創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙認(rèn)知重建個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者姓名：張某某，性別：女，年齡：42歲，職業(yè)：小學(xué)教師，婚姻狀況：已婚（丈夫于2024年2月因交通事故去世），文化程度：本科，入院時(shí)間：2024年3月10日，入院科室：精神科心理科，住院號(hào)：2024031008?；颊呒韧w健，無精神疾病家族史，無藥物過敏史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，此前日常工作與生活規(guī)律，人際關(guān)系和諧，家庭經(jīng)濟(jì)狀況穩(wěn)定。（二）創(chuàng)傷事件經(jīng)過2024年2月25日18:30左右，患者與丈夫駕駛私家車沿本市XX路由東向西行駛，行至XX路口時(shí)，被一輛闖紅燈的重型貨車追尾撞擊。事故發(fā)生瞬間，患者目睹丈夫頭部撞擊方向盤，當(dāng)場(chǎng)意識(shí)喪失，自己則被變形的座椅擠壓，右下肢劇烈疼痛。隨后患者被120急救人員送至附近醫(yī)院急診科，經(jīng)檢查診斷為“右股骨中段粉碎性骨折、左肩部軟組織挫傷”，并行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第3天，患者得知丈夫經(jīng)搶救無效死亡的消息，當(dāng)日出現(xiàn)情緒崩潰、反復(fù)哭泣，夜間無法入睡，頻繁回憶事故場(chǎng)景。術(shù)后2周，患者因“反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷場(chǎng)景閃回、回避與事故相關(guān)場(chǎng)景、情緒焦慮易怒10天”，由家屬陪同轉(zhuǎn)入我院精神科心理科進(jìn)一步治療。（三）身體評(píng)估生命體征：入院時(shí)體溫（T）36.8℃，脈搏（P）92次/分，呼吸（R）20次/分，血壓（BP）135/85mmHg；心率較正常范圍偏快，血壓略高于患者平日基礎(chǔ)血壓（患者平日血壓約120/80mmHg），考慮與情緒焦慮相關(guān)。體格檢查：右下肢石膏固定，膝關(guān)節(jié)屈曲受限（被動(dòng)屈曲約30°），左肩部可見3cm×4cm皮下淤青，局部壓痛（+）；其余肢體活動(dòng)正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征（生理反射存在，病理反射未引出）；心肺腹查體未見異常。輔助檢查：①影像學(xué)檢查：2024年2月25日急診科X線片示“右股骨中段粉碎性骨折”；2024年3月8日復(fù)查X線片示“右股骨骨折術(shù)后，內(nèi)固定位置良好，骨折線清晰”；頭顱CT（2024年2月25日）示“腦實(shí)質(zhì)未見明顯出血灶，腦溝、腦回清晰”。②實(shí)驗(yàn)室檢查：入院血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）10.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（N）75%（正常參考值50%-70%），其余指標(biāo)正常；生化全套（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）均在正常范圍；甲狀腺功能檢查未見異常。（四）心理社會(huì)評(píng)估癥狀表現(xiàn)：①再體驗(yàn)癥狀：患者每日出現(xiàn)3-4次事故場(chǎng)景閃回，表現(xiàn)為突然停頓、眼神呆滯，自述“眼前突然出現(xiàn)貨車撞過來的畫面，聽到金屬碰撞的聲音”，每次持續(xù)3-5分鐘；夜間入睡后1-2小時(shí)內(nèi)頻繁驚醒，多夢(mèng)，夢(mèng)境均與事故相關(guān)，驚醒后伴隨心悸、出汗，無法再次入睡，每日睡眠時(shí)間約3-4小時(shí)。②回避癥狀：拒絕提及丈夫及事故相關(guān)話題，看到“車禍”“死亡”等文字或圖像時(shí)立即轉(zhuǎn)移視線；家屬提及辦理丈夫后事時(shí)，患者表現(xiàn)為沉默、雙手緊握，甚至起身離開房間；拒絕乘坐私家車，路過事故發(fā)生路口時(shí)需緊閉車窗，且會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、手抖。③警覺性增高：對(duì)周圍環(huán)境聲音敏感，聽到汽車?yán)嚷?、剎車聲時(shí)會(huì)出現(xiàn)驚跳反應(yīng)（如身體突然抖動(dòng)、雙手抱頭）；情緒不穩(wěn)定，易因小事發(fā)脾氣，如家屬遞水稍慢時(shí)，患者會(huì)大聲說“你能不能快點(diǎn)，別磨磨蹭蹭的”，之后又會(huì)自責(zé)哭泣。