糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）解讀一、引言糖尿病作為全球范圍內的公共衛(wèi)生問題，其患病率在過去幾十年間呈顯著上升趨勢。據國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2021年全球約有5.37億成年人患有糖尿病，預計到2045年這一數字將增長至7.83億。在我國，糖尿病患者人數也已突破1.4億。糖尿病不僅導致血糖代謝紊亂，還常伴有血脂異常，而血脂異常在動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生、發(fā)展中起著關鍵作用。ASCVD是糖尿病患者的主要死因，嚴重威脅患者的生命健康和生活質量。因此，有效管理糖尿病患者的血脂水平，對于降低ASCVD風險、改善患者預后至關重要?！短悄虿』颊哐芾碇袊鴮＜夜沧R（2024版）》的發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了全面、科學、實用的指導，對于規(guī)范糖尿病患者血脂管理具有重要意義。二、糖尿病患者血脂異常的特點2.12型糖尿?。═2DM）患者的血脂譜特點1.

血脂異常的特征：T2DM患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見。具體表現(xiàn)為：空腹和餐后高甘油三酯（TG）血癥，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低；血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平正?；蜉p度升高；低密度脂蛋白（LDL）顆粒亞型發(fā)生改變，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）顆粒增加。2.

血脂異常的主要原因：T2DM患者血脂異常主要源于胰島素抵抗和胰島素相對缺乏。胰島素抵抗導致體內游離脂肪酸水平升高，為肝臟合成極低密度脂蛋白（VLDL）提供了更多底物，同時胰島素依賴性脂蛋白酯酶（LPL）活性下降，VLDL清除減少，最終導致TG和富含TG的脂蛋白（TRL）水平升高。當血糖控制不佳時，TG水平更容易升高。高TG血癥刺激膽固醇酯轉運蛋白活性，使TG和膽固醇酯在TRL與LDL及高密度脂蛋白（HDL）之間的交換顯著增加，導致LDL及HDL顆粒中的TG含量增加、膽固醇酯減少。隨后，LDL及HDL中的TG被LPL和肝酯酶水解，一方面促進了sdLDL的生成，另一方面加速HDL的分解代謝，導致HDL-C水平降低。2.21型糖尿?。═1DM）患者的血脂譜特點1.

血糖控制不佳的T1DM患者：其血脂異常通常與T2DM患者類似，表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，以空腹和餐后高TG血癥為主，同時伴有HDL-C水平降低及sdLDL水平升高。T1DM常以糖尿病酮癥酸中毒（DKA）起病，DKA發(fā)生期間，由于胰島素嚴重缺乏，TG水平顯著升高，伴隨HDL-C和LDL-C水平下降。不過，這些血脂異常經充分的胰島素治療后可迅速恢復。2.

