中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南匯報(bào)人：xxx2025-06-05目錄CATALOGUE引言肺癌的篩查肺癌的診斷肺癌的病理分類肺癌的分期肺癌的治療肺癌的隨訪總結(jié)與展望01引言PART肺癌的威脅與診療現(xiàn)狀肺癌作為全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤，在我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)尤為沉重，2022年新發(fā)病例達(dá)106.06萬(wàn)，死亡人數(shù)為73.33萬(wàn)。肺癌挑戰(zhàn)嚴(yán)峻早期肺癌癥狀隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已處于晚期，導(dǎo)致整體5年生存率僅在20%左右，肺癌診療水平的提升對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。診療提升迫切指南發(fā)布的意義與背景針對(duì)肺癌診療的緊迫需求，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精心制定了《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2024版)》，旨在為臨床醫(yī)師提供科學(xué)的指導(dǎo)。指南應(yīng)運(yùn)而生意義深遠(yuǎn)影響診療規(guī)范推進(jìn)該指南由多學(xué)科專家共同制定，整合了國(guó)內(nèi)外前沿研究成果和中國(guó)國(guó)情，為肺癌的篩查、診斷、治療和隨訪提供了全面且科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。通過(guò)對(duì)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2024版)》的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，將極大促進(jìn)肺癌的規(guī)范化診療進(jìn)程，有效改善患者生存質(zhì)量與預(yù)后。指南的多學(xué)科專家制定多學(xué)科協(xié)作明確推薦依據(jù)遵循循證原則《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2024版)》的制訂匯聚了呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科等多學(xué)科專家的智慧。專家們嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原則，基于國(guó)內(nèi)外最新研究成果，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論與論證形成推薦意見(jiàn)，并分為4個(gè)推薦等級(jí)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。清晰的推薦等級(jí)為臨床醫(yī)師在復(fù)雜的臨床決策中提供了明確的參考依據(jù)，有助于確保診療過(guò)程的科學(xué)性、規(guī)范性和有效性。02肺癌的篩查PART篩查人群的選擇年齡段45歲以上人群身體機(jī)能逐漸衰退，細(xì)胞發(fā)生異常增殖的風(fēng)險(xiǎn)增加，肺癌發(fā)病可能性隨之升高，將此年齡段作為篩查起點(diǎn)，有利于早期發(fā)現(xiàn)肺癌。肺癌的危險(xiǎn)因素二手煙或環(huán)境油煙吸入史肺癌篩查的獲益程度與肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，對(duì)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)篩查是國(guó)內(nèi)外的共識(shí)，推薦在45歲及以上人群中，對(duì)具備危險(xiǎn)因素之一者進(jìn)行肺癌篩查。二手煙和環(huán)境油煙暴露增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)，非吸煙女性尤其易感，家庭主婦等需警惕，指南建議對(duì)二手煙和環(huán)境油煙暴露者進(jìn)行肺癌篩查。123篩查人群的選擇職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史長(zhǎng)期接觸氡、砷、鈹?shù)戎掳┪镔|(zhì)的人群患肺癌風(fēng)險(xiǎn)高，石棉暴露是明確的危險(xiǎn)因素，對(duì)職業(yè)致癌物質(zhì)暴露者需高度重視肺癌篩查。個(gè)人腫瘤史既往罹患其他惡性腫瘤者攜帶異?；蛲蛔?，增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)，已有研究證實(shí)，有其他腫瘤病史的患者，患肺癌的幾率相對(duì)較高。