一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科耳硬化癥伴聽力下降伴頭痛查房手術(shù)課件01前言前言清晨的交班會上，護士長翻著病歷本說：“今天重點查3床李老師的護理，耳硬化癥合并聽力下降、頭痛，明天要做鐙骨底板切除術(shù)?！蔽业皖^看了眼自己的護理記錄，筆尖在“耳悶、頭痛持續(xù)時間”那欄頓了頓——這是我工作五年里接觸的第7例耳硬化癥患者，但每一例都讓我更深刻體會到：耳朵不僅是聽覺器官，更是連接外界的“情感通道”。耳硬化癥是耳鼻喉科的常見病，好發(fā)于20-40歲青年，女性多見，發(fā)病率約0.3%-0.5%。它本質(zhì)是骨迷路的局灶性骨吸收與新骨形成，若累及鐙骨底板，會導(dǎo)致聽骨鏈固定，引發(fā)傳導(dǎo)性或混合性聽力下降；若病灶靠近耳蝸或內(nèi)聽道，還可能刺激前庭神經(jīng)或壓迫血管，誘發(fā)頭痛、眩暈。臨床中，患者常因“聽不清說話”“耳朵悶脹”就診，但像李老師這樣“右耳聽力下降3年，近半年伴右側(cè)顳部脹痛，夜間加重”的復(fù)合型癥狀，更需要我們從“聽覺-神經(jīng)-心理”多維度去關(guān)注。前言今天的查房，我們不僅要梳理手術(shù)前后的護理要點，更要思考：如何讓患者在“聽不清”的焦慮中找到安全感？如何通過細致觀察區(qū)分“耳源性頭痛”與其他頭痛？這些問題，都需要從病例中找答案。02病例介紹病例介紹3床患者李XX，女，34歲，小學(xué)英語老師，主因“右耳漸進性聽力下降3年，伴右側(cè)顳部脹痛半年”入院?；颊咦允?年前無誘因出現(xiàn)右耳“聽不清輕聲說話”，上課需學(xué)生重復(fù)提問，曾誤以為“工作累、壓力大”，未重視；近半年聽力下降加重，右耳接聽電話需開免提，同時出現(xiàn)右側(cè)顳部“悶脹樣痛”，晨起輕、夜間重，咳嗽或擤鼻時疼痛加劇，偶伴耳內(nèi)“嗡嗡”異響。否認中耳炎、頭部外傷史，母親50歲時因“聽力下降”行手術(shù)（具體不詳）。入院查體：生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)外耳道清潔，鼓膜完整、標(biāo)志清晰（無中耳炎表現(xiàn)）；純音測聽示右耳氣導(dǎo)平均聽閾55dB（正?！?5dB），骨導(dǎo)平均聽閾20dB，骨氣導(dǎo)差35dB（符合傳導(dǎo)性聾特征）；聲導(dǎo)抗右耳A型曲線（排除中耳積液）；顳骨高分辨率CT提示：右側(cè)耳蝸前份（鐙骨底板區(qū)）可見“雙環(huán)征”（低密度骨吸收灶），符合耳硬化癥影像學(xué)表現(xiàn)；經(jīng)顱多普勒（TCD）未見腦血管痙攣（排除血管性頭痛）。病例介紹結(jié)合病史、查體及輔助檢查，診斷為：右側(cè)耳硬化癥（鐙骨型）、傳導(dǎo)性聾（右）、耳源性頭痛（右）。擬于明日在全身麻醉下行“右側(cè)鐙骨底板切除術(shù)+人工鐙骨植入術(shù)”。“王護士，你記不記得昨天她問‘手術(shù)能讓我聽清學(xué)生讀單詞嗎？’”責(zé)任護士小張一邊整理病歷一邊說，“她手機里存著學(xué)生的錄音，說‘現(xiàn)在連‘a(chǎn)pple’和‘a(chǎn)pply’都聽混了’?！边@句話讓我心里一緊——對教師而言，聽力是職業(yè)生命線，這種“交流斷裂”帶來的挫敗感，比單純的疼痛更折磨人。03護理評估護理評估針對李老師的病情，我們從“生物-心理-社會”三方面進行了系統(tǒng)評估：健康史評估現(xiàn)病史：聽力下降呈漸進性，符合耳硬化癥“緩慢進展”特點；頭痛與體位（平臥時加重）、頭頸部活動（咳嗽、擤鼻）相關(guān)，提示可能與病灶刺激周圍骨膜或血管有關(guān)；無耳流膿、發(fā)熱，排除感染性疾病。既往史：體健，無高血壓、糖尿??；月經(jīng)規(guī)律（女性激素波動可能影響耳硬化癥進展，需關(guān)注圍手術(shù)期激素水平）。家族史：母親有聽力下降手術(shù)史（耳硬化癥有一定遺傳傾向，研究顯示約54%患者有家族史），支持遺傳易感性。身體狀況評估聽覺功能：右耳氣導(dǎo)聽閾55dB（中度聾），骨導(dǎo)正常（提示病變局限于中耳傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)），患者主訴“聽不清低音調(diào)聲音（如男聲），對高音調(diào)（如電話鈴聲）敏感”（符合傳導(dǎo)性聾特征）。頭痛特征：右側(cè)顳部悶脹痛，VAS評分（視覺模擬評分）3-4分（輕度疼痛），夜間平臥時因頭部充血加重，按壓耳屏或顳部無緩解（與緊張性頭痛不同），無惡心、嘔吐（排除顱內(nèi)高壓）。耳部?？