急性失代償性心力衰竭治療:總則Author:WilsonSColucci,MDSectionEditors:StephenSGottlieb,MDJamesHoekstra,MDDeputyEditor:SusanBYeon,MD,JD,FACC譯審：劉永太,副主任醫(yī)師,副教授ContributorDisclosures我們的所有專題都會(huì)依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評(píng)議過程而更新。文獻(xiàn)評(píng)審有效期至:2018-02.|專題最后更新日期:2016-11-03.ThereisanewerversionofthistopicavailableinEnglish.該主題有一個(gè)新的英文版本引言一急性失代償性心力衰竭(acutedecompensatedheartfailure,ADHF)是急性呼吸窘迫的一個(gè)常見和可能致死的原因。該臨床綜合征的特征是發(fā)生呼吸困難,常伴有急性心臟充盈壓上升(心源性肺水腫)而引起的肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)液體積聚［］］。ADHF也可表現(xiàn)為左心室充盈壓上升及呼吸困難但不伴肺水腫。ADHF最常是由左心室(leftventricular,LV)收縮或舒張功能障礙引起的,伴或不伴有其他心臟病變,如冠狀動(dòng)脈疾病或瓣膜異常。盡管如此,在沒有心臟病的情況下,原發(fā)性液體過剩(例如,因輸血引起)、嚴(yán)重高血壓和嚴(yán)重腎臟疾病等多種疾病或事件都可能導(dǎo)致由于肺毛細(xì)血管楔壓升高而引起的肺水腫。與處理伴或不伴急性心肌梗死(myocardialinfarction,MI)的ADHF患者的總則將總結(jié)在此。ADHF治療組成及病理生理學(xué)和評(píng)估將單獨(dú)闡述。(參見"急性失代償性心力衰竭的治療方案"和"急性失代償性心力衰竭的評(píng)估")急性冠狀動(dòng)脈綜合征情況下的ADHF和心源性休克的治療將單獨(dú)討論。右心室心肌梗死(通常表現(xiàn)為低血壓和肺野清晰）的處理也將單獨(dú)討論。(參見"急性冠脈綜合征患者急性失代償性心力衰竭的治療"和"急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的治療與預(yù)后"和"右心室心肌梗死"）非心源性肺水腫是一種獨(dú)特的臨床綜合征,在不存在肺毛細(xì)血管楔壓升高的情況下伴有彌漫性肺泡腔充盈［丄］。該疾病將在別處討論。（參見“非心源性肺水腫"）主要協(xié)會(huì)發(fā)布的診療指南一總體來說,下述推薦與2005年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociaten,ACC/AHA)心力衰竭指南在2009年的集中更新版本以及2010年美國心衰協(xié)會(huì)(HeartFailureSocietyofAmerica,HFSA)關(guān)于ADHF的指南一致［2,3］。2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)關(guān)于急性心力衰竭的指南也給出了相似的推薦［4］。美國胸痛中心協(xié)會(huì)關(guān)于對(duì)急性心力衰竭患者的推薦也給了其他推薦［5］。住院治療一正如2010年HFSA指南指出,對(duì)出現(xiàn)以下臨床情況的ADHF患者,推薦住院治療［3］:有嚴(yán)重失代償性心力衰竭證據(jù),包括低血壓、腎功能惡化或精神狀態(tài)改變。2009年ACC/AHA集中更新版對(duì)此表示支持,該更新推薦有快速失代償和灌注不足,并伴有尿排量減少或其他休克表現(xiàn)的患者應(yīng)該進(jìn)行快速干預(yù)以改善全身灌注情況［刃。靜息時(shí)呼吸困難,通常反映為靜息時(shí)呼吸急促,較少見地反映為血氧飽和度小于90%。?血流動(dòng)力學(xué)上顯著的心律失常,包括新發(fā)心房纖顫伴快速心室反應(yīng)。■急性冠狀動(dòng)脈綜合征。(參見"急診科疑似急性冠脈綜合征(心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛)的初始評(píng)估與治療")對(duì)出現(xiàn)以下臨床情況的ADHF患者,應(yīng)考慮住院治療［刃:淤血加重,即使未出現(xiàn)呼吸困難?出現(xiàn)肺淤血或體循環(huán)淤血的體征和癥狀,即使體重未增加?重要電解質(zhì)紊亂?