一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科難治性過敏性鼻炎伴鼻息肉伴哮喘查房綜合治療課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下圍坐的護士姐妹們，手里攥著昨晚反復(fù)修改的查房記錄。今天要討論的病例，是我們科近半年來最典型的“難治性過敏性鼻炎伴鼻息肉伴哮喘”患者——這類病人常被稱為“同一氣道，同一疾病”的代表，鼻腔與下呼吸道炎癥相互影響，治療棘手，護理更是需要多維度考量。記得剛?cè)胄袝r，老師總說：“耳鼻喉的病看似局部，實則牽一發(fā)而動全身?！比缃裨谂R床摸爬滾打十年，對這句話有了更深的體會。過敏性鼻炎患者中，約30%會合并哮喘，而鼻息肉患者的哮喘發(fā)生率甚至高達38%—78%。這類患者常因鼻塞、流涕、打噴嚏反復(fù)發(fā)作，夜間平臥時鼻腔分泌物后流刺激咽喉，誘發(fā)哮喘；反過來，哮喘發(fā)作時的缺氧又會加重鼻黏膜腫脹，形成惡性循環(huán)。更棘手的是，部分患者對常規(guī)抗組胺藥、鼻用激素反應(yīng)不佳，需聯(lián)合手術(shù)、生物制劑等綜合治療，護理上既要關(guān)注鼻腔局部，又要兼顧下呼吸道管理，稍有疏漏就可能導(dǎo)致病情反復(fù)。前言今天的查房，我們不僅要梳理這個病例的治療護理要點，更要探討如何通過多學(xué)科協(xié)作（耳鼻喉科、呼吸科、變態(tài)反應(yīng)科、護理團隊）為患者制定個性化方案，這也是2025年我們科室推進“全氣道管理”模式的重要實踐。02病例介紹病例介紹先從我們科3床的王女士說起。她45歲，是位中學(xué)語文老師，平時說話溫柔，但提到自己的病就直嘆氣：“我這鼻子堵了8年，近兩年連喘氣都費勁，夜里躺著睡不了，只能半坐著，課都沒法好好上。”主訴：反復(fù)鼻塞、流涕、噴嚏8年，加重伴夜間哮喘發(fā)作2年。現(xiàn)病史：8年前因春季接觸花粉后出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、清水樣涕，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“過敏性鼻炎”，予氯雷他定、糠酸莫米松鼻噴劑治療，初期有效，1年后癥狀反復(fù)。3年前鼻塞加重，伴嗅覺減退，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)鼻息肉”，行鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)+鼻竇開放術(shù)，術(shù)后癥狀緩解約1年，隨后鼻塞、流涕再次加重，伴黃膿涕。2年前開始出現(xiàn)夜間咳嗽、胸悶，活動后氣促，診斷“支氣管哮喘”，規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅，控制仍不佳，每月發(fā)作2—3次，需急診霧化治療。近3個月癥狀持續(xù)加重，夜間需端坐呼吸，白天乏力，嚴重影響工作生活，遂來我院就診。病例介紹既往史：塵螨過敏史（皮膚點刺試驗+++），父母有過敏性鼻炎史；否認高血壓、糖尿病。1輔助檢查：2過敏原篩查：塵螨IgE12.5kU/L（正常＜0.35），貓毛、蟑螂弱陽性；3鼻內(nèi)鏡：雙側(cè)中鼻道見荔枝樣新生物，堵塞總鼻道，鼻腔內(nèi)大量黏性分泌物；4鼻竇CT：雙側(cè)篩竇、上頜竇黏膜增厚，竇腔密度增高，鼻道復(fù)合體狹窄；5肺功能：FEV1/FVC68%（預(yù)計值85%），支氣管激發(fā)試驗陽性；6血清總IgE：896kU/L（正常＜100）。