心內(nèi)科病歷書寫規(guī)范與模板一、引言心內(nèi)科病歷是心血管疾病診斷、治療、隨訪及科研的核心醫(yī)療文書，其質(zhì)量直接影響臨床決策的準(zhǔn)確性、醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)。相較于其他科室，心內(nèi)科病歷需更突出心血管系統(tǒng)的特異性表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)性及輔助檢查的動(dòng)態(tài)整合，要求臨床醫(yī)生具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S與扎實(shí)的心血管病學(xué)知識(shí)。本文結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）及心內(nèi)科臨床實(shí)踐，梳理規(guī)范要點(diǎn)并提供模板參考。二、心內(nèi)科病歷書寫的核心原則（一）通用原則1.客觀真實(shí)：記錄患者陳述、體征及檢查結(jié)果，避免主觀臆斷（如“患者訴心前區(qū)疼痛，考慮心絞痛”應(yīng)改為“患者訴心前區(qū)悶痛，每次發(fā)作約5分鐘，休息后緩解”）。2.準(zhǔn)確完整：涵蓋癥狀、體征、輔助檢查及診療過程的關(guān)鍵信息，避免遺漏（如高血壓患者需記錄血壓測量值、用藥史及靶器官損害情況）。3.及時(shí)規(guī)范：急診病歷需在接診后及時(shí)完成，住院病歷需在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)語需符合醫(yī)學(xué)規(guī)范（如用“心房顫動(dòng)”代替“房顫”，但模板中可保留常用縮寫）。4.邏輯連貫：癥狀演變、體征變化與輔助檢查結(jié)果需相互印證（如“活動(dòng)后胸悶加重”需結(jié)合心臟超聲提示的“左心室射血分?jǐn)?shù)降低”）。（二）心內(nèi)科特有原則1.聚焦心血管癥狀的特異性：需詳細(xì)描述癥狀的誘因（P）、部位（Q）、性質(zhì)（R）、持續(xù)時(shí)間（S）、緩解方式（T）及伴隨癥狀（即“PQRST原則”），如“勞累后心前區(qū)悶痛，向左側(cè)肩背部放射，持續(xù)約3分鐘，含服硝酸甘油后緩解，無大汗、呼吸困難”。2.強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)性：需系統(tǒng)詢問高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、家族心血管病史等，并評(píng)估其與當(dāng)前疾病的因果關(guān)系（如“患者有20年吸煙史，每日1包，考慮為冠心病的主要危險(xiǎn)因素”）。3.重視輔助檢查的動(dòng)態(tài)整合：心內(nèi)科疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、心力衰竭）的診斷依賴動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果（如心肌酶的升高趨勢、心電圖的ST-T演變、BNP的變化），需在病歷中記錄檢查時(shí)間及結(jié)果變化（如“入院時(shí)肌鈣蛋白I0.1ng/mL，2小時(shí)后升至1.2ng/mL，符合急性心肌梗死演變規(guī)律”）。三、心內(nèi)科病歷的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容與書寫規(guī)范（一）主訴定義：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，需簡潔明了（≤20字）。心內(nèi)科要求：突出心血管癥狀的核心特征，如：反復(fù)心前區(qū)悶痛X年，加重X天；活動(dòng)后氣短X個(gè)月，伴雙下肢水腫X周；突發(fā)心悸X小時(shí)，伴頭暈、黑矇1次。誤區(qū)規(guī)避：避免模糊表述（如“胸悶不適”應(yīng)改為“心前區(qū)悶痛”）；避免包含診斷（如“冠心病發(fā)作”應(yīng)改為“心前區(qū)悶痛復(fù)發(fā)”）。（二）現(xiàn)病史定義：圍繞主訴詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及當(dāng)前狀態(tài)，是病歷的核心部分。心內(nèi)科規(guī)范：遵循“起病情況→癥狀演變→伴隨癥狀→診療經(jīng)過→當(dāng)前狀態(tài)”的邏輯，重點(diǎn)記錄：1.起病誘因：如勞累、情緒激動(dòng)、受涼、飽餐等（如“昨日因搬重物后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛”）。2.癥狀特征：按“PQRST原則”描述（如“心前區(qū)悶痛，范圍約手掌大小，無放射，持續(xù)約10分鐘，休息后緩解，伴輕度出汗，無呼吸困難”）。3.伴隨癥狀：需與心血管疾病鑒別（如“胸悶伴咳嗽、咳痰”需考慮肺部疾??；“胸悶伴頭暈、黑矇”需考慮心律失常）。4.診療經(jīng)過：既往就診的檢查結(jié)果（如“1周前查心電圖示ST段壓低”）、用藥情況（如“服用阿司匹林100mg/日、阿托伐他汀20mg/日，癥狀無明顯緩解”）及療效（如“含服硝酸甘油后1分鐘疼痛緩解”）。