中國破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理指南解讀匯報(bào)人：xxx2025-06-05目錄contents引言流行病學(xué)與人群篩查臨床影像診斷預(yù)后評(píng)價(jià)治療策略及選擇目錄contents麻醉管理圍手術(shù)期護(hù)理特殊人群aSAH管理建議總結(jié)與展望01引言顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂危害大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤危急癥沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)警示高致死致殘率威脅顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，作為顱內(nèi)動(dòng)脈的局部異常膨出，猶如潛伏的定時(shí)炸彈，其一旦破裂，即刻引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH），迅速演變?yōu)樯窠?jīng)外科的緊急重癥。盡管醫(yī)療技術(shù)日新月異，患者享受到了卓越的護(hù)理，aSAH仍保持著高昂的致死與致殘率，深深困擾著患者及家屬，成為生命健康與生活質(zhì)量的重大陰霾。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率隨影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步與人口老齡化加劇而攀升，其高致殘致死率給患者家庭帶來精神與經(jīng)濟(jì)的雙重打擊，成為社會(huì)醫(yī)療體系的沉重負(fù)擔(dān)。指南制定護(hù)健康該指南遵循循證醫(yī)學(xué)原則，全面覆蓋aSAH流行病學(xué)、診斷、預(yù)后、治療、麻醉、護(hù)理及特殊人群管理，為臨床醫(yī)師提供專業(yè)建議，助力破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療規(guī)范化。實(shí)用指導(dǎo)促診療精準(zhǔn)施策提療效本指南的發(fā)布實(shí)施，標(biāo)志著我國在破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理領(lǐng)域邁出了堅(jiān)實(shí)步伐，有助于減少誤診漏診，提升治療效果，為患者帶來更加精準(zhǔn)、高效的治療方案。面對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)等多機(jī)構(gòu)攜手，制定《中國破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理指南（2024版）》，旨在提供科學(xué)的臨床指導(dǎo)。指南助力動(dòng)脈瘤診療規(guī)范解讀指南改善預(yù)后本文詳盡剖析《中國破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理指南（2024版）》精髓，旨在助力臨床醫(yī)生精準(zhǔn)把握指南要義，將指南精髓融入日常診療，優(yōu)化臨床路徑。深入解讀促應(yīng)用實(shí)踐指導(dǎo)改善預(yù)后攜手共筑健康未來通過深入解讀指南內(nèi)容，臨床醫(yī)生將能夠更科學(xué)地評(píng)估患者狀況，制定個(gè)性化治療方案，從而有效提升治療效果，為患者帶來福音，顯著改善疾病預(yù)后。我們期待通過廣泛傳播與深入實(shí)踐本指南，能夠推動(dòng)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理水平的全面提升，攜手全社會(huì)共同邁向一個(gè)更加健康、美好的未來。02流行病學(xué)與人群篩查流行病學(xué)患病率的差異顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率在全球范圍內(nèi)約為3%至7%，而我國35歲到75歲成人中未破裂動(dòng)脈瘤的患病率較高，約為7%，顯示出一定的地區(qū)和人群體征。發(fā)病率的年齡動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致aSAH的年發(fā)病率為（6-20）/10萬，女性發(fā)病率略高于男性，且發(fā)病率隨年齡增長而增加，好發(fā)于50-69歲人群。aSAH的病死率aSAH的病死率高達(dá)50%，即使患者存活，也有相當(dāng)比例會(huì)遺留長期殘疾，如認(rèn)知障礙、肢體功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。再出血高風(fēng)險(xiǎn)再出血是影響aSAH預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，研究發(fā)現(xiàn)約13.6%的患者會(huì)發(fā)生再出血，而再出血多發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后的早期，尤其是24小時(shí)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高。人群篩查篩查的爭議篩查手段介紹高危因素篩查對(duì)于普通人群進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查的價(jià)值和必要性仍存在爭議，當(dāng)前醫(yī)學(xué)界普遍觀點(diǎn)是不推薦對(duì)無癥狀的普通人群進(jìn)行大規(guī)模篩查。Danlos綜合征等遺傳性疾病，以及有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史的人群，建議進(jìn)行針對(duì)性的篩查。