一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，72歲，已婚，退休工人，因“進(jìn)行性乏力、食欲減退3月，加重1周”于2024年5月12日入院。患者既往有冠心病史5年，規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他汀等藥物；2型糖尿病史8年，目前使用胰島素皮下注射控制血糖，空腹血糖波動(dòng)在6.5-8.0mmol/L。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史。（二）發(fā)病過程患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)后加重，伴食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3，以主食為主，肉類、蔬菜攝入極少。近1周上述癥狀明顯加重，臥床時(shí)亦感乏力，無法自行下床活動(dòng)，進(jìn)食量進(jìn)一步減少，每日僅進(jìn)食少量米粥，偶有惡心，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，為求進(jìn)一步診治就診于我院。（三）入院查體體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。身高165cm，體重42kg，體重指數(shù)（BMI）15.5kg/m2，屬于重度營(yíng)養(yǎng)不良。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，皮膚黏膜干燥、彈性差，雙眼瞼結(jié)膜蒼白，口唇黏膜蒼白。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，3次/分。雙下肢無水腫，四肢肌力3級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白82g/L（正常參考值120-160g/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），紅細(xì)胞比容25.3%（正常參考值40-50%），平均紅細(xì)胞體積89.6fL（正常參考值82-100fL），平均血紅蛋白量29.3pg（正常參考值27-34pg），平均血紅蛋白濃度327g/L（正常參考值316-354g/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L（正常參考值3.5-9.5×10?/L），血小板計(jì)數(shù)156×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）。生化檢查：血清白蛋白24g/L（正常參考值35-50g/L），前白蛋白85mg/L（正常參考值200-400mg/L），總蛋白45g/L（正常參考值65-85g/L），球蛋白21g/L（正常參考值20-30g/L），白球比1.1（正常參考值1.5-2.5）。血清鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血清鈉130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血清氯92mmol/L（正常參考值96-108mmol/L）。空腹血糖7.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白7.5%（正常參考值4.0-6.0%）。血肌酐65μmol/L（正常參考值57-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值3.1-8.2mmol/L）?？偰懝檀?.1mmol/L（正常參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.2mmol/L（正常參考值0.4-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇1.8mmol/L（正常參考值2.1-3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇0.9mmol/L（正常參考值1.0-1.6mmol/L）。維生素及微量元素：血清維生素B??180pg/ml（正常參考值200-900pg/ml），血清葉酸3.2ng/ml（正常參考值4-19ng/ml），血清鐵5.8μmol/L（正常參考值10.7-32.2μmol/L），鐵蛋白85ng/ml（正常參考值30-400ng/ml），血清鋅65μmol/L（正常參考值76.5-170μmol/L）。影像學(xué)檢查：胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小正常。腹部B超示肝、膽、胰、脾未見明顯異常。心電圖：竇性心律，ST-T段輕度改變，符合冠心病表現(xiàn)。（五）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估膳食調(diào)查：患者近3月每日主食攝入約100-150g，肉類幾乎不攝入，蔬菜攝入約50g，水果偶爾攝入，每日飲水量約800ml。人體測(cè)量：三頭肌皮褶厚度8mm（正常參考值男性12.5mm），上臂圍21cm（正常參考值男性25.3cm），上臂肌圍18cm（正常參考值男性24.8cm）。主觀全面評(píng)定（SGA）：重度營(yíng)養(yǎng)不良。握力測(cè)定：右手握力18kg（正常參考值男性≥25kg），左手握力16kg（正常參考值男性≥25kg）。二、護(hù)理問題與診斷（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量診斷依據(jù)：患者食欲減退，進(jìn)食量明顯減少，BMI15.5kg/m2，血清白蛋白24g/L，前白蛋白85mg/L，血紅蛋白82g/L，血清鐵、維生素B??、葉酸、鋅等指標(biāo)均低于正常范圍，SGA評(píng)定為重度營(yíng)養(yǎng)不良。相關(guān)因素：與食欲減退、消化吸收功能可能下降、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏有關(guān)。（二）活動(dòng)無耐力診斷依據(jù)：患者進(jìn)行性乏力，臥床時(shí)亦感乏力，無法自行下床活動(dòng)，四肢肌力3級(jí)，握力低于正常范圍。