7診斷：難治性過敏性鼻炎（中-重度持續(xù)性）、雙側(cè)鼻息肉（復(fù)發(fā)性）、支氣管哮喘（中度持續(xù)）。8病例介紹治療經(jīng)過：入院后予多學(xué)科會診（耳鼻喉科、呼吸科、變態(tài)反應(yīng)科），制定方案：01全身治療：口服孟魯司特鈉（10mg/日）+短期口服潑尼松（20mg/日，7天）；03生物制劑：考慮到血清IgE高，擬擇期啟動奧馬珠單抗（抗IgE單抗）；05局部治療：生理鹽水鼻腔沖洗（2次/日）+糠酸莫米松鼻噴劑（2噴/側(cè)，1次/日）；02哮喘控制：調(diào)整吸入劑為布地奈德福莫特羅（160/4.5μg，2吸/次，2次/日），加用噻托溴銨粉霧劑（18μg/日）；04手術(shù)評估：待炎癥控制后，再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)（修正性鼻竇開放+鼻息肉切除術(shù)）。0603護理評估護理評估“要做好護理，首先得把患者的情況摸透?！睅е@個念頭，我和責(zé)任護士小張對王女士進行了系統(tǒng)評估。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：王女士工作環(huán)境為教室，春季粉塵、粉筆灰較多；家中養(yǎng)了1只貓（已送朋友），臥室地毯未更換；既往用藥依從性差——“鼻噴劑用幾天沒效果就停了，哮喘藥覺得不喘了就不用”。這些信息提示，環(huán)境控制和用藥教育是重點。身體狀況評估1鼻部癥狀：鼻塞評分（VAS）8分（0—10分），夜間需張口呼吸；嗅覺完全喪失；鼻腔分泌物為白色黏性，后流至咽喉，每日需擤涕10余次；2哮喘癥狀：白天活動后氣促（MRC分級2級），夜間平臥30分鐘內(nèi)出現(xiàn)胸悶、咳嗽，需坐起緩解；近1周使用沙丁胺醇急救4次；3生命體征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分（靜息），BP120/75mmHg；雙肺聽診可聞及散在哮鳴音，以呼氣相為主；鼻腔檢查見雙側(cè)下鼻甲腫大，中鼻道息肉堵塞。輔助檢查評估結(jié)合之前的檢查結(jié)果，王女士的IgE顯著升高，提示過敏反應(yīng)活躍；鼻竇CT顯示竇腔炎癥，鼻息肉復(fù)發(fā)；肺功能提示氣道阻塞，需警惕急性發(fā)作風(fēng)險。心理社會狀況評估“我現(xiàn)在最怕睡覺，一躺下就憋得慌?！蓖跖空f著紅了眼眶，“學(xué)生家長都問我是不是要退休，其實我舍不得講臺……”她的焦慮評分（GAD-7）為12分（中度焦慮），睡眠質(zhì)量評分（PSQI）14分（重度異常），主要因軀體不適和疾病影響工作導(dǎo)致心理壓力大。04護理診斷護理診斷215基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷：氣體交換受損：與鼻息肉阻塞鼻腔、哮喘發(fā)作時支氣管痙攣有關(guān)；焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、影響職業(yè)功能及生活質(zhì)量有關(guān)；4睡眠型態(tài)紊亂：與夜間鼻塞、哮喘發(fā)作導(dǎo)致無法平臥有關(guān)；3清理呼吸道無效：與鼻腔分泌物增多、哮喘時痰液黏稠（白黏痰，不易咳出）有關(guān)；6知識缺乏：缺乏疾病管理、用藥依從性及環(huán)境控制相關(guān)知識。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施“護理診斷是問題清單，接下來要逐一‘解題’?！