，避免用力過猛。每次推拿時間約15-20分鐘，每日1-2次。西醫(yī)治療對于胸痹心痛患者，應(yīng)根據(jù)病情的嚴重程度和具體情況，合理選擇西醫(yī)治療方法。一般治療包括休息、避免勞累、情緒激動、戒煙限酒等。藥物治療可選用硝酸酯類藥物，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等，以擴張冠狀動脈，緩解心絞痛癥狀；β受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾等，以降低心肌耗氧量；鈣通道阻滯劑，如硝苯地平、氨氯地平等，以解除冠狀動脈痙攣，改善心肌供血；抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等，以防止血小板聚集，預(yù)防血栓形成；調(diào)脂藥物，如他汀類藥物，以降低血脂，穩(wěn)定斑塊。對于病情嚴重，藥物治療效果不佳的患者，可考慮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋手術(shù)。預(yù)防與調(diào)護預(yù)防保持健康的生活方式，合理飲食，減少高脂肪、高膽固醇、高糖食物的攝入，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入，控制體重。適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動。戒煙限酒，避免吸二手煙。保持心情舒暢，避免長期處于緊張、焦慮、憤怒等不良情緒中。定期進行體檢，監(jiān)測血壓、血脂、血糖等指標，及時發(fā)現(xiàn)和治療相關(guān)疾病。調(diào)護發(fā)作期患者應(yīng)立即停止活動，臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。給予吸氧，以改善心肌缺氧狀態(tài)。密切觀察患者的病情變化，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解方式等，以及生命體征的變化，如心率、血壓、呼吸等。緩解期患者應(yīng)注意休息，避免過度勞累，但也應(yīng)適當進行活動，以增強體質(zhì)。飲食宜清淡、易消化，避免過飽，忌辛辣、油膩、刺激性食物。遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查。指導(dǎo)患者掌握自我保健方法，如穴位按摩、呼吸訓練等，以緩解癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。療效評價評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。臨床痊愈：癥狀消失或基本消失，心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_到“正常心電圖”。顯效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間明顯減輕，心電圖ST段下移，治療后回升0.05mV以上，但未達到正常水平，或主