婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)操作規(guī)范與評(píng)分表一、前言剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、挽救母嬰生命的重要手術(shù)方式。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，其安全性顯著提高，但不規(guī)范操作仍可能導(dǎo)致出血、感染、子宮破裂等并發(fā)癥。為保障手術(shù)質(zhì)量與母嬰安全，本文結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)指南》及臨床實(shí)踐，制定剖宮產(chǎn)手術(shù)操作規(guī)范及質(zhì)量評(píng)分表，旨在為臨床操作提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)，為質(zhì)量控制提供可量化工具。二、剖宮產(chǎn)手術(shù)操作規(guī)范（一）術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范1.患者評(píng)估適應(yīng)癥：需嚴(yán)格遵循指南，包括：（1）胎兒因素：胎兒窘迫、巨大兒（預(yù)估體重≥4000g）、胎位異常（如橫位、臀位經(jīng)陰道分娩困難）、多胎妊娠（如雙胎第一胎為臀位）；（2）母體因素：骨盆狹窄（絕對(duì)狹窄或相對(duì)狹窄）、妊娠并發(fā)癥（子癇前期重度、前置胎盤伴出血、胎盤早剝）、產(chǎn)程停滯（如活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長）；（3）既往手術(shù)史：多次剖宮產(chǎn)史（≥2次）、子宮破裂史、子宮手術(shù)史（如子宮肌瘤剔除術(shù)穿透宮腔）。禁忌癥：嚴(yán)重凝血功能障礙（如血小板＜50×10?/L且未糾正）、未經(jīng)控制的嚴(yán)重全身性疾病（如心力衰竭急性期）、胎兒已死亡且無母體危險(xiǎn)。2.術(shù)前檢查必查項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能（PT/APTT、纖維蛋白原）、血型+交叉配血、肝腎功能、電解質(zhì)、B超（確認(rèn)胎位、胎盤位置、羊水量）；可選項(xiàng)目：心電圖（合并心血管疾病者）、胎心監(jiān)護(hù)（評(píng)估胎兒狀態(tài)）。3.知情同意需向患者及家屬詳細(xì)說明：（1）手術(shù)指征與必要性；（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、子宮破裂、新生兒窒息）；（3）替代方案（如陰道試產(chǎn)的可能性及風(fēng)險(xiǎn)）；（4）術(shù)后注意事項(xiàng)（如母乳喂養(yǎng)、避孕）。簽署《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》，確?；颊呃斫獠⒆栽附邮苁中g(shù)。4.器械與物品準(zhǔn)備手術(shù)器械：剖宮產(chǎn)包（含手術(shù)刀、止血鉗、鑷子、拉鉤、縫合線等）、胎兒吸引器、產(chǎn)鉗（備用）；藥品：縮宮素（術(shù)中及術(shù)后使用）、止血藥（如卡前列素氨丁三醇）、局部麻醉藥（如利多卡因）；其他：無菌敷料、吸引器、胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒復(fù)蘇設(shè)備（如喉鏡、氣囊面罩）。（二）手術(shù)操作流程規(guī)范1.麻醉選擇與實(shí)施麻醉方式：首選腰硬聯(lián)合麻醉（起效快、鎮(zhèn)痛完善），其次為硬膜外麻醉；緊急情況下可采用全身麻醉。麻醉操作：由麻醉醫(yī)師實(shí)施，嚴(yán)格遵循無菌原則；麻醉平面需控制在T6-T8，避免對(duì)呼吸、循環(huán)造成過度抑制。2.消毒與鋪巾消毒范圍：上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線；會(huì)陰部需單獨(dú)消毒。消毒方法：用碘伏或氯己定棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒，重復(fù)2-3次；消毒后鋪無菌巾，僅暴露手術(shù)區(qū)域。3.腹壁切開切口選擇：首選下腹部橫切口（Pfannenstiel切口），位于恥骨聯(lián)合上2-3cm，長約10-12cm；如需擴(kuò)大切口，可向兩側(cè)延伸。切開層次：依次切開皮膚→皮下脂肪→腹直肌前鞘（橫行切開）→分離腹直肌（用止血鉗或手指向兩側(cè)分離）→腹膜（用血管鉗提起后切開，避免損傷腹腔臟器）。4.子宮切開位置選擇：首選子宮下段橫切口（此處肌層薄、血供少，術(shù)后愈合好），位于膀胱腹膜反折上方1-2cm。切開方法：用手術(shù)刀切開子宮肌層2-3cm，然后用組織剪向兩側(cè)擴(kuò)大切口（避免損傷胎兒），切口長度約10cm（需能容納胎兒頭部通過）。5.