5.當(dāng)前狀態(tài)：就診時(shí)的癥狀、體征及一般情況（如“今日晨起再次發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)約15分鐘，休息后未緩解，伴大汗、呼吸困難”）。示例：患者X年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，每次發(fā)作約5分鐘，勞累或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息后緩解，無放射痛、大汗、呼吸困難。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖示“ST段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）”，診斷為“冠心病穩(wěn)定型心絞痛”，予阿司匹林100mg/日、美托洛爾25mg/次（2次/日）治療，癥狀控制可。X天前因加班勞累后，心前區(qū)悶痛發(fā)作頻率增加，每日2-3次，持續(xù)時(shí)間延長至10分鐘，休息后緩解較慢，伴輕度出汗，無呼吸困難。今日晨起發(fā)作1次，持續(xù)約15分鐘，含服硝酸甘油0.5mg后10分鐘緩解，為進(jìn)一步診治入院。（三）既往史定義：患者過去的健康狀況及疾病史，需重點(diǎn)關(guān)注與心血管疾病相關(guān)的病史。心內(nèi)科要求：1.慢性病史：詳細(xì)記錄高血壓（病程、血壓控制情況、用藥史）、糖尿?。ú〕?、血糖控制情況、用藥史）、高脂血癥（病程、血脂水平、用藥史）、腦血管?。ㄈ缒X梗死、腦出血）等。2.心血管病史：如既往心肌梗死、心力衰竭、心律失常（如房顫）、心臟手術(shù)史（如冠脈支架植入術(shù)、瓣膜置換術(shù)）等，需記錄發(fā)病時(shí)間、治療情況及預(yù)后。3.藥物過敏史：需明確過敏藥物及反應(yīng)（如“對(duì)青霉素過敏，表現(xiàn)為皮疹”）。示例：既往有高血壓病史X年，最高血壓160/100mmHg，平素服用硝苯地平緩釋片20mg/日，血壓控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病病史X年，服用二甲雙胍0.5g/次（3次/日），血糖控制可（空腹血糖6-7mmol/L）；無藥物過敏史。（四）個(gè)人史定義：患者的生活習(xí)慣、職業(yè)及環(huán)境等，需重點(diǎn)關(guān)注心血管危險(xiǎn)因素。心內(nèi)科要求：1.吸煙史：記錄吸煙年限、每日支數(shù)（如“吸煙20年，每日1包”）、是否戒煙（如“已戒煙5年”）。2.飲酒史：記錄飲酒年限、每日飲酒量（如“飲酒10年，每日白酒2兩”）。3.飲食與運(yùn)動(dòng)：如“飲食偏咸，每日食鹽量約10g；缺乏運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)<1次”。4.職業(yè)：如“長期從事辦公室工作，久坐”。示例：吸煙20年，每日1包，未戒煙；飲酒10年，每日白酒2兩；飲食偏咸，每日食鹽量約10g；長期從事辦公室工作，久坐，每周運(yùn)動(dòng)1次（散步30分鐘）。（五）家族史定義：直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的健康狀況，需重點(diǎn)關(guān)注心血管疾病家族史。心內(nèi)科要求：記錄直系親屬的心血管病史（如“父親有冠心病病史，60歲時(shí)發(fā)生心肌梗死”）；記錄家族中是否有早發(fā)心血管?。行?lt;55歲、女性<65歲）（如“母親50歲時(shí)診斷為高血壓”）。示例：父親有冠心病病史，60歲時(shí)發(fā)生心肌梗死，現(xiàn)健在；母親有高血壓病史，50歲時(shí)確診，現(xiàn)服用降壓藥控制；無兄弟姐妹，兒子體健。（六）體格檢查定義：醫(yī)生通過查體獲得的體征，需重點(diǎn)記錄心血管系統(tǒng)及相關(guān)系統(tǒng)的體征。心內(nèi)科規(guī)范：1.生命體征：血壓（雙側(cè)上肢）、心率、心律、呼吸頻率、體溫（如“BP140/90mmHg（右上肢），135/85mmHg（左上肢）；HR80次/分，律齊；R18次/分；T36.5℃”）。2.一般情況：神志、精神狀態(tài)、面容（如“神志清楚，精神可，無痛苦面容”）。3.心血管系統(tǒng)：心界：是否擴(kuò)大（如“心界向左下擴(kuò)大，左鎖骨中線第5肋間距前正中線10cm”）；心音：是否有力、有無雜音（如“心音低鈍，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)”）；額外心音：如第三心音（S3）提示心力衰竭；心律：是否齊整（如“心律不齊，脈搏短絀”提示房顫）。4.肺部：有無啰音（如“雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，提示心力衰竭”）。5.周圍血管：有無脈搏短絀、水沖脈、槍擊音（如“脈搏短絀，提示房顫；水沖脈提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”）。6.其他：雙下肢有無水腫（如“雙下肢輕度凹陷性水腫”提示心力衰竭）。示例：BP140/90mmHg（右上肢），135/85mmHg（左上肢）；HR80次/分，律齊；R18次/分；T36.5℃。