相關(guān)共存疾病,例如:肺炎、肺栓塞、糖尿病酮癥酸中毒、或提示短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中的癥狀埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)反復(fù)放電既往未確診的心力衰竭,出現(xiàn)體循環(huán)或肺淤血體征和癥狀監(jiān)測(cè)住院患者監(jiān)測(cè)一因治療ADHF而入院的患者有發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)和心律失常的風(fēng)險(xiǎn),因此必需進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)［23］。HFSA指南推薦生命體征(包括直立性血壓)的監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)大于每日1次,體重、液體攝入量和排出量、淤血癥狀和體征、血清電解質(zhì)、血尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)、血清肌酸酐以及血氧飽和度每日應(yīng)至少監(jiān)測(cè)1次,直至病情穩(wěn)定為止［3］。每日至少應(yīng)該監(jiān)測(cè)1次血清鉀和血清鎂水平,當(dāng)利尿快速時(shí),可能需要增加監(jiān)測(cè)頻率。常規(guī)檢查項(xiàng)目包括血糖、肌鈣蛋白、全血細(xì)胞計(jì)數(shù),如果使用華法林還應(yīng)監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(Internationalnormalizedratio,INR)。通常需要進(jìn)行腦鈉肽(brainnatriureticpeptide,BNP)或N-端腦鈉肽前體(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)評(píng)估、肝功能檢查和尿液分析;偶爾需要進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?例如,為了檢測(cè)二氧化碳潴留)。遙測(cè)通常持續(xù)至少24-48小時(shí)。一旦患者的血流動(dòng)力學(xué)、用藥治療方案和電解質(zhì)穩(wěn)定,可停止遙測(cè)。記錄有效利尿一ADHF的再住院率非常高,其中部分原因是初次住院時(shí)利尿不充分［6,7］o持續(xù)性淤血可能難以被察覺,且通常難以持續(xù)對(duì)攝入量和排出量的準(zhǔn)確評(píng)估。每日對(duì)患者進(jìn)行體重評(píng)估可能是記錄有效利尿的最有效方法［2］。為了準(zhǔn)確比較,每日測(cè)量需采用同一個(gè)秤并應(yīng)該在每日同一時(shí)間進(jìn)行,通常在早晨、餐前和排泄后。體重比較可能需要考慮食物攝入變化而進(jìn)行調(diào)整。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)一ADHF患者進(jìn)行侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的作用將單獨(dú)討論。(參見"急性失代償性心力衰竭的評(píng)估",關(guān)于?Swan-Ganz導(dǎo)管'一節(jié)和"難治性心力衰竭的治療",關(guān)于'血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)'一節(jié))對(duì)于聲窗良好的患者,超聲心動(dòng)圖可能提供了一種非侵入性估測(cè)充盈壓的方法。（參見“組織多普勒超聲心動(dòng)圖",關(guān)于'評(píng)估左心室充盈壓'一節(jié))急性心力衰竭vs慢性心力衰竭的治療目標(biāo)一將ADHF的處理與慢性心力衰竭的處理予以區(qū)分非常重要。慢性心力衰竭(尤其是當(dāng)由收縮功能障礙而引起)的治療,是圍繞那些已顯示能夠降低長(zhǎng)期死亡率并改善癥狀的治療［例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzyme,ACE)和0-受體阻滯劑］予以展開的。相比之下,ADHF初始治療的目標(biāo)在于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)、支持氧合和通氣以及緩解癥狀［8］。