心理評(píng)估量表結(jié)果：①創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表（PCL-5）：入院時(shí)評(píng)分38分（重度PTSD，分界值≥33分），其中“反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷事件相關(guān)的闖入性記憶”條目評(píng)分4分（幾乎每天都有），“回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的地點(diǎn)、人物”條目評(píng)分4分，“對(duì)日?；顒?dòng)興趣下降”條目評(píng)分3分。②癥狀自評(píng)量表（SCL-90）：總分為168分（陽性分界值160分），其中焦慮因子分2.8（正?！?.5），抑郁因子分2.5（正?！?.5），人際關(guān)系敏感因子分2.2。③焦慮自評(píng)量表（SAS）：評(píng)分65分（中度焦慮，分界值50分，50-59分為輕度，60-69分為中度，≥70分為重度）。④抑郁自評(píng)量表（SDS）：評(píng)分62分（中度抑郁，分界值53分，53-62分為輕度，63-72分為中度，≥73分為重度）。社會(huì)支持系統(tǒng)：患者與丈夫感情深厚，無子女；父母均健在（父親65歲，母親63歲），退休在家，因擔(dān)心患者情緒，每日到院探望，但溝通時(shí)多回避事故話題，僅關(guān)注患者飲食與睡眠；患者有2名親密朋友，術(shù)后僅通過微信問候，未到院探望；單位領(lǐng)導(dǎo)曾電話告知“可安心養(yǎng)病，崗位保留”，但未提及后續(xù)工作安排?；颊咦允觥艾F(xiàn)在不想見任何人，覺得別人無法理解我的痛苦”，社交活動(dòng)基本停滯。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者評(píng)估結(jié)果，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）焦慮：與創(chuàng)傷事件回憶、對(duì)未來生活擔(dān)憂相關(guān)診斷依據(jù)：患者SAS評(píng)分65分（中度焦慮），PCL-5中警覺性增高條目評(píng)分4分；表現(xiàn)為心率偏快（92次/分）、血壓略高（135/85mmHg），對(duì)汽車?yán)嚷暤却碳こ霈F(xiàn)驚跳反應(yīng)，情緒易怒，日常溝通中頻繁提及“以后一個(gè)人怎么過”“會(huì)不會(huì)再遇到危險(xiǎn)”。（二）睡眠形態(tài)紊亂：與創(chuàng)傷事件相關(guān)噩夢(mèng)、焦慮情緒相關(guān)診斷依據(jù)：患者每日睡眠時(shí)間3-4小時(shí)，夜間頻繁因噩夢(mèng)驚醒，驚醒后伴隨心悸、出汗；自述“躺下就害怕做夢(mèng)，越想睡越睡不著”，白天出現(xiàn)乏力、注意力不集中（如護(hù)士交代護(hù)理事項(xiàng)時(shí)，患者需反復(fù)詢問才能記?。?。（三）無效性否認(rèn)：與創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的心理創(chuàng)傷相關(guān)診斷依據(jù)：患者拒絕提及丈夫及事故相關(guān)話題，家屬提及后事辦理時(shí)表現(xiàn)為沉默或回避；偶爾自言自語“他只是去出差了，過幾天就回來”，對(duì)護(hù)士詢問“事故發(fā)生時(shí)的感受”時(shí)，回答“我記不清了，不想說”，否認(rèn)自身存在心理問題，認(rèn)為“等腿好了，情緒就會(huì)好”。（四）社交孤立：與回避社交行為、擔(dān)心他人無法理解自身痛苦相關(guān)診斷依據(jù)：患者拒絕見朋友，僅與父母簡(jiǎn)單溝通，社交活動(dòng)停滯；SCL-90人際關(guān)系敏感因子分2.2；自述“覺得別人都不懂我失去丈夫的痛苦，和他們說話只會(huì)更累”，護(hù)士觀察到患者在病房?jī)?nèi)多獨(dú)處，避免與其他患者交流。（五）應(yīng)對(duì)無效：與缺乏創(chuàng)傷后應(yīng)激應(yīng)對(duì)技巧、心理支持不足相關(guān)診斷依據(jù)：患者面對(duì)創(chuàng)傷事件后，僅通過回避、哭泣等方式應(yīng)對(duì)，無法主動(dòng)尋求幫助；當(dāng)出現(xiàn)閃回癥狀時(shí)，表現(xiàn)為不知所措，只能“任由畫面在腦子里轉(zhuǎn)”；家屬反映患者術(shù)后未主動(dòng)提及需要幫助，如“想喝水時(shí)也不叫我們，自己慢慢挪過去，結(jié)果差點(diǎn)摔倒”。