一二級(jí)親屬肺癌家族史遺傳因素在肺癌發(fā)病中起一定作用，一級(jí)親屬被診斷為肺癌的個(gè)體，患肺癌風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，有肺癌家族史的人群存在可遺傳的肺癌易感位點(diǎn)。慢性肺部疾病史COPD、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高，支氣管肺組織的慢性炎癥及鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌，需重視篩查。篩查的技術(shù)國(guó)內(nèi)外指南均推薦LDCT用于肺癌篩查，其高靈敏度和特異度能顯著提高了肺癌檢出率并降低死亡率，清晰顯示肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)，早期發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)。LDCT支氣管鏡檢查可確診氣道病變，熒光支氣管鏡提高早期診斷率；AI輔助技術(shù)助力CT影像分析；新興技術(shù)如循環(huán)腫瘤細(xì)胞、自身抗體檢測(cè)等仍在探索。其他技術(shù)篩查的頻率2年繼續(xù)篩查。篩查間隔建議頻繁篩查雖能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，但可能給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，而篩查間隔過(guò)長(zhǎng)則增加早期病變被遺漏的風(fēng)險(xiǎn)，因此需合理平衡篩查的頻率。頻繁篩查的利弊0102篩查組織人員實(shí)施肺癌篩查需要多學(xué)科的協(xié)作，多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)需協(xié)作，包括影像科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科等，確保準(zhǔn)確診斷與有效治療。多學(xué)科協(xié)作的重要性影像科醫(yī)生解讀CT影像發(fā)現(xiàn)異常，呼吸內(nèi)科評(píng)估呼吸道癥狀，胸外科提供手術(shù)意見(jiàn)，腫瘤科制定綜合治療計(jì)劃，共同確保患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的診治。多學(xué)科協(xié)作的流程篩查CT質(zhì)控和閱片測(cè)量要求CT質(zhì)量控制建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用16排及以上多排螺旋CT進(jìn)行LDCT肺癌篩查，控制掃描參數(shù)以提高圖像質(zhì)量，確保肺部各部位清晰顯示，為準(zhǔn)確診斷提供保障。閱片要求建議使用DICOM格式在工作站或PACS進(jìn)行閱片，采用肺窗及縱隔窗分別進(jìn)行閱片，突出不同組織的影像特征，采用多平面重組及最大密度投影閱片。測(cè)量要求對(duì)于＜10mm的結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑由整體結(jié)節(jié)長(zhǎng)短軸直徑的平均值表示，≥10mm的結(jié)節(jié)需要分別測(cè)量記錄長(zhǎng)短徑，測(cè)量結(jié)果和均值需記錄為最接近的整毫米數(shù)。篩查結(jié)果管理基線篩查陰性或結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑＜8mm者建議年度篩查；非實(shí)性結(jié)節(jié)≥8mm或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)長(zhǎng)徑≥5mm需進(jìn)一步評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行抗感染治療后復(fù)查等?；€篩查結(jié)果管理建議年度篩查發(fā)現(xiàn)新結(jié)節(jié)＜8mm或?qū)嵭猿煞郑?mm者3月后復(fù)查；新結(jié)節(jié)符合較大尺寸標(biāo)準(zhǔn)或原有結(jié)節(jié)增大、出現(xiàn)實(shí)性成分增加等變化需高度懷疑惡性。年度篩查結(jié)果管理建議03肺癌的診斷PART咳嗽胸痛晚期癥狀氣急咯血肺癌的臨床表現(xiàn)作為肺癌最常見(jiàn)的癥狀之一，其特點(diǎn)多為刺激性干咳，幾乎無(wú)痰或僅伴少量白色黏液痰，這種咳嗽反應(yīng)通常缺乏上呼吸道感染的伴隨癥狀。痰中帶血或少量咯血是肺癌常見(jiàn)的癥狀，由腫瘤侵犯肺部血管所致。通常表現(xiàn)為間歇性的血絲，需引起高度重視，及時(shí)就醫(yī)排查。