新生兒呼吸窘迫綜合征(病例分析)一、引言新生兒呼吸窘迫綜合征（NeonatalRespiratoryDistressSyndrome，NRDS）又稱(chēng)肺透明膜?。℉yalineMembraneDisease，HMD），主要是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PulmonarySurfactant，PS）所致，是引起新生兒尤其是早產(chǎn)兒呼吸衰竭的主要原因之一。該病起病急、病情重、死亡率高，嚴(yán)重威脅新生兒的生命健康。通過(guò)對(duì)具體病例的分析，我們可以更深入地了解該疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施以及預(yù)后情況，為臨床實(shí)踐提供參考和借鑒。二、病例介紹（一）一般資料患兒，男，胎齡32周，因“早產(chǎn)、生后呼吸困難1小時(shí)”入院?；純簽樵?產(chǎn)1，母親孕期有妊娠期高血壓疾病，未規(guī)律產(chǎn)檢。自然分娩，出生體重1800g，Apgar評(píng)分1分鐘4分，5分鐘6分。出生后即出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、呻吟、三凹征陽(yáng)性。（二）臨床表現(xiàn)入院時(shí)患兒反應(yīng)欠佳，哭聲微弱，皮膚青紫，呼吸急促，頻率約80次/分，可見(jiàn)明顯的三凹征，雙肺呼吸音減低，可聞及少量細(xì)濕啰音。心率160次/分，律齊，心音稍低鈍。腹軟，肝脾肋下未觸及。四肢肌張力低下，原始反射未引出。（三）輔助檢查1.血?dú)夥治觯簆H7.20，PaO?40mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??18mmol/L，BE8mmol/L，提示呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。2.胸部X線檢查：兩肺野透亮度減低，可見(jiàn)彌漫性網(wǎng)狀顆粒影，支氣管充氣征明顯，符合新生兒呼吸窘迫綜合征的典型表現(xiàn)。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0×10?/L，中性粒細(xì)胞0.60，淋巴細(xì)胞0.30，血紅蛋白140g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。4.血生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)基本正常，血糖2.2mmol/L，提示低血糖。三、發(fā)病機(jī)制分析（一）肺表面活性物質(zhì)缺乏肺表面活性物質(zhì)是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成和分泌的一種復(fù)雜的脂蛋白混合物，主要成分是磷脂，其中二棕櫚酰卵磷脂（DPPC）是起表面活性作用的重要物質(zhì)。肺表面活性物質(zhì)的主要功能是降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷，維持肺泡的穩(wěn)定性。在胎齡2024周時(shí)，胎兒肺內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)，但量較少；到胎齡35周以后，肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌才明顯增加。該患兒胎齡僅32周，肺表面活性物質(zhì)合成和分泌不足，導(dǎo)致肺泡表面張力增加，肺泡易于萎陷，從而引起肺通氣和換氣功能障礙，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。（二）肺結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟早產(chǎn)兒的肺組織結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟，肺泡數(shù)量少，氣體交換面積小，肺血管床發(fā)育不完善，肺血流量相對(duì)較少。此外，早產(chǎn)兒的胸廓順應(yīng)性低，呼吸肌力量弱，也影響了肺的通氣功能。這些因素共同作用，使得早產(chǎn)兒更容易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。（三）其他因素母親孕期患有妊娠期高血壓疾病，可能導(dǎo)致胎盤(pán)功能減退，胎兒宮內(nèi)缺氧，影響胎兒肺的發(fā)育。此外，分娩過(guò)程中的窒息等因素也可能進(jìn)一步加重肺損傷，促使呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據(jù)患兒的早產(chǎn)病史、出生后即出現(xiàn)的呼吸困難、呻吟、三凹征等臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸部X線檢查顯示兩肺野透亮度減低、彌漫性網(wǎng)狀顆粒影及支氣管充氣征等典型表現(xiàn)，以及血?dú)夥治鎏崾镜暮粑运嶂卸竞喜⒋x性酸中毒，可診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征。（二）鑒別診斷1.濕肺：又稱(chēng)新生兒暫時(shí)性呼吸困難，多見(jiàn)于足月兒或剖宮產(chǎn)兒?；純撼錾髷?shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快，但一般情況較好，癥狀多在2448小時(shí)內(nèi)自行緩解。胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增粗、模糊，可有葉間積液等表現(xiàn)，但無(wú)典型的網(wǎng)狀顆粒影和支氣管充氣征。2.B族鏈球菌肺炎：是新生兒早期感染性肺炎的常見(jiàn)類(lèi)型，母親多有胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)等病史?；純嚎沙霈F(xiàn)呼吸急促、呻吟、發(fā)紺等癥狀，肺部可聞及濕啰音。胸部X線檢查表現(xiàn)與呼吸窘迫綜合征相似，但血培養(yǎng)、氣管分泌物培養(yǎng)等可發(fā)現(xiàn)B族鏈球菌。3.膈疝：患兒出生后即出現(xiàn)呼吸困難，但腹部凹陷，患側(cè)胸部可聞及腸鳴音。胸部X線檢查可見(jiàn)患側(cè)胸腔內(nèi)有充氣的腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位。五、治療措施（一）肺表面活性物質(zhì)替代治療在患兒入院后立即給予肺表面活性物質(zhì)替代治療。選用豬肺磷脂注射液，劑量為100mg/kg，將藥物溶解后經(jīng)氣管插管緩慢注入肺內(nèi)。給藥后1小時(shí)，患兒的呼吸困難癥狀明顯改善，呼吸頻率降至60次/分，發(fā)紺減輕。（二）呼吸支持1.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：在給予肺表面活性物質(zhì)治療后，立即給予CPAP支持，壓力設(shè)定為56cmH?O，吸氧濃度為40%。通過(guò)CPAP可以增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善肺通氣和換氣功能。2.機(jī)械通氣：如果患兒在CPAP支持下病情仍無(wú)改善，或出現(xiàn)呼吸暫停、血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重的呼吸衰竭等情況，則需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療。該患兒在CPAP支持2小時(shí)后，呼吸困難仍較明顯，血?dú)夥治鎏崾綪aO?仍低于50mmHg，遂改為機(jī)械通氣。采用同步間歇指令通氣（SIMV）模式，呼吸頻率40次/分，吸氣峰壓20cmH?O，呼氣末正壓5cmH?O，吸氧濃度50%。（三）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1.糾正酸堿平衡紊亂：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，給予適量的碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。同時(shí)，通過(guò)改善通氣功能，糾正呼吸性酸中毒。2.維持血糖穩(wěn)定：該患兒存在低血糖，給予10%葡萄糖注射液靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。3.維持水電解質(zhì)平衡：根據(jù)患兒的出入量情況，合理調(diào)整液體入量和電解質(zhì)補(bǔ)充，防止出現(xiàn)脫水、水腫和電解質(zhì)紊亂。（四）防治感染由于早產(chǎn)兒免疫功能低下，容易發(fā)生感染，因此在治療過(guò)程中預(yù)防性應(yīng)用抗生素。選用青霉素類(lèi)抗生素，療程一般為35天。同時(shí)，加強(qiáng)病房管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。（五）營(yíng)養(yǎng)支持患兒病情穩(wěn)定后，盡早開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)。如果經(jīng)口喂養(yǎng)困難，則給予鼻飼喂養(yǎng)。同時(shí)，根據(jù)患兒的營(yíng)養(yǎng)需求，適當(dāng)補(bǔ)充維生素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。六、病情觀察與監(jiān)測(cè)（一）生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的呼吸、心率、血壓、體溫等生命體征，每12小時(shí)記錄一次。觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度以及有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀的變化。（二）血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)定期進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，了解患兒的氧合情況、酸堿平衡狀態(tài)以及通氣功能。一般在入院后12小時(shí)、肺表面活性物質(zhì)治療后1小時(shí)、機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整后1小時(shí)等時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。（三）胸部X線檢查在治療過(guò)程中，定期進(jìn)行胸部X線檢查，觀察肺部病變的變化情況。一般在入院后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)等時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行胸部X線檢查。