篩查手段主要包括無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查，如磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA），其中MRA無需注射造影劑，具有簡潔方便、無輻射等優(yōu)點(diǎn)。人群篩查MRA與CTA的區(qū)別CTA需注射造影劑，實(shí)現(xiàn)血管三維成像，清晰展示動(dòng)脈瘤與周圍結(jié)構(gòu)及顱骨關(guān)系。對(duì)MRA或CTA結(jié)果可疑者，進(jìn)一步行DSA檢查以確診。DSA為金標(biāo)準(zhǔn)DSA作為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能詳細(xì)顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)、位置、大小，對(duì)微小動(dòng)脈瘤及其周圍小血管顯影靈敏。對(duì)aSAH患者確定干預(yù)策略至關(guān)重要。篩查與診斷流程對(duì)于具有高危因素的人群，建議進(jìn)行針對(duì)性的篩查；篩查手段包括MRA和CTA等影像學(xué)檢查；對(duì)可疑患者，進(jìn)一步行DSA檢查以確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。03臨床影像診斷臨床表現(xiàn)典型癥狀為突發(fā)劇烈頭痛，如遭雷擊，程度空前，可沿頸、肩蔓延至腰背及下肢，伴隨惡心、嘔吐，甚至意識(shí)模糊與頸項(xiàng)強(qiáng)直，警示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或已破裂。破裂劇痛未破裂動(dòng)脈瘤可壓迫神經(jīng)，癥狀多樣，復(fù)視、幻視、味覺聽力減退、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼瞼下垂、偏癱等，瘤體壓迫腦組織或致高熱、尿崩、生命體征變化。未破壓迫影像學(xué)檢查CT平掃對(duì)疑似aSAH患者，早期CT平掃是關(guān)鍵，尤在癥狀初現(xiàn)6h內(nèi)，快速定位蛛網(wǎng)膜下腔出血，顯示出血部位與量，為診斷aSAH提供直接證據(jù)，輔助識(shí)別潛在破裂動(dòng)脈瘤。靈敏特異CTA以其高靈敏度和特異度，成為aSAH篩查動(dòng)脈瘤的優(yōu)選，清晰顯示其位置、大小及形態(tài)，并指導(dǎo)治療。結(jié)合CTP評(píng)估腦缺血狀態(tài)，預(yù)測預(yù)后，但易漏檢小動(dòng)脈瘤。金標(biāo)診斷DSA為診斷aSAH之金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)微小動(dòng)脈瘤及其周圍小血管顯影靈敏。對(duì)CTA未明病因者，推薦DSA檢查。確診后，DSA助定干預(yù)策略，提供詳盡血管解剖信息。無造影像MRA篩查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤無需造影劑，無輻射損傷，MRI則適用于合并腦實(shí)質(zhì)損傷患者，提供腦組織詳細(xì)信息。但MRA對(duì)較小動(dòng)脈瘤顯示不佳，且受患者運(yùn)動(dòng)影響。診斷流程迅速診斷影像確診靈活評(píng)估突發(fā)劇烈頭痛患者需立即進(jìn)行診斷性檢查以評(píng)估aSAH風(fēng)險(xiǎn)。癥狀持續(xù)≥6h或新發(fā)神經(jīng)功能障礙時(shí)，應(yīng)首選頭部CT平掃。CT陰性者，需進(jìn)一步腰椎穿刺檢測腦脊液。癥狀<6h且無新發(fā)神經(jīng)缺損的頭痛患者，可CT平掃后由?？漆t(yī)師判讀診斷。運(yùn)用渥太華規(guī)則鑒別高風(fēng)險(xiǎn)aSAH。診斷過程中，應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)、病史與檢查結(jié)果。CT平掃確診aSAH后，應(yīng)行CTA檢查。如CTA結(jié)果不確定或臨床風(fēng)險(xiǎn)高，需DSA檢查。非典型表現(xiàn)者，如頸痛、暈厥等，雖CT未見aSAH，也應(yīng)進(jìn)一步行CTA/DSA/腰穿等。04預(yù)后評(píng)價(jià)臨床量表評(píng)估01病情評(píng)估分級(jí)Hess與WFNS分級(jí)，前者據(jù)意識(shí)水平、神經(jīng)癥狀分級(jí)，后者結(jié)合GCS評(píng)分與局灶性缺損，均分5級(jí)，級(jí)別高則病情重，助醫(yī)生評(píng)估病情。02分級(jí)預(yù)測預(yù)后分級(jí)與預(yù)后緊密相關(guān)，高分級(jí)患者病死率致殘率均高于低分級(jí)，為治療方案的制定與預(yù)后預(yù)測提供了堅(jiān)實(shí)的臨床依據(jù)，助醫(yī)生評(píng)估病情。影響預(yù)后的因素高齡患者（≥70歲）預(yù)后較差，因身體機(jī)能下降、合并癥多及治療耐受性差。動(dòng)脈瘤大小、位置、形態(tài)影響預(yù)后，大型、后循環(huán)及復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療難。年齡因素再出血、血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥顯著影響aSAH患者預(yù)后，高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與嚴(yán)重神經(jīng)損害緊密相連，強(qiáng)化監(jiān)測與治療策略至關(guān)重要。并發(fā)癥與治療05治療策略及選擇治療時(shí)機(jī)aSAH的治療時(shí)機(jī)3天）和晚期（發(fā)病3天后），研究表明，早期治療能顯著提高患者的良好預(yù)后率。早期治療的重要性治療時(shí)機(jī)的決策早期治療可以及時(shí)阻止動(dòng)脈瘤再破裂出血，減少因出血導(dǎo)致的腦損傷，同時(shí)也有利于預(yù)防和治療血管痙攣等并發(fā)癥。