血糖控制良好的T1DM患者：由于長期使用外源性胰島素導致外周高胰島素血癥，可引起LPL活性增加，使得TG水平正?；蚪档停琀DL-C水平正?；蛏?。高胰島素血癥可能上調LDL受體，從而促進LDL的清除，LDL-C水平可能下降。但部分研究顯示，即便血糖控制良好，T1DM患者的sdLDL水平仍高于正常人群。三、糖尿病患者血脂異常與ASCVD風險3.1LDL-C水平在糖尿病患者血脂異常所帶來的心血管風險中，LDL-C是公認的首要危險因素。2008年，針對T2DM患者的UKPDS研究結果顯示，LDL-C水平每升高1.0mmol/L，T2DM患者的冠狀動脈事件發(fā)生風險增加57%。2016年，針對T1DM患者的DCCT研究結果同樣提示，校正年齡和糖化血紅蛋白（HbA1c）等危險因素后，T1DM患者的LDL-C水平每升高0.56mmol/L，主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生風險增加7%。此外，糖尿病患者的sdLDL水平升高，sdLDL因在血液中循環(huán)時間長、更易進入動脈血管內膜下并滯留，最終被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，因此，sdLDL較LDL具有更強的致動脈粥樣硬化作用。3.2非HDL-C水平臨床流行病學研究結果顯示，高TG血癥與糖尿病患者的動脈粥樣硬化密切相關，是心血管殘余風險的主要危險因素之一。糖尿病患者TG水平升高實際反映的是TRL顆粒增加和非HDL-C水平升高，而非HDL-C代表了全部致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇。既往研究表明，非HDL-C水平較LDL-C水平能更好地預測ASCVD風險。一項Meta分析結果提示，非HDL-C水平與T2DM患者的心血管疾病風險相關，在男性和女性患者中的HR值分別為1.98（95%CI1.70-2.30）和1.63（95%CI1.35-1.96）。四、糖尿病患者合并ASCVD相關血脂異常的流行病學4.1T2DM患者中國T2DM患者合并血脂異常的比例高于普通人群，然而血脂異常的知曉率、治療率、達標率卻較低，患者常因自覺癥狀不明顯而未得到充分的治療和控制。在評估中國T2DM患者心血管危險因素的CCMR-3B研究中，對全國104家醫(yī)院共25817例門診T2DM患者的血脂異常調查結果顯示，42%的T2DM患者合并血脂異常，其中僅55%接受了調脂治療，四項血脂指標均達標（TC<4.5mmol/L，TG<1.5mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L，HDL-C>1.04mmol/L）的患者比例僅為12%，其中TC、TG、HDL-C、LDL-C達標率分別為36.1%、46.6%、71.9%和42.9%。另一項針對全國主要城市的20家三級醫(yī)院內分泌科門診共4807例40-75歲T2DM患者的橫斷面研究顯示，血脂異常的比例高達67.1%；在血脂異常的T2DM患者中，知曉率和治療率分別為68.7%和55.9%，LDL-C達標（<2.6mmol/L）率為39.4%，非HDL-C達標（<3.37mmol/L）率為35.9%。我國地域差異顯著，西北地區(qū)由于經濟和醫(yī)療條件較差，T2DM患者血脂異?；疾÷矢?。五、糖尿病患者的ASCVD危險分層根據患者的病程長短、是否合并ASCVD及主要靶器官損害情況，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危三個層級，以便對其ASCVD風險進行評估。具體分層標準如下：1.

超高危：合并ASCVD，包括既往診斷或現(xiàn)在存在急性冠狀動脈綜合征（心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛）、穩(wěn)定性心絞痛和接受冠狀動脈血運重建（經皮冠狀動脈成形術/支架置入術或冠狀動脈旁路移植術）；診斷明確的腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作；診斷明確的外周動脈疾病。2.

極高危：不合并ASCVD，但存在以下任一情況：≥40歲；<40歲，合并長病程（T2DM病程≥10年，T1DM病程≥20年）；<40歲，合并≥3個危險因素；<40歲，合并靶器官損害。其中，危險因素包括吸煙、高血壓、肥胖（體重指數≥28kg/m2）、早發(fā)冠心病家族史（男性＜55歲，女性＜65歲）、非高密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L、脂蛋白(a)≥300mg/L、高敏C反應蛋白≥2.0mg/L；靶器官損害包括慢性腎臟病3b期以上(估算腎小球濾過率＜45ml/（min·1.73m2）)，蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＞300mg/g），踝肱比值＜0.9，左心室收縮/舒張功能障礙。3.

高危：<40歲，不具備以上極高危特征。六、糖尿病患者血脂管理目標6.1首要降脂靶點1.

LDL-C目標：超高?；颊週DL-C控制目標為<1.4mmol/L，且較基線降低>50%；極高危患者LDL-C控制目標為<1.8mmol/L，且較基線降低>50%；高危患者LDL-C控制目標為<2.6mmol/L。2.

非HDL-C目標：僅采用LDL-C作為糖尿病患者的降脂目標可能會低估ASCVD風險，非HDL-C也是糖尿病患者需要管理的首要降脂靶點。非HDL-C是血漿中的TC減去HDL中的膽固醇，代表了全部致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇。無論是否接受他汀類藥物治療，非HDL-C較LDL-C能更好地反映ASCVD風險。其目標值為相應的LDL-C目標值+0.8mmol/L。6.2次要降脂靶點鑒于目前載脂蛋白B（ApoB）檢測成本較高、尚未在臨床廣泛應用，其可作為糖尿病患者ASCVD風險干預的次要靶點。對于超高危、極高危和高?；颊?，ApoB目標值分別小于0.7、0.8、0.9g/L。6.3潛在調脂靶點1.