辈榉繒r，護士長指著白板上的診斷說。我們針對每個問題制定了目標(biāo)和具體措施。氣體交換受損目標(biāo)：1周內(nèi)患者主觀鼻塞評分降至5分以下，哮喘日間癥狀≤2次/周，夜間憋醒≤1次/周。措施：鼻腔護理：指導(dǎo)正確使用生理鹽水沖洗（取坐位，頭稍前傾，沖洗器高于頭頂，緩慢注入一側(cè)鼻腔，避免壓力過大），每日2次；沖洗后15分鐘使用鼻噴劑（噴頭朝向鼻腔外側(cè)壁，避免直接噴向鼻中隔）。哮喘用藥指導(dǎo)：示范吸入劑使用步驟（“一搖二呼三深吸”），確?；颊哒莆詹嫉啬蔚赂Ｄ亓_的正確用法；監(jiān)測用藥后30分鐘內(nèi)的呼吸頻率、哮鳴音變化。體位干預(yù)：夜間睡眠時抬高床頭30，減少鼻腔分泌物后流；備軟枕輔助半臥位，改善通氣。清理呼吸道無效目標(biāo)：3天內(nèi)患者能有效咳出痰液，鼻腔分泌物量減少50%。措施：濕化氣道：病房濕度維持在50%—60%，指導(dǎo)患者每日飲水1500—2000ml（心腎功能正常者）；咳嗽訓(xùn)練：教患者“分段咳嗽法”（深吸氣后短暫屏氣，再用力咳嗽2—3次），避免無效咳嗽消耗體力；霧化吸入：遵醫(yī)囑予布地奈德+異丙托溴銨霧化（每次15分鐘），稀釋痰液，每日2次，霧化后協(xié)助拍背（從下往上、由外向內(nèi)）。睡眠型態(tài)紊亂目標(biāo)：1周內(nèi)患者夜間覺醒次數(shù)≤2次，總睡眠時間≥6小時。措施：環(huán)境調(diào)整：病房保持安靜（夜間噪音＜40分貝），拉遮光窗簾；睡前30分鐘避免看手機（藍光影響褪黑素分泌）；睡前護理：協(xié)助用溫鹽水漱口（減少鼻腔分泌物后流刺激咽喉），按摩迎香穴（鼻翼旁1cm）緩解鼻塞；用藥調(diào)整：與醫(yī)生溝通，將孟魯司特鈉調(diào)整為睡前服用（其半衰期長，夜間血藥濃度更高，可減輕夜間癥狀）。焦慮目標(biāo)：5天內(nèi)患者焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮），能表達對治療的信心。措施：心理支持：每天預(yù)留10分鐘與患者聊天，傾聽她對疾病的擔(dān)憂（“怕手術(shù)又復(fù)發(fā)”“怕影響學(xué)生中考”），用共情回應(yīng)：“我能理解您的擔(dān)心，我們科有位和您情況類似的患者，通過規(guī)范治療現(xiàn)在已經(jīng)正常上課了?！鄙鐣С郑郝?lián)系其丈夫參與護理，指導(dǎo)家屬多陪伴、鼓勵；與學(xué)校溝通，暫調(diào)整其教學(xué)任務(wù)（如改教網(wǎng)課），減輕心理負擔(dān)；成功案例分享：帶患者觀看科室制作的“康復(fù)患者視頻”，重點播放同樣合并哮喘的鼻息肉患者術(shù)后3個月的生活狀態(tài)。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“環(huán)境控制5要點”“用藥3注意”“發(fā)作先兆識別”。措施：個體化教育：用圖文手冊+演示的方式講解（避免文字過多），重點包括：-環(huán)境控制：臥室換防螨床罩（孔徑＜10μm）、每周55℃以上熱水洗床單、不養(yǎng)寵物、不用地毯；-用藥依從性：強調(diào)鼻噴劑需連續(xù)使用4周以上才顯效，哮喘藥不能隨意停用（“就像高血壓藥，不難受不代表病好了”）；-過敏原規(guī)避：春季戴N95口罩，外出后及時換衣、洗頭；情景模擬：讓患者演示鼻噴劑使用，護士糾正錯誤（如噴頭方向、噴后屏氣5秒）；模擬哮喘發(fā)作時的處理（“先坐直，用沙丁胺醇，5分鐘后沒緩解打護士站電話”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理這類患者治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，就像隱藏的“雷區(qū)”，需要我們時刻警惕。