（六）軀體活動(dòng)障礙：與右股骨骨折術(shù)后石膏固定相關(guān)診斷依據(jù)：患者右下肢石膏固定，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲僅30°，無法獨(dú)立站立或行走，日?；顒?dòng)（如洗漱、如廁）需家屬協(xié)助；X線片示右股骨骨折術(shù)后，骨折線清晰，尚未達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1-7天）：①患者焦慮癥狀緩解，SAS評(píng)分降至55分以下，驚跳反應(yīng)次數(shù)減少至每日1-2次；②患者掌握2種簡(jiǎn)單放松技巧（如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松），出現(xiàn)焦慮時(shí)能嘗試使用；③患者夜間驚醒次數(shù)減少至每日1次以內(nèi)，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至4-5小時(shí)。中期目標(biāo)（入院8-28天）：①患者PTSD癥狀減輕，PCL-5評(píng)分降至25分以下，閃回次數(shù)減少至每日1次以內(nèi)；②患者睡眠形態(tài)改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)到5-6小時(shí)，噩夢(mèng)頻率降至每周1-2次；③患者逐漸接受丈夫離世的事實(shí)，能與護(hù)士或家屬簡(jiǎn)單談?wù)撌鹿氏嚓P(guān)話題，主動(dòng)與朋友微信溝通1-2次；④患者右下肢被動(dòng)屈曲角度達(dá)到60°，能借助助行器在病房?jī)?nèi)短距離行走（約5米）。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院29-56天，出院時(shí)）：①患者PTSD癥狀明顯緩解，PCL-5評(píng)分降至15分以下（輕度），SAS評(píng)分降至45分以下（正常），SDS評(píng)分降至40分以下（正常）；②患者睡眠恢復(fù)正常，每日睡眠時(shí)間7-8小時(shí)，無噩夢(mèng)；③患者能正常參與社交活動(dòng)（如與朋友見面、參加單位小型會(huì)議），接受丈夫離世事實(shí)并開始規(guī)劃后續(xù)生活；④患者右下肢骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，能獨(dú)立行走，日常生活基本自理。（二）護(hù)理計(jì)劃認(rèn)知重建干預(yù)計(jì)劃：由責(zé)任護(hù)士聯(lián)合心理治療師，每周開展3次認(rèn)知重建訓(xùn)練（每次30分鐘），包括：①識(shí)別自動(dòng)負(fù)性思維（如“我沒保護(hù)好丈夫，是我的錯(cuò)”“以后一個(gè)人生活肯定不行”）；②挑戰(zhàn)負(fù)性思維（通過尋找證據(jù)、邏輯分析，糾正不合理認(rèn)知）；③建立積極認(rèn)知（如“事故是貨車闖紅燈導(dǎo)致，不是我的責(zé)任”“我可以慢慢適應(yīng)一個(gè)人的生活，有家人和朋友支持”）。焦慮與睡眠干預(yù)計(jì)劃：①放松訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士每日指導(dǎo)患者進(jìn)行2次放松訓(xùn)練（上午10:00、下午16:00，每次15分鐘），包括深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松；②睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)：固定入睡（22:00）與起床（6:30）時(shí)間，睡前1小時(shí)避免使用電子設(shè)備，營(yíng)造安靜睡眠環(huán)境（病房溫度22-24℃，光線柔和）；③夜間護(hù)理：護(hù)士每2小時(shí)巡視病房1次，發(fā)現(xiàn)患者驚醒時(shí)，及時(shí)給予安慰并指導(dǎo)使用放松技巧，避免患者長(zhǎng)時(shí)間清醒。社交支持干預(yù)計(jì)劃：①家屬指導(dǎo)：每周開展1次家屬座談會(huì)（30分鐘），指導(dǎo)家屬正確與患者溝通（如鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，而非回避話題），協(xié)助患者參與社交活動(dòng)；②社交重建：護(hù)士協(xié)助患者制定社交計(jì)劃（從微信溝通到見面交流，逐步過渡），每周陪同患者與朋友視頻通話1次，出院前協(xié)助患者參加1次單位小型會(huì)議。