TG：高TG血癥在糖尿病患者中很常見，且與心血管風險增加有關。雖然目前缺乏強有力的證據支持以TG為靶點的降脂藥物能顯著降低ASCVD風險，但通過生活方式干預和優(yōu)化降糖策略可以有效降低TG水平，從而減少心血管風險。2.

脂蛋白(a)(Lp(a))：Lp(a)水平升高是糖尿病患者冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素。降低Lp(a)的新藥目前正在研發(fā)中，如載脂蛋白(a)反義寡核苷酸和載脂蛋白(a)小干擾RNA。目前，PCSK9抑制劑可將糖尿病患者的Lp(a)水平降低約20%-30%，且顯著減少MACE發(fā)生，可作為臨床用藥選擇。3.

HDL-C：盡管低水平的HDL-C是ASCVD的獨立危險因素，但目前缺乏證據支持通過藥物升高HDL-C水平能帶來心血管事件風險的下降。因此，HDL-C未被納入ASCVD風險管理的血脂干預目標，但仍是重要的管理指標。七、糖尿病患者降脂治療策略7.1生活方式干預生活方式干預是糖尿病患者血脂管理的基礎，不僅有利于降低血脂，還對血壓、血糖和身心健康管理具有重要意義。1.

健康均衡的飲食：限制總脂肪、飽和脂肪酸、膽固醇和反式脂肪酸的攝入，是防止高脂血癥和動脈粥樣硬化的重要措施。膳食脂肪的攝入每天應控制在總熱量的20%-30%，飽和脂肪酸的攝入不超過10%。高膽固醇血癥的患者應進一步降低飽和脂肪酸的攝入，低于每日熱量攝入的7%，同時少吃富含膽固醇的食物，如動物內臟。反式脂肪酸的攝入不能超過每日熱量總攝入量的1%，適當增加不飽和脂肪酸的攝入。同時，增加蔬菜、水果、粗纖維食物、魚類的攝入，膳食纖維攝入應不低于25-30克，建議達到35克以上。2.

適度運動：每周應進行150分鐘以上的中等強度運動，可根據個人情況進行個性化調整。對于需要減肥、減重的患者，還應增加每周的運動時間。3.

維持理想的體重：建議通過控制總熱量攝入以及增加運動量，將身體質量指數（BMI）控制在24以下。超重或肥胖患者初步目標為3-6個月減去體重的5%-10%，并通過合理的營養(yǎng)計劃長期維持理想體重。4.

控制其他危險因素：如戒煙、限制飲酒。有飲酒習慣的人即使不戒酒，男性酒精攝入量每天也不能超過25克，女性不能超過15克。7.2藥物治療1.

他汀類藥物：他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，減少膽固醇合成，從而降低LDL-C水平。中等強度他汀類藥物作為起始治療方案，可使LDL-C降低30%-50%。對于超高危和極高?；颊撸艋€LDL-C≥4.9mmol/L或他汀類藥物治療后LDL-C≥2.6mmol/L，可考慮聯(lián)合使用依折麥布等其他降脂藥物，進一步降低LDL-C水平。他汀類藥物常見的不良反應包括肝功能異常、肌痛、橫紋肌溶解等，但總體發(fā)生率較低。在使用他汀類藥物過程中，應定期監(jiān)測肝功能和肌酸激酶。2.

依折麥布：依折麥布通過抑制小腸膽固醇轉運蛋白，減少腸道內膽固醇的吸收，從而降低LDL-C水平。依折麥布與他汀類藥物聯(lián)合使用，可進一步降低LDL-C水平，且安全性良好。3.

PCSK9抑制劑：PCSK9抑制劑通過抑制PCSK9，減少LDL受體的降解，增加LDL受體的數量，從而顯著降低LDL-C水平。PCSK9抑制劑可使LDL-C降低50%-70%，適用于他汀類藥物不耐受或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C仍不達標的患者。此外，PCSK9抑制劑還可降低Lp(a)水平約20%-30%。常見的不良反應包括注射部位反應、流感樣癥狀等。4.