神志清楚，精神可，無痛苦面容。心界向左下擴(kuò)大，左鎖骨中線第5肋間距前正中線10cm；心音低鈍，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)；無額外心音。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。雙下肢輕度凹陷性水腫。（七）輔助檢查定義：患者就診前及入院后完成的檢查結(jié)果，需重點(diǎn)記錄心血管相關(guān)檢查。心內(nèi)科要求：1.心電圖：記錄檢查時(shí)間、主要異常（如“____心電圖示：竇性心律，ST段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）0.1mV”）。2.心肌酶：記錄肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指標(biāo)（如“____肌鈣蛋白I0.1ng/mL，CK-MB10U/L”）。3.心臟超聲：記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（EF值）、室壁運(yùn)動(dòng)情況、瓣膜病變（如“____心臟超聲示：左心室擴(kuò)大（LVEDD55mm），EF值45%，室間隔及左心室后壁運(yùn)動(dòng)減弱；主動(dòng)脈瓣中度狹窄”）。4.冠脈造影：記錄狹窄部位、程度（如“____冠脈造影示：前降支近段狹窄70%，回旋支中段狹窄50%”）。5.其他：如BNP（提示心力衰竭）、血脂（提示高脂血癥）、血糖（提示糖尿?。┑?。示例：心電圖（____）：竇性心律，ST段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）0.1mV；心肌酶（____）：肌鈣蛋白I0.1ng/mL，CK-MB10U/L；心臟超聲（____）：左心室擴(kuò)大（LVEDD55mm），EF值45%，室間隔及左心室后壁運(yùn)動(dòng)減弱；主動(dòng)脈瓣中度狹窄；血脂（____）：總膽固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L。（八）診斷定義：醫(yī)生根據(jù)病史、體征及輔助檢查得出的結(jié)論，需符合ICD-10編碼規(guī)范。心內(nèi)科要求：1.主要診斷：對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾?。ㄈ纭凹毙許T段抬高型心肌梗死”）。2.次要診斷：與主要診斷相關(guān)或伴隨的疾?。ㄈ纭案哐獕翰?級(jí)（很高危）”“2型糖尿病”）。3.診斷順序：按疾病的嚴(yán)重程度及相關(guān)性排列（如“1.冠心病急性ST段抬高型心肌梗死；2.高血壓病3級(jí)（很高危）；3.2型糖尿病”）。示例：1.冠心病穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級(jí)（很高危）；3.2型糖尿??；4.主動(dòng)脈瓣中度狹窄。（九）診療計(jì)劃定義：針對(duì)診斷制定的治療方案，需具體、可操作。心內(nèi)科要求：1.一般治療：如休息、飲食（低鹽低脂糖尿病飲食）、吸氧（必要時(shí)）。2.藥物治療：需記錄藥名、劑量、用法（如“阿司匹林100mg/日，口服；阿托伐他汀20mg/晚，口服；美托洛爾25mg/次，2次/日，口服”）。3.介入治療：如“擇期冠脈造影+必要時(shí)支架植入術(shù)”。4.對(duì)癥治療：如“心力衰竭患者予利尿劑（呋塞米20mg/日，口服）減輕水腫”。5.隨訪計(jì)劃：如“出院后1周門診復(fù)查心電圖、心肌酶；1個(gè)月后復(fù)查心臟超聲、血脂；調(diào)整藥物劑量”。示例：1.一般治療：低鹽低脂糖尿病飲食，避免勞累及情緒激動(dòng)；2.藥物治療：阿司匹林100mg/日，口服；阿托伐他汀20mg/晚，口服；美托洛爾25mg/次，2次/日，口服；硝苯地平緩釋片20mg/日，口服；二甲雙胍0.5g/次，3次/日，口服；3.介入治療：擇期冠脈造影+必要時(shí)支架植入術(shù)；4.隨訪計(jì)劃：出院后1周門診復(fù)查心電圖、心肌酶；1個(gè)月后復(fù)查心臟超聲、血脂、血糖；根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。四、心內(nèi)科常見疾病病歷模板示例（一）冠心病穩(wěn)定型心絞痛主訴：反復(fù)心前區(qū)悶痛X年，加重X天?，F(xiàn)病史：患者X年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，每次發(fā)作約5分鐘，勞累或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息后緩解，無放射痛、大汗、呼吸困難。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖示“ST段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）”，診斷為“冠心病穩(wěn)定型心絞痛”，予阿司匹林100mg/日、美托洛爾25mg/次（2次/日）治療，癥狀控制可。