腫瘤阻塞氣道或侵犯肺組織，導(dǎo)致肺部通氣和換氣功能障礙，從而引起氣急癥狀，表現(xiàn)為呼吸淺快，活動(dòng)耐力下降，需警惕肺癌可能。胸痛程度不一，從隱痛到鈍痛都有可能，多與腫瘤侵犯胸膜或胸壁有關(guān)。疼痛性質(zhì)多為鈍痛或隱痛，需及時(shí)就醫(yī)檢查以明確診斷。晚期肺癌可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦轉(zhuǎn)移致頭痛、嘔吐、偏癱；骨轉(zhuǎn)移致骨痛、病理性骨折等，這些神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)的癥狀。胸部X線PET-CT超聲和骨掃描MRICT肺癌的影像學(xué)檢查胸部X線能夠初步觀察肺部的大致形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及是否存在明顯的占位性病變，但易遺漏小病灶和隱蔽部位病變，診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較低。胸部CT是診斷、分期、療效評(píng)價(jià)和隨診的主要手段，能清晰顯示肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)早期肺癌發(fā)現(xiàn)具有重要價(jià)值，增強(qiáng)CT有助于判斷病變性質(zhì)。MRI在判斷胸壁或縱隔受侵情況中有潛在價(jià)值，對(duì)軟組織分辨能力較強(qiáng)，可更準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤與周圍組織關(guān)系，為肺癌治療提供詳盡信息。PET-CT融合功能與解剖信息，通過(guò)檢測(cè)腫瘤細(xì)胞代謝活性，輔助鑒別肺部結(jié)節(jié)良惡性，為難以診斷的結(jié)節(jié)提供重要依據(jù)。超聲主要用于檢查肺癌是否轉(zhuǎn)移至淺表淋巴結(jié)或肝臟等部位，而骨掃描則對(duì)檢測(cè)肺癌骨轉(zhuǎn)移敏感，為早期發(fā)現(xiàn)骨骼異常病變提供依據(jù)。肺癌的病理學(xué)檢查經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)是診斷周圍型肺癌首選方法，通過(guò)穿刺獲取肺部病變組織進(jìn)行病理檢查以明確診斷；支氣管鏡下活檢則常用于中央型肺癌?；顧z痰液細(xì)胞學(xué)檢查胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查痰液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷中央型肺癌的無(wú)創(chuàng)方法，收集患者痰液在顯微鏡下查找癌細(xì)胞，雖然陽(yáng)性率較低，但在一定情況下受限。對(duì)于伴有胸腔積液的肺癌患者，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查具有重要診斷價(jià)值，通過(guò)分析積液中的細(xì)胞，可判斷是否存在癌細(xì)胞。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)1）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）等腫瘤標(biāo)志物。腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物對(duì)肺癌診斷有參考價(jià)值，但非絕對(duì)依據(jù)，其水平升高可能受多種因素影響，需結(jié)合其他檢查手段進(jìn)行綜合判斷。腫瘤標(biāo)物檢測(cè)肺癌的基因檢測(cè)基因檢測(cè)的重要性基因檢測(cè)對(duì)肺癌診斷治療很重要，非小細(xì)胞肺癌患者檢測(cè)EGFR、ALK、ROS1等基因突變，有助于指導(dǎo)靶向治療藥物選擇。基因檢測(cè)指導(dǎo)用藥攜帶EGFR基因突變的患者使用EGFR-TKI類靶向藥物往往能取得較好的療效，為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)，提高治療效果。基因檢測(cè)的方法實(shí)時(shí)熒光定量PCR快速準(zhǔn)確，適用于已知基因突變位點(diǎn)的檢測(cè)；二代測(cè)序技術(shù)可檢測(cè)多個(gè)基因突變情況，發(fā)現(xiàn)新的突變。選擇合適的標(biāo)本在進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí)，需選擇合適的標(biāo)本如腫瘤組織、血液等，腫瘤組織準(zhǔn)確性高，但難以獲取時(shí)可用血液檢測(cè)作為替代。04肺癌的病理分類PART鱗癌多源于支氣管黏膜上皮，與吸煙緊密相關(guān)，呈中央型，易壞死空洞。病理上分角化型等，診斷依據(jù)細(xì)胞形態(tài)和角化現(xiàn)象，免疫組化助診斷。