對(duì)于病情嚴(yán)重或高齡的aSAH患者，在決定治療時(shí)機(jī)時(shí)，需要充分與家屬溝通，詳細(xì)交代預(yù)后情況，綜合考慮患者的身體狀況等因素，權(quán)衡治療的利弊后做出決策。123治療方式血管內(nèi)介入治療血流導(dǎo)向裝置開顱夾閉術(shù)血管內(nèi)介入治療是目前破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方式之一，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。通過股動(dòng)脈穿刺，將栓塞材料置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，防止血液再次流入，避免破裂再出血。開顱夾閉術(shù)是治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)典方法，通過開顱暴露動(dòng)脈瘤，在動(dòng)脈瘤的瘤頸部放置金屬夾子，阻止血液流入動(dòng)脈瘤，從而達(dá)到防止再出血的目的。對(duì)于大型/巨大型動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤以及介入治療后復(fù)發(fā)的患者，血流導(dǎo)向裝置是一種有效的治療選擇。通過改變動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)血栓形成，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的閉塞。需考慮動(dòng)脈瘤的大小、位置、形態(tài)、瘤頸寬度等。如大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤位置相對(duì)表淺，開顱夾閉術(shù)操作相對(duì)容易；而腦干前方基底動(dòng)脈部位的動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)介入治療更具優(yōu)勢。治療方式的選擇原則動(dòng)脈瘤的特征患者的全身狀況也是重要的考慮因素，高齡患者、合并嚴(yán)重心肺功能障礙等基礎(chǔ)疾病的患者，由于對(duì)開顱手術(shù)的耐受性較差，血管內(nèi)介入治療可能更為合適?；颊叩娜頎顩r需考慮醫(yī)院的技術(shù)水平和設(shè)備條件，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和擅長的治療方式。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的實(shí)際情況和自身的經(jīng)驗(yàn)，為患者選擇最適合的治療方式。醫(yī)院的技術(shù)水平和設(shè)備條件06麻醉管理麻醉方式選擇破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉方式主要包括全身麻醉和局部麻醉，而全身麻醉因能提供更佳手術(shù)條件，保障患者安全舒適，目前最為常用。全身麻醉為主力局部麻醉輔助用局部麻醉需謹(jǐn)慎全身麻醉有效控制患者呼吸、循環(huán)等生理功能，便于手術(shù)操作，且能避免手術(shù)過程中因疼痛、緊張等因素導(dǎo)致血壓升高，增加動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)。局部麻醉一般僅用于簡單的血管內(nèi)介入治療或作為全身麻醉的輔助手段，過程中需密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，確保手術(shù)安全。麻醉藥物的選擇與管理麻醉藥物精選在全身麻醉過程中，麻醉藥物的選擇至關(guān)重要，誘導(dǎo)期常用藥物如丙泊酚、依托咪酯等，具有起效快、對(duì)心血管影響小等優(yōu)點(diǎn)，快速誘導(dǎo)患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)。維持期用藥維持期可選用吸入麻醉藥（如七氟烷、異氟烷等）和靜脈麻醉藥（如丙泊酚、瑞芬太尼等）聯(lián)合使用，以維持穩(wěn)定的麻醉深度，吸入麻醉藥蘇醒快，靜脈麻醉藥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜佳。及時(shí)調(diào)整劑量在麻醉過程中，要根據(jù)患者的生命體征、手術(shù)進(jìn)程等情況，及時(shí)調(diào)整麻醉藥物的劑量和給藥速度，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，確保手術(shù)安全無虞。警惕并發(fā)癥要注意麻醉藥物對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，避免出現(xiàn)低血壓、高血壓、呼吸抑制等并發(fā)癥，例如，丙泊酚可能會(huì)引起血壓下降，在使用時(shí)需要密切監(jiān)測血壓。術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測復(fù)雜手術(shù)監(jiān)測要精準(zhǔn)術(shù)中需要進(jìn)行全面的監(jiān)測，以確保患者的安全和手術(shù)的順利進(jìn)行，常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目包括心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測能精準(zhǔn)反映血壓變化，便于調(diào)整降壓或升壓藥物；中心靜脈壓監(jiān)測評(píng)估血容量狀態(tài)，指導(dǎo)輸液治療；BIS監(jiān)測實(shí)時(shí)監(jiān)測麻醉深度。