（四）其他監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)患兒的血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)等指標(biāo)，了解患兒的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況和有無(wú)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。七、治療效果評(píng)估經(jīng)過(guò)積極的治療，患兒的病情逐漸好轉(zhuǎn)。在給予肺表面活性物質(zhì)治療后24小時(shí)，患兒的呼吸頻率降至40次/分，發(fā)紺基本消失，血?dú)夥治鎏崾綪aO?升至80mmHg，PaCO?降至45mmHg。胸部X線檢查顯示肺部病變較前有所改善，網(wǎng)狀顆粒影減少。在機(jī)械通氣治療3天后，患兒的自主呼吸逐漸增強(qiáng)，遂改為CPAP支持。在CPAP支持2天后，患兒的呼吸平穩(wěn)，停用CPAP，改為頭罩吸氧。經(jīng)過(guò)10天的治療，患兒的一般情況良好，呼吸平穩(wěn)，吃奶正常，體重增加，復(fù)查胸部X線檢查顯示肺部病變基本吸收，痊愈出院。八、預(yù)后及隨訪（一）預(yù)后該患兒經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療，預(yù)后良好。一般來(lái)說(shuō)，新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)后與胎齡、出生體重、病情嚴(yán)重程度以及治療是否及時(shí)有效等因素有關(guān)。胎齡越小、出生體重越低、病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。部分患兒可能會(huì)遺留支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變、腦癱等后遺癥。（二）隨訪出院后對(duì)患兒進(jìn)行定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括生長(zhǎng)發(fā)育情況、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況、肺部功能等。建議在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1歲等時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行隨訪。通過(guò)隨訪可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒可能存在的問(wèn)題，并給予相應(yīng)的治療和康復(fù)訓(xùn)練。九、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與教訓(xùn)（一）早期診斷和治療的重要性新生兒呼吸窘迫綜合征起病急、病情進(jìn)展快，如果不及時(shí)診斷和治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭和多臟器功能損害，甚至危及生命。因此，對(duì)于早產(chǎn)兒尤其是胎齡小于34周的早產(chǎn)兒，應(yīng)高度警惕呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，一旦出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查和血?dú)夥治龅葯z查，盡早明確診斷，并給予肺表面活性物質(zhì)替代治療和呼吸支持等綜合治療措施。（二）肺表面活性物質(zhì)的合理應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)替代治療是新生兒呼吸窘迫綜合征的關(guān)鍵治療措施之一。在應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)時(shí)，應(yīng)注意藥物的選擇、劑量、給藥時(shí)間和方法等。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)在患兒出生后6小時(shí)內(nèi)盡早給藥，劑量根據(jù)患兒的體重而定，給藥時(shí)應(yīng)將藥物緩慢注入肺內(nèi)，并變換患兒的體位，以確保藥物均勻分布于肺內(nèi)。（三）呼吸支持的優(yōu)化呼吸支持是治療新生兒呼吸窘迫綜合征的重要手段。在選擇呼吸支持方式時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒的病情和呼吸功能狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化選擇。對(duì)于病情較輕的患兒，可先采用CPAP支持；對(duì)于病情較重的患兒，則需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療。在機(jī)械通氣過(guò)程中，應(yīng)合理調(diào)整通氣參數(shù)，避免發(fā)生氣壓傷、容積傷等并發(fā)癥。（四）綜合治療的重要性新生兒呼吸窘迫綜合征的治療不僅需要肺表面活性物質(zhì)替代治療和呼吸支持，還需要維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防治感染、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療措施。只有通過(guò)綜合治療，才能提高患兒的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生