鱗癌大細(xì)胞癌是未分化非小細(xì)胞肺癌，惡性度高，生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移早。病理上無(wú)特異性分化特征，診斷靠排除法。大細(xì)胞癌分多亞型，治療反應(yīng)各異。大細(xì)胞癌非小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌占肺癌10%-15%，是高度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。生長(zhǎng)快、易轉(zhuǎn)移，對(duì)化療放療敏感但易復(fù)發(fā)。多源于支氣管黏膜下神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。小細(xì)胞肺癌肺小細(xì)胞癌小細(xì)胞肺癌類型SCLC細(xì)胞體積小，呈圓形或卵圓形，核染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，胞質(zhì)少。免疫組化檢測(cè)NSE、Syn、CgA等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物有助于SCLC的診斷。根據(jù)2021版WHO肺腫瘤分類，SCLC分為純小細(xì)胞肺癌和復(fù)合型小細(xì)胞肺癌，復(fù)合型小細(xì)胞肺癌中含有10%以上的非小細(xì)胞肺癌成分。05肺癌的分期PARTTNM分期定義T（原發(fā)腫瘤）T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)，Tis為原位癌，T1至T4按腫瘤大小及侵犯程度細(xì)分，如T1限3cm內(nèi)未侵葉支氣管，T2涉3-5cm或臟層胸膜等，T3超5cm并侵胸壁等，T4則更廣泛。N（區(qū)域淋巴結(jié)）N0表示無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1表示同側(cè)支氣管周圍和（或）同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和（或）肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2表示同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1則已有轉(zhuǎn)移，細(xì)分M1a胸膜播散及對(duì)側(cè)肺葉癌結(jié)節(jié)，M1b單個(gè)遠(yuǎn)處器官單發(fā)灶，M1c則是單個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)處器官多發(fā)灶。分期的組合肺癌分期系統(tǒng)治療策略分期檢查依據(jù)TNM分期，肺癌細(xì)分為Ⅰ至Ⅳ期，每期再細(xì)分為更具體的亞期，以精確指導(dǎo)治療策略，如ⅠA期代表早期非擴(kuò)散，而Ⅳ期則指示廣泛轉(zhuǎn)移。準(zhǔn)確的肺癌分期有賴于全面檢查，涵蓋胸部、腹部CT或超聲、骨掃描及腦MRI等，針對(duì)疑難病例，PET-CT提供更精確分期信息，如縱隔淋巴結(jié)評(píng)估。分期準(zhǔn)確性對(duì)治療方案選擇至關(guān)重要，早期（Ⅰ-Ⅱ期）以手術(shù)為主，局部晚期（Ⅲ期）綜合手術(shù)、化療、放療等，晚期（Ⅳ期）則側(cè)重于全身治療。06肺癌的治療PARTⅠ-Ⅱ期NSCLCⅢ期NSCLC治療需個(gè)體化，可切除的ⅢA期推薦手術(shù)加輔助化療；ⅢA期和ⅢB期可采用新輔助化療加手術(shù)加輔助化療；不可切除的Ⅲ期NSCLC推薦同步放化療。免疫治療、靶向治療等也納入治療選擇，依據(jù)患者具體情況定制方案。Ⅲ期NSCLCⅣ期NSCLCⅣ期NSCLC以全身治療為主，驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性者首選靶向藥，如奧希替尼、阿來(lái)替尼等。驅(qū)動(dòng)基因陰性者根據(jù)PS評(píng)分選化療、免疫或聯(lián)合治療。免疫治療藥物顯著有效，化療方案多樣，二線治療需根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果和既往治療選擇。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。早期肺癌患者可選亞肺葉切除，但適應(yīng)證嚴(yán)格。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，應(yīng)用漸廣。ⅠA期術(shù)后不推薦輔助化療，ⅠB期高危及Ⅱ期推薦輔助化療，以含鉑雙藥方案為主，化療4個(gè)周期。非小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療局限期SCLC以同步放化療為主，依托泊苷聯(lián)合順鉑或卡鉑為化療方案，放療需盡早開(kāi)始。