相關(guān)因素：與能量供應(yīng)不足、貧血、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。（三）有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)診斷依據(jù)：患者皮膚黏膜干燥、彈性差，血清鈉、氯低于正常范圍，每日飲水量約800ml，低于正常需求量。相關(guān)因素：與進(jìn)食量減少、飲水不足有關(guān)。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)診斷依據(jù)：患者營(yíng)養(yǎng)不良，BMI低，長(zhǎng)期臥床，皮膚彈性差。相關(guān)因素：與營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)減少、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：低血糖診斷依據(jù)：患者有2型糖尿病病史，使用胰島素治療，目前進(jìn)食量極少。相關(guān)因素：與進(jìn)食量不足而胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整有關(guān)。（六）焦慮診斷依據(jù)：患者因病情加重、活動(dòng)受限而表現(xiàn)出情緒低落，對(duì)治療和預(yù)后擔(dān)憂。相關(guān)因素：與疾病狀態(tài)、自理能力下降、擔(dān)心康復(fù)情況有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者食欲有所改善，每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加50%。血清鉀、鈉、氯恢復(fù)至正常范圍。中期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：患者每日熱量攝入達(dá)到1800-2000kcal，蛋白質(zhì)攝入達(dá)到1.2-1.5g/kg體重。血清白蛋白升至28g/L以上，前白蛋白升至120mg/L以上。血紅蛋白升至90g/L以上。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4周內(nèi)）：BMI升至17kg/m2以上。血清白蛋白升至30g/L以上，前白蛋白升至150mg/L以上。血紅蛋白升至100g/L以上，各項(xiàng)維生素及微量元素指標(biāo)恢復(fù)正常。（二）針對(duì)活動(dòng)無耐力短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者臥床時(shí)無明顯乏力感，可在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，如翻身、屈伸四肢。中期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：患者可在協(xié)助下下床站立，每次站立時(shí)間達(dá)5-10分鐘。四肢肌力恢復(fù)至4級(jí)。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4周內(nèi)）：患者可在協(xié)助下行走，每次行走距離達(dá)10-20米。握力恢復(fù)至20kg以上。（三）針對(duì)有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者每日飲水量達(dá)到1500-2000ml。皮膚黏膜干燥、彈性差的情況有所改善。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者體液平衡，無脫水表現(xiàn)，各項(xiàng)電解質(zhì)指標(biāo)維持在正常范圍。（四）針對(duì)有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)短期目標(biāo)（入院期間）：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。皮膚彈性逐漸改善。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：低血糖短期目標(biāo)（入院期間）：患者未發(fā)生低血糖事件（血糖＜3.9mmol/L）。患者及家屬能說出低血糖的常見癥狀及緊急處理措施。（六）針對(duì)焦慮短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者能表達(dá)自己的焦慮情緒，對(duì)疾病和治療有初步的了解。中期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療和護(hù)理。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4周內(nèi)）：患者情緒穩(wěn)定，對(duì)康復(fù)有信心。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師共同制定個(gè)性化飲食方案，根據(jù)患者年齡、體重、活動(dòng)量及基礎(chǔ)疾病，計(jì)算每日所需熱量為1800-2000kcal，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg體重（約50-60g），脂肪占總熱量的25-30%，碳水化合物占總熱量的50-55%。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，增加總攝入量。早餐可選擇牛奶、雞蛋、饅頭；上午加餐可選擇酸奶、水果；午餐可選擇米飯、瘦肉、蔬菜；下午加餐可選擇營(yíng)養(yǎng)粉；晚餐可選擇面條、魚、蔬菜；睡前加餐可選擇牛奶、餅干。鼓勵(lì)患者多食用富含鐵、維生素B??、葉酸、鋅的食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、蛋類、綠葉蔬菜、堅(jiān)果等。考慮到患者有糖尿病，指導(dǎo)其選擇低升糖指數(shù)（GI）食物，如全麥面包、糙米、豆類等，避免食用精制糖、甜食等，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食。營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充：入院第1-3天，因患者食欲極差，給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如能全力）500ml/d，分3-4次服用，逐步增加劑量。