在治療ADHF時(shí),尤其在初始維穩(wěn)治療階段,應(yīng)該謹(jǐn)慎使用或者不添加慢性心力衰竭治療的某些基礎(chǔ)藥物(例如,0-受體阻滯劑)。在患者療程后期階段可開始使用這些治療或逐漸向上調(diào)整用藥劑量。對(duì)于ADHF住院患者,HFSA指南推薦采用以下治療目標(biāo)固:?改善癥狀,尤其是淤血和低排出量的癥狀?恢復(fù)正常的氧合?優(yōu)化容量狀態(tài)?確定病因?確定并處理誘發(fā)因素?優(yōu)化長(zhǎng)期口服藥物治療?最小化副作用?確定可能受益于血運(yùn)重建術(shù)的患者(參見"急性冠脈綜合征患者急性失代償性心力衰竭的治療")?確定可能受益于儀器治療的患者（參見“心力衰竭和心肌病患者心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防"和"Cardiacresynchronizationtherapyinheartfailure:Indications"）?評(píng)估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)以及進(jìn)行抗凝血治療的必要?對(duì)患者進(jìn)行關(guān)于藥物和心力衰竭自我管理的教育(參見"心力衰竭的自我管理")?考慮并且在可能情況下啟動(dòng)疾病管理計(jì)劃(參見"減少心力衰竭患者住院的策略")收縮功能障礙vs舒張功能障礙一對(duì)于慢性心力衰竭患者,根據(jù)患者是否具有顯著的收縮功能障礙,所采用的長(zhǎng)期治療策略而有所不同。（參見“收縮功能障礙所致心力衰竭的治療概述"和“射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的治療和預(yù)后"）然而,在急性情況下,收縮性和舒張性心力衰竭所采用的某些初始治療相似,包括以下：?利尿?必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充供氧和輔助通氣?對(duì)特定患者施以擴(kuò)血管治療收縮性心力衰竭患者和舒張性心力衰竭患者進(jìn)行的初始治療策略某些治療組成不同。對(duì)于收縮功能障礙患者,在急性情況下不應(yīng)啟動(dòng)某些藥物(例如,ACE抑制劑和0-受體阻滯劑)或應(yīng)該謹(jǐn)慎使用這些藥物。相比之下,對(duì)于原發(fā)性舒張功能障礙患者,高血壓和心動(dòng)過速的治療尤為重要。正性肌力藥不適用于舒張功能障礙而收縮功能保留的患者。心律失常的治療一室上性心律失常和室性心律失常都可能伴發(fā)于肺水腫。心房纖顫一心房纖顫(atrialfibrillation,AF)是一種常見的心律失常,尤其在有基礎(chǔ)心臟疾病的患者中更為常見。在同時(shí)有心力衰竭和心房纖顫的患者中,存在幾種可能的關(guān)聯(lián):?由于左心房壓力和壁應(yīng)力增加,急性心力衰竭可促發(fā)心房纖顫。?心房纖顫可導(dǎo)致急性心力衰竭,尤其當(dāng)心室反應(yīng)較為快速時(shí)。(參見"心房顫動(dòng)及其復(fù)律為竇性心律后的血流動(dòng)力學(xué)后果")?心房纖顫可能為慢性病程,并且不與急性心力衰竭失代償直接關(guān)聯(lián)。通常很難確定心房纖顫是ADHF的因還是果。明顯先于失代償?shù)目煽啃募虏∈诽崾镜蛔C實(shí)心房纖顫是肺水腫的原因。心房纖顫的治療取決于它是否伴有明顯的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、以及它是否被認(rèn)為會(huì)促發(fā)心力衰竭失代償。在部分合并心房纖顫的ADHF患者中,肺水腫的有效治療導(dǎo)致心室率減慢或心律失常自發(fā)逆轉(zhuǎn)。如果心房纖顫持續(xù),則它的治療和其他情形下心房纖顫的治療方法相同。(參見"心房顫動(dòng)概述"和"心力衰竭患者心房顫動(dòng)的處理")心率控制常是首選的初始策略,其原因如下:?因?yàn)榧毙孕牧λソ吣軌虼侔l(fā)心房纖顫,所以在急性心力衰竭消退之前進(jìn)行心臟復(fù)律后往往會(huì)出現(xiàn)心房纖顫早期復(fù)發(fā)。心房纖顫通常為慢性疾病,不會(huì)促成急性失代償。但是,若選擇心率控制策略,0-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的負(fù)性肌力作用在收縮功能障礙患者中可能會(huì)產(chǎn)生問題。鑒于這個(gè)原因,通常采用此類藥物的短效靜脈制劑(如艾司洛爾或地爾硫卓)。此外,地高辛在這種情況下也可能有效用,但因其毒性問題和起效緩慢地高辛的使用已經(jīng)大大減少。