鼻息肉術(shù)后出血（擬手術(shù)階段）觀察要點：術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察鼻腔滲血情況（有無咽后壁異物感、頻繁吞咽），監(jiān)測血壓（高血壓會增加出血風(fēng)險）；護理措施：術(shù)后取半臥位，冰敷前額（收縮血管）；指導(dǎo)患者勿用力擤鼻、咳嗽；若發(fā)現(xiàn)滲血增多（如吐出鮮血＞50ml），立即通知醫(yī)生。哮喘急性發(fā)作觀察要點：注意患者有無鼻癢加重、連續(xù)噴嚏（可能是哮喘發(fā)作先兆），監(jiān)測峰流速（PEF）＜個人最佳值的60%提示風(fēng)險；聽診雙肺哮鳴音是否對稱（單側(cè)減弱需警惕氣胸）；護理措施：備急救車（含沙丁胺醇霧化液、腎上腺素），發(fā)作時協(xié)助取坐位，高流量吸氧（4—6L/min），遵醫(yī)囑快速緩解癥狀。激素相關(guān)不良反應(yīng)觀察要點：長期使用鼻用/吸入激素可能導(dǎo)致鼻腔干燥、口腔念珠菌感染（吸入后未漱口）、骨質(zhì)疏松；口服潑尼松需監(jiān)測血糖、血鉀；護理措施：指導(dǎo)患者噴鼻后用生理鹽水潤鼻（避免干燥性鼻炎），吸入激素后立即漱口（清水含漱30秒）；提醒長期口服激素者補充鈣劑（迪巧600mg/日）。07健康教育健康教育“出院不是終點，是自我管理的起點?！辈榉繒r，王女士拉著我的手說：“我現(xiàn)在最怕回家又管不好，再犯病?！贬槍λ膿?dān)憂，我們制定了詳細的出院教育計劃。疾病知識教育用通俗易懂的語言解釋“同一氣道”概念：“鼻子和氣管像一條河的上游和下游，鼻子的炎癥不控制，就會‘污染’下游的氣管，所以治鼻子和治哮喘要一起抓。”用藥指導(dǎo)生物制劑：“奧馬珠單抗需要每2—4周打一次，打之前要查IgE，用藥期間可能有注射部位紅腫，別擔(dān)心，一般24小時會消。”03吸入劑：“隨身帶沙丁胺醇，但別依賴它——如果1周用超過2次，說明控制不好，要及時來調(diào)藥?！?2鼻噴劑：“每天固定時間用（比如早上起床后），噴完不要立刻擤鼻涕，讓藥在鼻腔多待一會兒?！?1過敏原規(guī)避制作“家庭環(huán)境檢查表”：臥室是否有地毯（×）、空調(diào)濾網(wǎng)是否每月清洗（√）、窗簾是否用百葉窗（√）；季節(jié)提醒：“春季盡量上午10點后再出門（此時花粉濃度低），回來先換外衣，別把花粉帶回家?！弊晕冶O(jiān)測記“癥狀日記”：每天記錄鼻塞評分、哮喘發(fā)作次數(shù)、用藥情況；定期測峰流速：“早上起床后和晚上睡覺前各測一次，記在本子上，復(fù)診時帶來給醫(yī)生看?！彪S訪計劃術(shù)后2周：第一次門診復(fù)查（鼻內(nèi)鏡清理術(shù)腔痂皮）；01術(shù)后1個月：呼吸科復(fù)診（評估哮喘控制水平，調(diào)整吸入劑劑量）；02每3個月：復(fù)查血清IgE、鼻竇CT（監(jiān)測鼻息肉復(fù)發(fā)）；03出現(xiàn)以下情況立即就診：突發(fā)鼻出血＞10分鐘不止、哮喘發(fā)作時說話不能成句、口唇發(fā)紺。0408總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時，窗外