入院第4天起，根據(jù)患者進(jìn)食情況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑劑量，保證每日蛋白質(zhì)和熱量的攝入。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：入院第1-2天，因患者血清電解質(zhì)紊亂，給予靜脈輸注葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀等糾正電解質(zhì)紊亂，同時(shí)補(bǔ)充維生素B族、維生素C、脂溶性維生素等。入院第3-7天，患者進(jìn)食量仍較少，為保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，給予靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml/d，脂肪乳注射液250ml/d。促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，保持病房整潔、安靜、空氣清新，協(xié)助患者洗手、漱口，增進(jìn)食欲。根據(jù)患者口味調(diào)整飲食，詢問患者喜歡的食物，在不違反飲食原則的前提下盡量滿足。進(jìn)餐時(shí)協(xié)助患者采取舒適的體位，如半坐臥位，避免平臥位進(jìn)食引起惡心、嘔吐。遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg/d，促進(jìn)食欲。（二）活動(dòng)與康復(fù)護(hù)理制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的耐力情況，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量。入院第1-3天：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，如協(xié)助患者屈伸四肢、翻身，每2小時(shí)1次，每次10-15分鐘。入院第4-7天：指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)肢體活動(dòng)，如在床上自主屈伸四肢、抬臀等，每次5-10分鐘，每日3-4次。入院第2周：協(xié)助患者下床站立，每次5分鐘，每日2-3次，逐漸增加站立時(shí)間。入院第3-4周：協(xié)助患者在床邊行走，每次5-10米，每日2-3次，逐漸增加行走距離?；顒?dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)：活動(dòng)過程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率、血壓等變化，如出現(xiàn)頭暈、心慌、氣促等不適，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者臥床休息?？祻?fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，如腹式呼吸、縮唇呼吸，每次5-10分鐘，每日3-4次，改善肺功能，增加耐力。（三）體液平衡護(hù)理水分?jǐn)z入指導(dǎo)：向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)充足飲水的重要性，指導(dǎo)患者每日飲水1500-2000ml，少量多次飲用，避免一次性大量飲水。記錄患者每日飲水量，監(jiān)測(cè)出入量平衡。病情觀察：觀察患者皮膚黏膜彈性、尿量、尿色等，評(píng)估脫水情況。如患者出現(xiàn)尿量減少、尿色加深、皮膚彈性進(jìn)一步變差等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。靜脈補(bǔ)液護(hù)理：根據(jù)患者的脫水程度和電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑合理安排靜脈補(bǔ)液的種類和速度，避免補(bǔ)液過快引起心力衰竭等并發(fā)癥。（四）皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床鋪平整、清潔、干燥，及時(shí)更換床單、被罩，避免潮濕、摩擦刺激皮膚。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。每日檢查患者皮膚情況，特別是骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等，觀察有無紅腫、破損。皮膚護(hù)理：每日用溫水為患者擦浴，保持皮膚清潔，擦浴后涂抹潤(rùn)膚露，保持皮膚濕潤(rùn)，改善皮膚彈性。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免過緊的衣物壓迫皮膚。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理低血糖預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)血糖變化，入院第1-3天每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，病情穩(wěn)定后每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖。根據(jù)患者進(jìn)食量和血糖情況，及時(shí)與醫(yī)師溝通，調(diào)整胰島素劑量，避免胰島素過量引起低血糖。指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別低血糖的癥狀，如頭暈、心慌、出汗、饑餓感等，告知一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即進(jìn)食含糖食物（如糖果、餅干），并及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。床頭備好含糖食物，以便應(yīng)急使用。其他并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防肺部感染：協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。