臨床消化系統(tǒng)腫瘤病例分析報(bào)告一、病例資料（一）基本信息患者男性，56歲，農(nóng)民，因“反復(fù)上腹痛伴納差2個(gè)月，加重1周”入院。（二）主訴反復(fù)上腹部隱痛伴進(jìn)食量減少2個(gè)月，疼痛加劇1周。（三）現(xiàn)病史患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，餐后加重，無反酸、噯氣或黑便，自行服用“胃黏膜保護(hù)劑”（具體不詳）后癥狀緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。近1周來，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，伴納差（每日進(jìn)食量較前減少1/3）、乏力，體重下降約5kg。無發(fā)熱、黃疸或嘔血，遂至我院消化科就診。（四）既往史胃潰瘍病史5年：未規(guī)律服藥，偶有腹痛發(fā)作；吸煙20年：10支/天；飲酒15年：白酒2兩/天；否認(rèn)乙肝、結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。（五）體格檢查一般情況：神志清楚，精神差，體型偏瘦（BMI18.2）；淺表淋巴結(jié)：鎖骨上、頸部淋巴結(jié)未觸及腫大；腹部：上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分；其他：心肺聽診無異常，皮膚黏膜無黃染。（六）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白110g/L（輕度貧血），白細(xì)胞、血小板正常；生化：白蛋白35g/L（輕度降低），肝功能、腎功能正常；腫瘤標(biāo)志物：CEA12ng/mL（參考值<5ng/mL），CA199、AFP正常。2.影像學(xué)檢查：胃鏡：胃竇部可見一3cm×2cm潰瘍型病灶，邊緣不規(guī)則、隆起，基底凹凸不平，覆污穢苔，周圍黏膜皺襞中斷（圖1）；取活檢4塊。腹部增強(qiáng)CT：胃竇部胃壁增厚（約1.2cm），可見軟組織腫塊侵犯漿膜層，胃周見多個(gè)腫大淋巴結(jié)（最大1.5cm×1cm），肝、脾、胰腺無轉(zhuǎn)移灶，腹腔無積液（圖2）。二、診斷與鑒別診斷（一）初步診斷胃竇癌（cT3N1M0，ⅢA期）——依據(jù)《胃癌診療指南（2023版）》，結(jié)合癥狀、胃鏡及CT結(jié)果。（二）鑒別診斷1.良性胃潰瘍：特點(diǎn)：潰瘍多呈圓形/橢圓形，邊緣整齊，基底平坦，覆白苔，周圍黏膜皺襞向潰瘍集中；鑒別要點(diǎn)：本病例潰瘍邊緣不規(guī)則、基底污穢，且有體重下降、CEA升高，支持惡性；最終需病理活檢確認(rèn)。2.胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤：特點(diǎn)：好發(fā)于胃竇，表現(xiàn)為黏膜下腫塊或潰瘍，癥狀與胃癌類似；鑒別要點(diǎn)：病理可見淋巴細(xì)胞克隆性增生，免疫組化CD20（+）、CD3（-）可區(qū)分。3.轉(zhuǎn)移性胃癌：特點(diǎn)：少見，多有原發(fā)腫瘤病史（如肺癌、乳腺癌），病理可見原發(fā)腫瘤特征；鑒別要點(diǎn)：本患者無原發(fā)灶證據(jù)，暫不考慮。三、治療過程（一）治療方案選擇根據(jù)指南，cT3N1M0（ⅢA期）胃癌患者無手術(shù)禁忌證，首選根治性胃切除術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃），術(shù)后根據(jù)病理分期行輔助化療。（二）手術(shù)治療患者入院后完善術(shù)前檢查（心電圖、肺功能等），無手術(shù)禁忌，于第7天行腹腔鏡下根治性胃竇切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃：切除范圍：胃竇部（包括病灶）+胃小彎、胃大彎、幽門下淋巴結(jié)；消化道重建：畢Ⅱ式吻合（胃空腸吻合）；手術(shù)情況：出血量約100mL，耗時(shí)150分鐘，術(shù)后安返病房。（三）術(shù)后處理1.一般護(hù)理：禁食、胃腸減壓3天，靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡；2.并發(fā)癥預(yù)防：吻合口瘺：給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑制胃酸（奧美拉唑40mgivqd）；感染：頭孢呋辛酯預(yù)防感染（2givq12h）；腸梗阻：鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)（術(shù)后第2天開始）；3.營養(yǎng)支持：術(shù)后第4天開始腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼營養(yǎng)液），逐漸過渡至經(jīng)口進(jìn)食。（四）輔助化療術(shù)后病理提示pT3N1M0（ⅢA期）（見“四、病理結(jié)果”），符合輔助化療指征。方案選擇XELOX（卡培他濱+奧沙利鉑）：卡培他濱：1000mg/m2口服bid（第1-14天）；奧沙利鉑：130mg/m2靜滴（第1天）；周期：每3周1次，共8個(gè)周期。不良反應(yīng)及處理：第1周期：惡心、嘔吐（Ⅰ級(jí)），給予昂丹司瓊（8mgiv）后緩解；第2周期：白細(xì)胞減少（Ⅱ級(jí)，WBC3.0×10?/L），給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF75μgih）后恢復(fù)正常；后續(xù)周期：未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，順利完成化療。