可以考慮胺碘酮。（參見“心房顫動(dòng)時(shí)控制室率:藥物治療"）在下列情況下,應(yīng)考慮恢復(fù)竇性心律。（參見“心房顫動(dòng)：轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律”,關(guān)于?適應(yīng)證'一節(jié)）:?若心房纖顫伴發(fā)低血壓或有心源性休克的表現(xiàn)?若確定心房纖顫是月市水腫的原因若對(duì)肺水腫有效治療的反應(yīng)緩慢或欠佳若有可能,應(yīng)在心臟復(fù)律前開始肝素治療。(參見"房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律前后栓塞的預(yù)防")室性心律失常一肺水腫的患者出現(xiàn)室性心動(dòng)過速通常是威脅生命的。因此,需要立即進(jìn)行電擊復(fù)律或心臟除顫。若在復(fù)律后心律失常復(fù)發(fā),抗心律失常治療(尤其是使用胺碘酮),可能有效。(參見"急性心肌梗死期間室性心律失常的臨床特征和治療”和"快速性心律失常的急性處理概述”,關(guān)于?室性心動(dòng)過速'一節(jié))發(fā)生心室纖顫必須立即行復(fù)蘇術(shù)。(參見"成人高級(jí)心臟生命支持")腎血管性高血壓一復(fù)發(fā)性不明原因心力衰竭失代償和/或一過性(突發(fā))肺水腫可發(fā)生在一些腎血管性高血壓患者中,這類患者的左心室收縮功能通常保留(正?；蚪咏?。與單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者相比,一過性肺水腫似乎更常見于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者中(12%vs41%)［9,10］。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄合并一過性肺水腫被命名為Pickering綜合征［11,12］。此綜合征患者中ADHF的急性治療包括血壓控制以及某些情況下的利尿。對(duì)于血容量正?；蛎撍幕颊?應(yīng)避免利尿,因?yàn)槔蚩赡軙?huì)導(dǎo)致腎功能不全,更好的處理方法是給予硝酸鹽以減少前負(fù)荷。關(guān)于在此情況下血運(yùn)重建的療效,目前只有有限的觀察性數(shù)據(jù)。在一項(xiàng)針對(duì)87例報(bào)告的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄合并一過性肺水腫病例進(jìn)行的血運(yùn)重建（經(jīng)皮,主要是支架置入;或手術(shù)）的研究中,顯示81%的患者腎功能得以改善和92%的患者沒有一過性肺水腫的進(jìn)一步發(fā)作［口］。然而,鑒于這些病例系列研究中對(duì)照研究有限和偏倚風(fēng)險(xiǎn),必須謹(jǐn)慎看待這些數(shù)據(jù)。2005年ACC/AHA外周動(dòng)脈疾病指南推薦,對(duì)血液動(dòng)力學(xué)意義的腎動(dòng)脈狹窄合并反復(fù)發(fā)作的原因不明的心力衰竭或合并突發(fā)性原因不明的肺水腫的患者行經(jīng)皮血運(yùn)重建術(shù)［13］。然而,AHA的一個(gè)學(xué)術(shù)小組后來指出,動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的治療是有爭(zhēng)議的,因?yàn)闊o法很好地界定其利弊［14］。（參見“動(dòng)脈粥樣硬化性雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立有功能腎腎動(dòng)脈狹窄的治療"和“單側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的治療"）結(jié)局預(yù)測(cè)因素一對(duì)因ADHF而住院的患者而言,短期結(jié)局以及尤其是早期再住院的最重要決定因素可能是出院前利尿的充分性。已被確定可預(yù)測(cè)更好短期結(jié)局并可反映利尿程度的因素,包括體重減輕、淤血的臨床體征改善及白蛋白或血紅蛋白水平上升［15］。出院一為降低出院后死亡和再住院的風(fēng)險(xiǎn)需要謹(jǐn)慎的住院治療和出院計(jì)劃。推薦的出院標(biāo)準(zhǔn)(表丄)包括解決疾病惡化因素、達(dá)到接近最佳的容量狀態(tài)及藥物治療和轉(zhuǎn)入門診治療［2］。