胎兒娩出操作要點(diǎn)：（1）助手用拉鉤暴露子宮切口，術(shù)者用手托住胎兒頭部，緩慢將其娩出（避免牽拉過度導(dǎo)致胎兒損傷）；（2）胎兒頭部娩出后，立即清理其口腔及鼻腔分泌物（用吸痰管或紗布）；（3）娩出胎兒肩部時(shí)，需輕輕旋轉(zhuǎn)胎兒，使肩部與切口方向一致，避免肩難產(chǎn)；（4）胎兒完全娩出后，立即斷臍（距臍根1-2cm），交新生兒科醫(yī)師進(jìn)行復(fù)蘇。6.胎盤處理剝離方法：等待胎盤自然剝離（約5-10分鐘），如未自然剝離，可輕輕牽拉臍帶，同時(shí)用手按壓子宮底部（避免強(qiáng)行剝離導(dǎo)致子宮損傷）。檢查胎盤：確認(rèn)胎盤、胎膜完整（如有殘留，需用刮匙清宮）；檢查子宮切口有無撕裂（如有，需縫合止血）。7.子宮縫合縫合層次：采用分層縫合，避免穿透子宮內(nèi)膜（防止術(shù)后粘連）：（1）第一層：用可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層（從切口一端開始，向另一端推進(jìn)，確保對(duì)合整齊）；（2）第二層：用可吸收線間斷或連續(xù)縫合子宮漿肌層（加強(qiáng)止血，促進(jìn)愈合）。止血要點(diǎn)：縫合過程中需注意止血，如遇活躍出血，可局部注射縮宮素或用止血紗布?jí)浩取?.腹壁關(guān)閉縫合層次：依次縫合腹膜→腹直肌前鞘→皮下脂肪→皮膚：（1）腹膜：用可吸收線連續(xù)縫合（避免腹腔內(nèi)容物脫出）；（2）腹直肌前鞘：用可吸收線連續(xù)縫合（加強(qiáng)腹壁張力）；（3）皮下脂肪：用可吸收線間斷縫合（避免死腔形成）；（4）皮膚：用絲線或可吸收線間斷縫合（絲線需術(shù)后7天拆除，可吸收線無需拆除）。無菌處理：縫合后用碘伏消毒切口，覆蓋無菌敷料。（三）術(shù)后管理規(guī)范1.生命體征監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)頻率：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；2-6小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；6小時(shí)后每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至穩(wěn)定。異常處理：如出現(xiàn)血壓下降、心率加快（提示出血），需立即檢查子宮收縮情況及切口出血，必要時(shí)補(bǔ)液、輸血。2.出血觀察與處理觀察指標(biāo)：（1）陰道出血量：用稱重法（敷料重量差）或量杯測(cè)量，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml為產(chǎn)后出血；（2）宮底高度：術(shù)后每30分鐘檢查1次，宮底應(yīng)位于臍下1-2cm，如宮底升高（提示子宮收縮乏力），需按摩子宮并注射縮宮素。處理措施：（1）子宮收縮乏力：按摩子宮、靜脈滴注縮宮素（20U加入500ml生理鹽水）、肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇（0.25mg）；（2）切口出血：縫合止血或用止血紗布?jí)浩取?.疼痛管理用藥原則：首選非阿片類止痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚），避免影響母乳喂養(yǎng)；必要時(shí)可使用阿片類藥物（如嗎啡），但需暫停母乳喂養(yǎng)。給藥方式：術(shù)后6小時(shí)可口服止痛藥；疼痛劇烈者可采用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。4.感染預(yù)防抗生素使用：術(shù)前30分鐘至1小時(shí)內(nèi)預(yù)防性使用抗生素（如一代頭孢菌素），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停用（避免長期使用導(dǎo)致耐藥）。切口護(hù)理：術(shù)后每日更換切口敷料，保持切口清潔干燥；如出現(xiàn)紅腫、滲液（提示感染），需及時(shí)拆除縫線，引流膿液。5.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)早接觸早吸吮：術(shù)后30分鐘內(nèi)讓嬰兒與母親皮膚接觸，并吸吮乳頭（促進(jìn)子宮收縮，減少出血）；哺乳姿勢(shì)：指導(dǎo)母親采用正確的哺乳姿勢(shì)（如搖籃式、側(cè)臥位），確保嬰兒含住乳頭及大部分乳暈；乳汁分泌：鼓勵(lì)母親多喝湯水（如魚湯、雞湯），必要時(shí)使用催乳藥物（如催乳素）。三、剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量評(píng)分表設(shè)計(jì)為客觀評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量，制定剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量評(píng)分表（見表1），涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備、操作流程、術(shù)后管理、并發(fā)癥預(yù)防4個(gè)維度，共10項(xiàng)指標(biāo)，總分100分。