X天前因加班勞累后，心前區(qū)悶痛發(fā)作頻率增加，每日2-3次，持續(xù)時(shí)間延長至10分鐘，休息后緩解較慢，伴輕度出汗，無呼吸困難。今日晨起發(fā)作1次，持續(xù)約15分鐘，含服硝酸甘油0.5mg后10分鐘緩解，為進(jìn)一步診治入院。既往史：高血壓病史X年，最高血壓160/100mmHg，平素服用硝苯地平緩釋片20mg/日，血壓控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病病史X年，服用二甲雙胍0.5g/次（3次/日），血糖控制可；無藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日1包，未戒煙；飲酒10年，每日白酒2兩；飲食偏咸，每日食鹽量約10g；長期從事辦公室工作，久坐，每周運(yùn)動(dòng)1次（散步30分鐘）。家族史：父親有冠心病病史，60歲時(shí)發(fā)生心肌梗死，現(xiàn)健在；母親有高血壓病史，50歲時(shí)確診，現(xiàn)服用降壓藥控制；無兄弟姐妹，兒子體健。體格檢查：BP140/90mmHg（右上肢），135/85mmHg（左上肢）；HR80次/分，律齊；R18次/分；T36.5℃。神志清楚，精神可，無痛苦面容。心界無擴(kuò)大；心音有力，未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（____）：竇性心律，ST段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）0.1mV；心肌酶（____）：肌鈣蛋白I0.1ng/mL，CK-MB10U/L；心臟超聲（____）：左心室大小正常（LVEDD50mm），EF值60%，室壁運(yùn)動(dòng)無異常；血脂（____）：總膽固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L。診斷：1.冠心病穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級(jí)（很高危）；3.2型糖尿病。診療計(jì)劃：1.一般治療：低鹽低脂糖尿病飲食，避免勞累及情緒激動(dòng)；2.藥物治療：阿司匹林100mg/日，口服；阿托伐他汀20mg/晚，口服；美托洛爾25mg/次，2次/日，口服；硝苯地平緩釋片20mg/日，口服；二甲雙胍0.5g/次，3次/日，口服；3.介入治療：擇期冠脈造影+必要時(shí)支架植入術(shù)；4.隨訪計(jì)劃：出院后1周門診復(fù)查心電圖、心肌酶；1個(gè)月后復(fù)查心臟超聲、血脂、血糖；調(diào)整藥物劑量。（二）高血壓病3級(jí)（很高危）主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高X年，頭暈X天。現(xiàn)病史：患者X年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高（150/95mmHg），無頭暈、頭痛、心悸等不適，未予重視。X年來血壓逐漸升高，最高達(dá)170/110mmHg，曾服用“降壓0號(hào)”（具體劑量不詳），但未規(guī)律服藥，血壓控制不佳。X天前出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，無頭痛、惡心、嘔吐，無肢體活動(dòng)障礙。今日測血壓160/105mmHg，為進(jìn)一步診治入院。既往史：無糖尿病、冠心病病史；無藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙10年，每日半包，未戒煙；飲酒5年，每日啤酒1瓶；飲食偏咸，每日食鹽量約12g；缺乏運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)<1次。家族史：父親有高血壓病史，65歲時(shí)確診，現(xiàn)服用降壓藥控制；母親體?。粺o兄弟姐妹，女兒體健。體格檢查：BP160/105mmHg（右上肢），155/100mmHg（左上肢）；HR75次/分，律齊；R16次/分；T36.3℃。神志清楚，精神可，無痛苦面容。心界無擴(kuò)大；心音有力，未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（____）：竇性心律，正常心電圖；心臟超聲（____）：左心室大小正常（LVEDD48mm），EF值65%，室壁運(yùn)動(dòng)無異常；血脂（____）：總膽固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L；血糖（____）：空腹血糖5.6mmol/L。診斷：1.高血壓病3級(jí)（很高危）；2.高脂血癥。診療計(jì)劃：1.一般治療：低鹽低脂飲食（每日食鹽量<6g），戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次30分鐘）；2.藥物治療：氨氯地平5mg/日，口服；纈沙坦80mg/日，口服；阿托伐他汀20mg/晚，口服；3.隨訪計(jì)劃：出院后1周門診復(fù)查血壓；1個(gè)月后復(fù)查血脂；調(diào)整藥物劑量。五、心內(nèi)科病歷書寫的常見誤區(qū)與注意事項(xiàng)（一）常見誤區(qū)1.遺漏危險(xiǎn)因素：如未詳細(xì)詢問吸煙史（吸煙年限、每日支數(shù)）、飲酒史