同步放化療后緩解者可考慮PCI預(yù)防腦轉(zhuǎn)移。不耐受同步放化療者可序貫治療，但療效略低，不良反應(yīng)較輕。局限期SCLC廣泛期SCLC以全身化療為主，方案似局限期。免疫治療聯(lián)合化療突破治療瓶頸，顯著延長(zhǎng)生存期。腦轉(zhuǎn)移者可選全腦放療、立體定向放療或手術(shù)。二線化療藥物多樣，如拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵档?。廣泛期SCLC肺癌的姑息治療疼痛管理疼痛為肺癌患者常見(jiàn)癥狀，影響生活質(zhì)量。按WHO三階梯止痛原則，輕度用非甾體抗炎藥，中度用弱阿片類，重度用強(qiáng)阿片類。用阿片類時(shí)需防便秘、惡心等不良反應(yīng)，通過(guò)調(diào)整劑量和輔助用藥有效控制疼痛。呼吸困難的處理其他癥狀的緩解肺癌致呼吸困難因腫瘤阻塞、胸腔積液、感染、肺不張等，可介入如支架、激光解除阻塞；穿刺引流控制積液；抗感染促肺復(fù)張；支持治療如吸氧、通氣輔助緩解癥狀，確?；颊吆粑槙场?duì)于咳嗽、咯血等癥狀，可采用相應(yīng)的藥物治療。如使用止咳藥物緩解咳嗽，使用止血藥物或介入治療控制咯血。對(duì)于惡心、嘔吐等消化道癥狀，可使用止吐藥物進(jìn)行治療。心理營(yíng)養(yǎng)支持很重要。12307肺癌的隨訪PART隨訪的頻率肺癌根治術(shù)后，前2年每3-6月隨訪，2-5年6-12月一次，5年后每年隨訪。姑息治療后，根據(jù)病情變，化調(diào)整頻率，密切監(jiān)測(cè)，確保治療有效性與安全性。術(shù)后隨訪頻隨訪肺癌，初期頻繁后期稀疏。首年3月/次年4月，后6月/年1次。姑息治療時(shí)，2-3周期化療后評(píng)估，治療結(jié)束1-2月隨訪。及時(shí)評(píng)估，調(diào)整方案，提升療效。復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)隨訪的內(nèi)容病史詢問(wèn)和體格檢查詳細(xì)詢問(wèn)患者癥狀，如咳嗽、痰、咯血、胸痛、呼吸難等是否有加重或新出現(xiàn)，以及是否有發(fā)熱、體重變化、乏力等全身癥狀。體格檢查肺部聽(tīng)診、淺表淋巴結(jié)觸診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，以發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象。觸及淺表淋巴結(jié)腫大，可能提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，腫瘤標(biāo)志物如CEA、NSE等監(jiān)測(cè)，評(píng)估病情。CEA升高或提示肺癌復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步影像學(xué)檢查確診。影像學(xué)檢查胸部CT常用于隨訪中最重要的影像學(xué)檢查手段，可清晰顯示肺部病變的情況。頭部MRI監(jiān)測(cè)腦轉(zhuǎn)移，骨掃描監(jiān)測(cè)骨轉(zhuǎn)移，PET-CT輔助疑難診斷。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的處理局部復(fù)發(fā)治療對(duì)于局部復(fù)發(fā)的患者，若身體狀況允許及復(fù)發(fā)部位可切除，考慮再手術(shù)。如非小細(xì)胞肺癌患者，復(fù)發(fā)局限且身體狀況良好，再次手術(shù)切除后，根據(jù)病理結(jié)果決定輔助治療。局部復(fù)發(fā)非手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者驅(qū)動(dòng)基因陰性且身體狀況較差無(wú)法耐受手術(shù)時(shí)，可給予化療聯(lián)合免疫治療，以控制腫瘤生長(zhǎng)，緩解癥狀，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療對(duì)于發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，以全身治療為主，如化療、靶向治療、免疫治療等。根據(jù)轉(zhuǎn)移部位和癥狀可聯(lián)合局部治療，以控制病情進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期。腦轉(zhuǎn)移治療Ⅳ期肺癌患者驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性伴腦轉(zhuǎn)移時(shí)，采用靶向治療聯(lián)合全腦放療及骨轉(zhuǎn)移放療，并使用雙膦酸鹽預(yù)防骨相關(guān)事件。有效控制病情，改善患者生活質(zhì)量。08總結(jié)與展望PART指南全面規(guī)范肺癌診療中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