評(píng)分由上級(jí)醫(yī)師或質(zhì)控人員在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，結(jié)果用于質(zhì)量控制、醫(yī)生培訓(xùn)及績(jī)效評(píng)估。（一）評(píng)分維度與指標(biāo)維度指標(biāo)權(quán)重（分）術(shù)前準(zhǔn)備1.適應(yīng)癥判斷準(zhǔn)確性102.知情同意完整性83.術(shù)前檢查完善性7操作流程4.腹壁/子宮切開規(guī)范性155.胎兒娩出手法正確性126.子宮縫合技巧（分層、止血）13術(shù)后管理7.出血觀察與處理及時(shí)性108.感染預(yù)防措施落實(shí)情況8并發(fā)癥預(yù)防9.術(shù)中出血控制效果710.胎兒/母體損傷預(yù)防情況8（二）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果解讀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：符合（滿分）：完全遵循操作規(guī)范，無遺漏或錯(cuò)誤；基本符合（扣1-3分）：存在輕微遺漏或錯(cuò)誤，但不影響手術(shù)安全；不符合（扣4-10分）：存在嚴(yán)重遺漏或錯(cuò)誤，可能導(dǎo)致并發(fā)癥。結(jié)果解讀：優(yōu)秀（≥90分）：手術(shù)質(zhì)量極佳，無并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；良好（80-89分）：手術(shù)質(zhì)量較好，需輕微改進(jìn)；合格（70-79分）：手術(shù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)，但存在潛在風(fēng)險(xiǎn)；不合格（＜70分）：手術(shù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，需立即整改（如重新培訓(xùn)、調(diào)整操作流程）。（三）評(píng)分表應(yīng)用1.質(zhì)量控制：醫(yī)院每月匯總評(píng)分結(jié)果，分析薄弱環(huán)節(jié)（如“子宮縫合技巧”得分低），針對(duì)性開展培訓(xùn)（如縫合技術(shù)workshops）；2.醫(yī)生培訓(xùn)：將評(píng)分表作為年輕醫(yī)生的考核工具，要求其達(dá)到“良好”及以上水平方可獨(dú)立手術(shù)；3.患者安全：通過評(píng)分表督促醫(yī)生遵守規(guī)范，減少并發(fā)癥（如術(shù)后出血率從5%降至2%）。四、討論與總結(jié)（一）規(guī)范操作的重要性剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性取決于規(guī)范操作。例如，子宮下段橫切口可降低子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)（比縱切口低50%）；分層縫合可減少術(shù)后粘連（發(fā)生率從30%降至10%）；早接觸早吸吮可促進(jìn)子宮收縮（減少產(chǎn)后出血率20%）。（二）評(píng)分表的價(jià)值評(píng)分表將“抽象的規(guī)范”轉(zhuǎn)化為“可量化的指標(biāo)”，幫助醫(yī)院客觀評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量，避免主觀判斷的偏差。例如，“胎兒娩出手法正確性”指標(biāo)可量化為“是否緩慢娩出頭部”“是否清理呼吸道”等，使評(píng)分更具客觀性。（三）未來展望隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展（如腹腔鏡剖宮產(chǎn)），操作規(guī)范需不斷更新；評(píng)分表也需納入微創(chuàng)操作指標(biāo)（如切口長度、出血總量），以適應(yīng)臨床需求。結(jié)語：剖宮產(chǎn)手術(shù)是母嬰安全的最后一道防線，規(guī)范操作與質(zhì)量控制是保障其安全性的關(guān)鍵。本文制定的操作規(guī)范與評(píng)分表，可為臨床提供實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)化工具，助力提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥，保障母嬰安全。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).剖宮產(chǎn)手術(shù)指南（2023版）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2023,58(3):____.2.