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)，需進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測，如體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等，評(píng)估神經(jīng)功能，減少手術(shù)對(duì)神經(jīng)的損傷，確保手術(shù)安全與效果。07圍手術(shù)期護(hù)理病情觀察患者由于突發(fā)疾病，往往會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒，給予心理支持和安慰，主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者治療信心。心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，評(píng)估患者的身體狀況。做好皮膚準(zhǔn)備，尤其是手術(shù)區(qū)域的皮膚清潔，預(yù)防術(shù)后感染。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。對(duì)于意識(shí)障礙的患者，要注意保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。術(shù)前護(hù)理生命體征監(jiān)測飲食護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理呼吸道護(hù)理傷口與引流管護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后要持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，觀察病情變化。根據(jù)患者的病情和手術(shù)方式，調(diào)整監(jiān)測的頻率。對(duì)于開顱手術(shù)的患者，要密切觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料的清潔干燥。妥善固定引流管，防止引流管扭曲。鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染和肺不張。對(duì)于痰液黏稠的患者，可給予霧化吸入。術(shù)后早期，患者若無吞咽困難和惡心嘔吐等癥狀，可給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。逐漸增加蛋白質(zhì)、維生素和纖維素的攝入。aSAH術(shù)后易發(fā)腦血管痙攣、腦積水、再出血及癲癇等并發(fā)癥，需密切觀察病情變化，及時(shí)采取措施進(jìn)行預(yù)防、監(jiān)測和治療?？祻?fù)護(hù)理早期康復(fù)介入2天即可進(jìn)行。早期康復(fù)主要包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和深靜脈血栓形成。運(yùn)動(dòng)康復(fù)根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐漸增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的強(qiáng)度和難度。運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，避免過度勞累。對(duì)于存在肢體偏癱的患者，可進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練。語言康復(fù)對(duì)于存在語言功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。包括發(fā)音訓(xùn)練、口語表達(dá)訓(xùn)練、聽力理解訓(xùn)練、閱讀理解訓(xùn)練和書寫訓(xùn)練等。根據(jù)語言障礙類型制定方案。認(rèn)知康復(fù)部分患者在aSAH后可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可包括記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、思維訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練等。采用游戲、拼圖等方式，激發(fā)患者的興趣。心理康復(fù)aSAH患者在康復(fù)過程中，往往會(huì)出現(xiàn)心理問題，心理康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)。鼓勵(lì)患者表達(dá)情感和需求。08特殊人群aSAH管理建議兒童患者01病因與診斷兒童顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占比較低，病因多樣，含先天、感染、外傷、血管畸形。診斷時(shí)，因臨床表現(xiàn)不典型，易誤診漏診。需警惕頭痛、嘔吐等癥狀，及時(shí)就診。02治療與康復(fù)治療需綜合考量兒童年齡、病情及動(dòng)脈瘤特性。血管細(xì)增介入難度，但技術(shù)發(fā)展使介入治療成有效選項(xiàng)。復(fù)雜動(dòng)脈瘤或血腫需開顱夾閉。注重保護(hù)神經(jīng)功能。妊娠患者妊娠合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)高，受激素、血容量、血流動(dòng)力學(xué)影響。診斷需謹(jǐn)慎，頭痛、嘔吐等癥狀需及時(shí)檢查，如頭部CT平掃（謹(jǐn)慎使用）、MRA等。妊娠特殊風(fēng)險(xiǎn)治療需多學(xué)科協(xié)作，綜合考慮孕周、病情、動(dòng)脈瘤特點(diǎn)及母嬰安全。孕早期可治療后再議妊娠，中晚期需保護(hù)胎兒。血管內(nèi)介入應(yīng)用廣，注意輻射防護(hù)。多學(xué)科協(xié)作治療0102老年患者老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者身體機(jī)