茩z查：鼓膜活動度正常（鐙骨固定時鼓膜活動可正常），音叉試驗（韋伯試驗偏右，林納試驗右耳陰性）支持右耳傳導(dǎo)性聾。心理社會狀況評估患者因聽力下降影響教學(xué)，近3個月頻繁調(diào)課，產(chǎn)生“自我懷疑”；頭痛導(dǎo)致夜間睡眠質(zhì)量差（每日睡眠＜6小時），情緒煩躁；對手術(shù)既期待（“想恢復(fù)聽力”）又恐懼（“怕面癱、怕沒效果”），SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮）。其丈夫陪同入院，支持系統(tǒng)良好，但缺乏耳硬化癥相關(guān)知識，需同步教育。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01疼痛（頭痛）：與耳硬化灶刺激周圍骨膜、血管或神經(jīng)末梢有關(guān)（需區(qū)分耳源性與其他頭痛，避免誤診）。03知識缺乏：缺乏耳硬化癥病因、手術(shù)方式及圍手術(shù)期注意事項的相關(guān)知識（影響依從性）。05感知覺紊亂（聽覺）：與耳硬化癥導(dǎo)致鐙骨底板固定、聽骨鏈活動受限有關(guān)（主要護理問題，直接影響生活質(zhì)量與職業(yè)功能）。02焦慮：與聽力下降影響職業(yè)功能、對手術(shù)效果及并發(fā)癥的擔(dān)憂有關(guān)（心理問題可能加劇軀體癥狀）。04潛在并發(fā)癥：眩暈、面癱、腦脊液漏（與鐙骨手術(shù)涉及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)操作相關(guān)）（需重點觀察）。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程護理目標(biāo)與個性化措施：術(shù)前護理目標(biāo)：緩解焦慮、完善術(shù)前準(zhǔn)備、降低手術(shù)風(fēng)險目標(biāo)：患者焦慮評分降至40分以下，掌握手術(shù)配合要點，無感冒、咳嗽等影響手術(shù)的情況。措施：心理護理：用模型演示耳硬化癥病灶位置（“就像鐙骨底板長了‘硬殼’，聲音傳不進內(nèi)耳”），結(jié)合成功病例（“去年有位老師術(shù)后聽力恢復(fù)到30dB，現(xiàn)在上課不用擴音器了”），降低認知偏差。針對“怕面癱”的擔(dān)憂，解釋手術(shù)在顯微鏡下操作（放大20倍），鐙骨與面神經(jīng)管有骨壁分隔，風(fēng)險＜1%，但會全程監(jiān)測面神經(jīng)（術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護），增強安全感。術(shù)前護理目標(biāo)：緩解焦慮、完善術(shù)前準(zhǔn)備、降低手術(shù)風(fēng)險鼓勵患者與家屬共同參與護理計劃制定（如“明天我們一起練習(xí)術(shù)后半臥位的正確姿勢”），提升控制感。術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查：重點關(guān)注凝血功能（避免術(shù)中出血）、純音測聽（與術(shù)后對比）、顳骨CT（明確病灶范圍）。呼吸道管理：指導(dǎo)“閉口深呼吸”“有效咳嗽”訓(xùn)練（避免術(shù)后因咳嗽增加顱內(nèi)壓），叮囑“近期別感冒”（李老師說“學(xué)生最近流感多，我戴了兩層口罩”，我們補充了手消毒方法）。耳部準(zhǔn)備：術(shù)前1日清潔外耳道，避免掏耳（“用棉棒輕輕擦外耳道，別戳太深”），術(shù)晨備皮（耳周5cm剃發(fā)），用無菌紗布包裹。術(shù)后護理目標(biāo)：促進聽力恢復(fù)、緩解頭痛、預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：術(shù)后3日頭痛VAS評分≤2分，無眩暈、面癱等并發(fā)癥，患者掌握術(shù)后自我護理要點。措施：體位與活動管理：術(shù)后6小時去枕平臥，頭偏向健側(cè)（左側(cè)），避免壓迫術(shù)耳；6小時后改半臥位（抬高床頭30），減少耳部充血，緩解頭痛（李老師術(shù)后第一天說“半臥位確實比平躺舒服，頭沒那么脹了”）。術(shù)后3日內(nèi)限制頭部劇烈活動（“起床時用手托住后腦勺，別突然轉(zhuǎn)頭”），避免彎腰、提重物（防止顱內(nèi)壓波動影響人工鐙骨位置）。癥狀觀察與干預(yù)：術(shù)后護理目標(biāo)：促進聽力恢復(fù)、緩解頭痛、預(yù)防并發(fā)癥聽力與頭痛：術(shù)后24小時內(nèi)聽力可能因術(shù)區(qū)水腫暫時下降（“就像剛擦完眼鏡，要等霧氣散了才清楚”），需提前告知患者；每日評估頭痛性質(zhì)（如出現(xiàn)“針刺樣痛”或伴發(fā)熱，警惕感染），必要時遵醫(yī)囑予布洛芬（避免使用耳毒性藥物）。