四、病理結(jié)果與分子檢測(cè)（一）病理結(jié)果（金標(biāo)準(zhǔn)）1.大體標(biāo)本：胃竇部潰瘍型病灶，大小3cm×2cm，邊緣隆起，基底質(zhì)硬；2.鏡下表現(xiàn)：腫瘤細(xì)胞呈低分化腺癌，排列成不規(guī)則腺管，浸潤至漿膜層（T3），間質(zhì)可見淋巴細(xì)胞浸潤；3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胃周淋巴結(jié)3/15枚轉(zhuǎn)移（N1）；4.切緣：上下切緣及吻合口均未見腫瘤細(xì)胞（R0切除）。（二）分子檢測(cè)（指導(dǎo)個(gè)性化治療）1.HER2檢測(cè)：IHC3+，F(xiàn)ISH陽性（HER2基因擴(kuò)增）——提示可聯(lián)合曲妥珠單抗靶向治療；2.PD-L1表達(dá)：CPS評(píng)分5分——若后續(xù)復(fù)發(fā)，可考慮免疫治療（如帕博利珠單抗）；3.MSI/MMR檢測(cè)：MSS（微衛(wèi)星穩(wěn)定）——免疫治療單藥療效有限；4.基因突變：未檢測(cè)到EGFR、ALK等驅(qū)動(dòng)基因突變。五、隨訪與預(yù)后（一）隨訪計(jì)劃（依據(jù)指南）術(shù)后1-2年：每3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、生化、CEA/CA199，每6個(gè)月復(fù)查腹部CT、胃鏡；術(shù)后3-5年：每6個(gè)月復(fù)查上述項(xiàng)目；5年后：每年復(fù)查1次。（二）隨訪結(jié)果（截至術(shù)后1年）癥狀：無腹痛、納差，體重恢復(fù)至術(shù)前水平（65kg）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化、CEA/CA199均正常；影像學(xué)檢查：腹部CT無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，胃鏡示吻合口黏膜光滑。（三）預(yù)后評(píng)估分期：pT3N1M0（ⅢA期），R0切除；病理特征：低分化腺癌（惡性程度高），HER2陽性（靶向治療指征）；預(yù)后：ⅢA期胃癌5年生存率約30%-50%，HER2陽性患者聯(lián)合曲妥珠單抗可提高10%-15%生存率；風(fēng)險(xiǎn)：低分化腺癌易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，需長期隨訪。六、討論（一）病例特點(diǎn)總結(jié)1.高危因素：胃潰瘍病史（未規(guī)律治療）、長期吸煙飲酒（胃癌明確危險(xiǎn)因素）；2.癥狀警示：持續(xù)性腹痛、納差、體重下降（惡性腫瘤典型表現(xiàn)）；3.診斷關(guān)鍵：胃鏡活檢（確診腺癌）、腹部CT（評(píng)估分期）、腫瘤標(biāo)志物（輔助提示）。（二）診斷思路反思對(duì)于有上腹痛伴體重下降的患者，胃鏡是首選檢查（可直接觀察病灶并取活檢）；腫瘤標(biāo)志物（如CEA）雖非特異性，但升高提示需進(jìn)一步排查惡性腫瘤；腹部CT可明確病灶浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為手術(shù)方案提供依據(jù)。（三）治療決策合理性分析1.手術(shù)選擇：D2淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；2.輔助化療：術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/15）屬于高危因素，XELOX方案是胃癌輔助化療的一線方案，療效確切且不良反應(yīng)可耐受；3.分子檢測(cè)價(jià)值：HER2陽性提示可聯(lián)合曲妥珠單抗（如術(shù)后化療加用），進(jìn)一步提高療效；PD-L1CPS評(píng)分5分為后續(xù)復(fù)發(fā)的免疫治療提供了依據(jù)。（四）臨床啟示1.早期診斷：對(duì)于胃潰瘍、吸煙飲酒等高危人群，應(yīng)定期行胃鏡篩查（每1-2年1次），早期胃癌（Ⅰ期）5年生存率可達(dá)90%以上；2.個(gè)性化治療：分子檢測(cè)（HER2、PD-L1、MSI）是精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)，可避免“一刀切”的化療方案；3.隨訪重要性：胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在2年內(nèi)，定期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，及時(shí)調(diào)整治療方案（如靶向、免疫治療）。（五）總結(jié)本病例為胃竇低分化腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的典型案例，通過“胃鏡確診-CT分期-根治術(shù)+輔助化療”的規(guī)范流程，取得了良好的近期療效。病例強(qiáng)調(diào)了早期篩查、規(guī)范治療、分子檢測(cè)及長期隨訪在胃癌管理中的重要性，為臨床處理類似患者提供了參考。參考文獻(xiàn)[1]中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）胃癌診療指南（2023版）.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