出院計(jì)劃應(yīng)解決以下細(xì)節(jié):用藥治療、飲食限鈉和推薦活動(dòng)量;早期電話或門診隨訪;依從性;體重、電解質(zhì)和腎功能監(jiān)測(cè);轉(zhuǎn)診進(jìn)行正規(guī)治療。出院后盡早進(jìn)行門診隨訪的重要性在一項(xiàng)納入了225家醫(yī)院的30,136例因心力衰竭住院的美國國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度（Medicare）受益人的研究中得到了闡明［西］。早期（7日內(nèi)）隨訪率位于第一四分位數(shù)的醫(yī)院（早期隨訪率為32.4%）30日再住院率要稍微高于（且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）早期隨訪率位于第二四分位數(shù)醫(yī)院（早期隨訪率32.4%-37.9%）。對(duì)基線患者特征參數(shù)進(jìn)行調(diào)整后,再住院率差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院時(shí),推薦給予所有因心力衰竭住院患者及其照顧者全面的書面出院指導(dǎo),特別強(qiáng)調(diào)以下問題［2］（參見“心力衰竭的自我管理”):?飲食(包括飲食限鈉)?出院后用藥,特別強(qiáng)調(diào)依從性以及在服用ACE抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（angiotensinreceptorblocker,ARB）和0-受體阻滯劑時(shí)需向上調(diào)整用量至推薦劑量。（參見"血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭中的治療應(yīng)用”和“射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭中血管緊張素II受體阻滯劑和腦啡肽酶抑制劑的應(yīng)用”和“0受體阻滯劑和伊伐布雷定在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭中的應(yīng)用”）?活動(dòng)水平?包括電解質(zhì)和腎功能監(jiān)測(cè)的隨訪、早期電話或就診隨訪以及出院后的系統(tǒng)治療(包括考慮轉(zhuǎn)診進(jìn)行正規(guī)治療)。?每日體重監(jiān)測(cè)?心力衰竭癥狀惡化時(shí)的應(yīng)對(duì)舉措(參見"心力衰竭的自我管理",關(guān)于'心衰行動(dòng)計(jì)劃,一節(jié))有關(guān)出院醫(yī)護(hù)支持療效的證據(jù)將單獨(dú)討論。現(xiàn)有證據(jù)表明有效的出院醫(yī)護(hù)支持不能僅限于給予患者一張簡(jiǎn)單的出院指導(dǎo)表。(參見"減少心力衰竭患者住院的策略",關(guān)于?住院和過渡治療策略'一節(jié))患者教育—UpToDate提供兩種類型的患者教育資料："基礎(chǔ)篇”和"高級(jí)篇”?；A(chǔ)篇通俗易懂,相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國),可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的牛5個(gè)關(guān)鍵問題?；A(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng),內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國),適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。（您也可以通過檢索"患者教育"和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。）■基礎(chǔ)篇（參見“患者教育:當(dāng)您出現(xiàn)肺部積液時(shí)（基礎(chǔ)篇）”）總結(jié)與推薦?對(duì)于急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者伴有重度失代償表現(xiàn)(包括低血壓、腎功能惡化或精神狀態(tài)改變)、靜息時(shí)呼吸困難、有血流動(dòng)力學(xué)意義的心律失常(包括新發(fā)心房纖顫)或急性冠狀動(dòng)脈綜合征的證據(jù),推薦住院治療。?在下列急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者中也