預(yù)防深靜脈血栓：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3-4次，每次10-15分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。（六）心理護(hù)理心理評(píng)估：入院后及時(shí)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，評(píng)估焦慮程度。溝通與支持：主動(dòng)與患者交流，耐心傾聽其訴說，給予情感支持，理解其感受，減輕其焦慮情緒。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，讓其了解病情，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予家庭支持，讓患者感受到關(guān)愛。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解緊張、焦慮情緒。成功案例分享：向患者介紹類似疾病康復(fù)的案例，增強(qiáng)其康復(fù)的信心。（七）健康教育疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解能量缺乏癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防措施，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。飲食指導(dǎo)：出院前詳細(xì)向患者及家屬介紹飲食原則，指導(dǎo)其合理搭配飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，告知哪些食物富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等，以及如何根據(jù)糖尿病情況調(diào)整飲食。活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)，避免過度勞累，根據(jù)自身情況制定活動(dòng)計(jì)劃。用藥指導(dǎo)：向患者強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，特別是糖尿病患者，要按時(shí)注射胰島素，定期監(jiān)測(cè)血糖，避免自行調(diào)整藥物劑量。自我監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)體重、食欲、精神狀態(tài)等，如出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。定期復(fù)查：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，如血常規(guī)、生化檢查等，以便及時(shí)了解病情變化。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況進(jìn)食量：入院1周后，患者食欲明顯改善，每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加60%，每日熱量攝入達(dá)到1800kcal左右，蛋白質(zhì)攝入約50g。入院2周后，每日熱量攝入達(dá)到2000kcal，蛋白質(zhì)攝入約60g。人體測(cè)量指標(biāo)：|指標(biāo)|入院時(shí)|入院1周|入院2周|入院4周||----|----|----|----|----||體重（kg）|42|43|45|48||BMI（kg/m2）|15.5|15.9|16.7|17.9||三頭肌皮褶厚度（mm）|8|9|10|11||上臂圍（cm）|21|22|23|24||上臂肌圍（cm）|18|19|20|21|實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：|指標(biāo)|入院時(shí)|入院1周|入院2周|入院4周||----|----|----|----|----||血紅蛋白（g/L）|82|85|92|105||血清白蛋白（g/L）|24|26|29|32||前白蛋白（mg/L）|85|100|130|160||血清鉀（mmol/L）|3.2|3.5|3.8|4.0||血清鈉（mmol/L）|130|135|138|140||血清氯（mmol/L）|92|96|98|100||血清維生素B??（pg/ml）|180|200|250|300||血清葉酸（ng/ml）|3.2|4.0|5.5|6.8||血清鐵（μmol/L）|5.8|7.0|9.5|11.2||血清鋅（μmol/L）|65|70|80|90|（二）活動(dòng)耐力改善情況活動(dòng)能力：入院1周后，患者臥床時(shí)無明顯乏力感，可在床上自主進(jìn)行肢體活動(dòng)。入院2周后，可在協(xié)助下下床站立，每次站立時(shí)間達(dá)10分鐘。入院4周后，可在協(xié)助下行走，每次行走距離達(dá)20米。肌力及握力：入院2周后，四肢肌力恢復(fù)至4級(jí)。入院4周后，右手握力22kg，左手握力21kg。（三）體液平衡情況入院3天后，患者每日飲水量達(dá)到1500-2000ml，皮膚黏膜干燥、彈性差的情況明顯改善。入院1周后，患者無脫水表現(xiàn)，血清鉀、鈉、氯維持在正常范圍。（四）皮膚完整性情況入院期間，患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生，皮膚彈性逐漸改善。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況入院期間，患者未發(fā)生低血糖事件，患者及家屬能準(zhǔn)確說出低血糖的常見癥狀及緊急處理措施。未發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓等其他并發(fā)癥。（六）心理狀態(tài)改善情況入院3天后，患者能主動(dòng)表達(dá)自己的焦慮情緒，對(duì)疾病和治療有了初步的了解。入院1周后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。入院4周后，患者情緒穩(wěn)定，對(duì)康復(fù)充滿信心。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方面，通過與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師合作制定個(gè)性化飲食方案，并