軀體康復(fù)計(jì)劃：由康復(fù)師制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，責(zé)任護(hù)士協(xié)助執(zhí)行：①入院1-7天：進(jìn)行右下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），左肩部局部熱敷（每日2次，每次15分鐘）；②入院8-28天：增加右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲訓(xùn)練（每日2次，每次15分鐘，逐漸增加角度），協(xié)助患者借助助行器行走（每日2次，每次5-10米）；③入院29-56天：指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，逐步增加行走距離（每日2次，每次15-20米），出院前評(píng)估日常生活自理能力。病情監(jiān)測(cè)計(jì)劃：①心理狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每周1次復(fù)查PCL-5、SAS、SDS量表，每日記錄患者閃回、噩夢(mèng)、焦慮發(fā)作次數(shù)；②軀體狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量生命體征3次，每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，每2周復(fù)查右下肢X線片，記錄康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院1-7天）：建立信任關(guān)系，緩解焦慮與睡眠問題建立信任關(guān)系：責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通3-4次（每次15-20分鐘），溝通時(shí)避免主動(dòng)提及創(chuàng)傷事件，從患者感興趣的話題（如小學(xué)教學(xué)經(jīng)歷、喜歡的書籍）切入，傾聽患者表達(dá)，對(duì)患者的情緒給予共情回應(yīng)（如“我能理解你現(xiàn)在心里很難受，想哭就哭出來，我會(huì)陪著你”）。入院第3天，患者主動(dòng)提及“以前和丈夫經(jīng)常一起看電影”，護(hù)士及時(shí)回應(yīng)“和丈夫一起看電影的時(shí)光一定很美好，你愿意多說說嗎”，患者開始簡(jiǎn)單分享與丈夫的生活片段，信任關(guān)系初步建立。焦慮干預(yù)：①放松訓(xùn)練指導(dǎo)：入院第1天，護(hù)士向患者演示深呼吸訓(xùn)練（用鼻緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，用口緩慢呼氣6秒），指導(dǎo)患者每日練習(xí)2次，每次15分鐘；入院第3天，增加漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾開始，依次收縮-放松各部位肌肉，每個(gè)部位維持5秒收縮、10秒放松），護(hù)士陪同患者練習(xí)，及時(shí)糾正動(dòng)作偏差。入院第7天，患者自述“感到心慌時(shí)，做幾次深呼吸就能平靜一點(diǎn)”，驚跳反應(yīng)次數(shù)從每日3-4次減少至1次；②環(huán)境干預(yù)：將患者安排在單人病房，避免其他患者的噪音干擾，病房?jī)?nèi)放置患者熟悉的抱枕（家屬帶來），在窗邊擺放綠植，營(yíng)造安全、舒適的環(huán)境；限制探視人數(shù)（每日僅限父母探望1次，每次30分鐘），避免過多人員刺激患者情緒。睡眠干預(yù)：①睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)：入院第1天，護(hù)士與患者共同制定睡眠計(jì)劃，固定22:00入睡、6:30起床，睡前1小時(shí)協(xié)助患者泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘），避免患者睡前看手機(jī)或電視；②夜間護(hù)理：護(hù)士每2小時(shí)巡視病房1次，輕步進(jìn)入，避免燈光直射患者；入院第2天夜間，患者因噩夢(mèng)驚醒，護(hù)士及時(shí)坐在床邊，輕拍患者肩部，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，15分鐘后患者重新入睡。入院第7天，患者夜間驚醒次數(shù)從每日3-4次減少至1次，睡眠時(shí)間從3-4小時(shí)延長(zhǎng)至5小時(shí)，SAS評(píng)分降至52分（輕度焦慮）。