眩暈：若患者主訴“天旋地轉(zhuǎn)”“不敢睜眼”，需立即扶平臥，保持環(huán)境安靜，觀察是否與體位變化相關(guān)（耳硬化癥術(shù)后眩暈多因內(nèi)耳輕微刺激，2-3日可緩解）。并發(fā)癥預(yù)防：面癱：每4小時觀察雙側(cè)額紋、鼻唇溝是否對稱，鼓腮是否漏氣（李老師術(shù)后第一天，我們教她“對著鏡子做‘抬眉毛’‘鼓腮’動作，有問題馬上喊我們”）；若出現(xiàn)口角歪斜，立即報告醫(yī)生，予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺），配合面部熱敷。腦脊液漏：觀察外耳道是否有“清水樣液體”（低頭時增多），用葡萄糖試紙檢測（陽性提示腦脊液）；一旦發(fā)生，需絕對平臥，避免擤鼻、咳嗽，必要時腰大池引流。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理鐙骨手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但涉及內(nèi)耳“門扉”（鐙骨底板），并發(fā)癥風(fēng)險需重點關(guān)注：眩暈觀察：術(shù)后24-48小時最常見，表現(xiàn)為“視物旋轉(zhuǎn)”“惡心”，與手術(shù)刺激半規(guī)管或外淋巴液波動有關(guān)。護理：指導(dǎo)患者“閉眼靜臥，緩慢改變體位”；嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸；癥狀持續(xù)＞3日或加重（伴聽力驟降），需警惕迷路炎，配合醫(yī)生行前庭功能檢查。面癱觀察：多因術(shù)中牽拉或熱損傷面神經(jīng)（位于鐙骨后上方），術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)額紋變淺、閉眼無力、口角歪斜。護理：立即報告醫(yī)生，予地塞米松減輕水腫；指導(dǎo)患者“用眼罩保護角膜（避免暴露性角膜炎）”，每日2次面部按摩（從口角向耳前輕推），配合針灸促進恢復(fù)。人工鐙骨脫位觀察：術(shù)后劇烈咳嗽、擤鼻后突發(fā)聽力下降（氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前升高），耳內(nèi)鏡可見人工鐙骨移位。護理：預(yù)防是關(guān)鍵！術(shù)前嚴(yán)格訓(xùn)練“輕輕擤鼻（單側(cè)按壓）”，術(shù)后避免用力屏氣（如便秘時用開塞露）；一旦發(fā)生脫位，需二次手術(shù)調(diào)整。07健康教育健康教育出院前1日，李老師翻著我們發(fā)的《耳硬化癥康復(fù)手冊》說：“原來洗頭要這么小心，我還以為只要不進水就行?！苯】到逃琛皬募毠?jié)入手，讓知識‘落地’”：住院期間教育231飲食：術(shù)后1周清淡軟食（“別吃硬的，像堅果、脆骨暫時別碰”），避免辛辣（減少充血）；多吃富含維生素B的食物（如燕麥、瘦肉），促進神經(jīng)修復(fù)?；顒樱?個月內(nèi)避免劇烈運動（“跑步、跳繩先停一停，可以慢走”），3個月內(nèi)不坐飛機（氣壓變化可能影響鼓膜）。用藥：出院帶藥（潑尼松、甲鈷胺）需按療程服用，不可自行停藥（“激素要慢慢減，突然停會反跳”）。出院后教育復(fù)診計劃：術(shù)后2周復(fù)查耳內(nèi)鏡（看術(shù)區(qū)愈合），1個月復(fù)查純音測聽（對比聽力恢復(fù)），3個月復(fù)查顳骨CT（看人工鐙骨位置）；若出現(xiàn)“耳痛、流膿、突發(fā)眩暈”，立即就診。聽力康復(fù)：建議術(shù)后1個月開始“聽覺適應(yīng)訓(xùn)練”（如每天聽15分鐘輕音樂，逐漸增加時長），幫助大腦重新適應(yīng)清晰聲音（“就像久戴老花鏡突然換了新度數(shù)，需要時間適應(yīng)”）。預(yù)防復(fù)發(fā)：耳硬化癥有一定復(fù)發(fā)率（約5%-10%），需避免長期接觸噪音（“上課可以用擴音器，減少大聲說話”），控制血壓（高血壓可能加重骨代謝異常），定期監(jiān)測聽力（每半年查一次純音測聽）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，李老師握著我的手說：“你們講得這么細，我現(xiàn)在不怕了。”這句話讓我想起護理部主任常說的：“耳科護理，不僅要護‘耳’，更要護‘心’。”從這例患者身上，我們看到耳硬化癥的