貝特類藥物：貝特類藥物主要通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα），降低TG水平，升高HDL-C水平。對于高TG血癥患者，可優(yōu)先選用貝特類藥物。常用的貝特類藥物有非諾貝特、苯扎貝特等。貝特類藥物與他汀類藥物聯(lián)合使用時，需注意增加肌病和肝損傷的風險。5.

其他新型降脂藥物：培馬貝特是一種新型的選擇性PPARα調節(jié)劑，具有更強的降脂作用和更好的安全性。在一些研究中，培馬貝特可顯著降低TG和非HDL-C水平，同時升高HDL-C水平。此外，一些針對其他靶點的新型降脂藥物正在研發(fā)中，如載脂蛋白(a)反義寡核苷酸和載脂蛋白(a)小干擾RNA等，有望為糖尿病患者血脂管理提供更多選擇。八、糖尿病特殊人群降脂治療8.1兒童和青少年糖尿病患者建議10歲以上且血糖控制良好的患者進行血脂檢測。理想血脂水平為LDL-C＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。對于血脂異常的兒童和青少年糖尿病患者，首先應進行生活方式干預，包括健康飲食和增加運動。若生活方式干預3-6個月后血脂仍未達標，可考慮藥物治療。首選他汀類藥物，起始劑量宜小，根據血脂水平和不良反應調整劑量。8.2≥75歲老年人糖尿病患者老年人常存在多種慢性疾病和生理功能減退，在進行血脂管理時，應充分評估患者的整體健康狀況、預期壽命、治療耐受性等因素。降脂目標可適當放寬，LDL-C控制目標一般為＜2.6mmol/L。治療過程中應密切監(jiān)測藥物不良反應，避免因藥物相互作用和不良反應導致不良后果。8.3合并慢性腎臟?。–KD）的糖尿病患者CKD患者心血管疾病風險顯著增加，血脂異常在其中起重要作用。對于合并CKD的糖尿病患者，降脂治療可降低心血管事件風險。他汀類藥物是主要的治療藥物，在腎功能不全時，需根據腎小球濾過率調整藥物劑量。對于他汀類藥物不耐受或治療后血脂仍不達標的患者，可考慮聯(lián)合使用依折麥布或其他新型降脂藥物。8.4合并代謝相關脂肪性肝?。∕AFLD）的糖尿病患者MAFLD在糖尿病患者中較為常見，與血脂異常相互影響。積極控制血脂有助于改善肝臟脂肪變性。治療以生活方式干預為基礎，控制血糖、血壓、血脂。對于血脂異常明顯的患者，可根據具體情況選用他汀類藥物、貝特類藥物等進行治療。8.5妊娠糖尿病患者妊娠期間血脂水平會發(fā)生生理性變化，但糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者更容易出現(xiàn)血脂異常。由于大多數降脂藥物在妊娠期的安全性尚未明確，因此妊娠期間主要通過生活方式干預控制血脂。對于嚴重血脂異常且生活方式干預無效的患者，應在醫(yī)生的密切監(jiān)測下謹慎選擇藥物治療。九、總結與展望《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》針對糖尿病患者血脂異常的特點、流行病學現(xiàn)狀、危險分層、血脂管理目標及治療策略等方面進行了全面而系統(tǒng)的闡述，為臨床醫(yī)生提供了詳細的指導。較于既往血脂管理相關指南/共識，本共識涵蓋了新的目標人群，強調了非HDL-C的管理，增加了部分新型降脂藥物的循證醫(yī)學證據，并更新了糖尿病患者降脂治療策略和流程。然而，在實際臨床應用中，仍存在一些挑戰(zhàn)，如患者對血脂異常的認知不足、治療依從性差，部分新型降脂藥物價格昂貴等。為了應對這些挑戰(zhàn)，未來需要加強對糖尿病患者及其家屬的健康教育，提高他們對血脂異常危害的認識，通過舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、利用新媒體平臺等多種方式，傳播血脂管理知識，增強患者的自我管理意識和能力。同時，醫(yī)療機構應建立完善的隨訪體系，定期對患者進行隨訪，督促患者按時服藥、定期復查，及時調整治療方案，提高患者的治療依從性。從醫(yī)療政策