軀體護(hù)理：①骨折護(hù)理：每日檢查右下肢石膏固定情況，觀察石膏內(nèi)皮膚有無紅腫、瘙癢（通過詢問患者感受判斷），協(xié)助患者翻身（每2小時(shí)1次，翻身時(shí)保持右下肢中立位，避免內(nèi)旋或外旋），防止壓瘡；②康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘，每次收縮維持5秒），左肩部熱敷（每日2次，每次15分鐘），緩解肩部疼痛。入院第7天，患者左肩部淤青消退，壓痛（-），右下肢肌肉無明顯萎縮。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院8-28天）：開展認(rèn)知重建，改善回避與社交問題認(rèn)知重建干預(yù)：①識(shí)別自動(dòng)負(fù)性思維：入院第8天，心理治療師與責(zé)任護(hù)士共同開展認(rèn)知重建訓(xùn)練，通過提問引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心想法，如“事故發(fā)生后，你最擔(dān)心的是什么”“當(dāng)你想到以后的生活時(shí)，腦子里會(huì)出現(xiàn)什么念頭”，幫助患者識(shí)別出“我沒保護(hù)好丈夫，是我的錯(cuò)”“以后一個(gè)人生活肯定活不下去”等自動(dòng)負(fù)性思維，并記錄在“思維日記”中。②挑戰(zhàn)負(fù)性思維：入院第12天，針對(duì)“我沒保護(hù)好丈夫”的想法，護(hù)士與患者一起分析事故原因（交警出具的事故認(rèn)定書顯示貨車闖紅燈全責(zé)），尋找證據(jù)反駁負(fù)性思維（如“事故發(fā)生時(shí)你也受傷了，你已經(jīng)盡到了自己的責(zé)任”“貨車司機(jī)的違規(guī)行為是導(dǎo)致事故的主要原因，不是你的錯(cuò)”）?；颊咧饾u接受“不是我的錯(cuò)”的觀點(diǎn)，自述“以前總覺得如果我當(dāng)時(shí)提醒丈夫慢點(diǎn)開就好了，現(xiàn)在知道就算提醒，貨車闖紅燈也沒辦法”。③建立積極認(rèn)知：入院第20天，護(hù)士引導(dǎo)患者思考“丈夫希望你以后怎么生活”，患者回答“他肯定希望我好好活著”，護(hù)士進(jìn)一步鼓勵(lì)患者“那我們可以一起制定一個(gè)小計(jì)劃，比如出院后先去公園散步，慢慢恢復(fù)正常生活”，患者開始主動(dòng)討論出院后的安排。入院第28天，患者PCL-5評(píng)分降至22分（中度PTSD），能主動(dòng)與護(hù)士談?wù)撌鹿氏嚓P(guān)話題，如“現(xiàn)在想起事故場(chǎng)景，雖然還是會(huì)難過，但不會(huì)像以前那樣心慌了”?；乇苄袨楦深A(yù)：采用“逐級(jí)暴露法”減少患者回避行為，制定暴露等級(jí)表（從低到高）：①觀看汽車正常行駛的圖片（等級(jí)1）；②聽汽車行駛的聲音（等級(jí)2）；③與家屬談?wù)撜煞虻纳剑ǖ燃?jí)3）；④路過事故發(fā)生路口（等級(jí)4）；⑤乘坐私家車（等級(jí)5）。入院第10天，開始等級(jí)1暴露：護(hù)士展示汽車正常行駛的圖片，患者初始表現(xiàn)為緊張（雙手緊握），護(hù)士及時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，5分鐘后患者情緒平靜，能正常觀看圖片；入院第15天，進(jìn)行等級(jí)2暴露：護(hù)士用手機(jī)播放汽車行駛的聲音（音量逐漸增大），患者未出現(xiàn)驚跳反應(yīng)，自述“現(xiàn)在聽到汽車聲，不會(huì)馬上想到事故了”；入院第22天，進(jìn)行等級(jí)3暴露：護(hù)士陪同患者與母親談?wù)撜煞虻纳?，患者雖有哭泣，但未回避，能主動(dòng)分享“丈夫以前很喜歡做飯，每次都會(huì)做我愛吃的魚香肉絲”。社交干預(yù)：①家屬指導(dǎo)：入院第10天，開展家屬座談會(huì)，向患者父母講解PTSD的癥狀特點(diǎn)，指導(dǎo)其避免回避話題，鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，如“當(dāng)患者提到丈夫時(shí)，不要轉(zhuǎn)移話題，可以說‘我知道你很想他，我也很想他’”；同時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行社交活動(dòng)，如“可以和患者一起微信視頻聯(lián)系朋友，先從簡(jiǎn)單的問候開始”。入院第15天，家屬反饋“現(xiàn)在和患者談?wù)撜煞?，她不?huì)再起身離開了，還會(huì)和我一起看以前的家庭照片”。②社交重建：入院第18天，護(hù)士協(xié)助患者與朋友進(jìn)行微信視頻通話（時(shí)長(zhǎng)10分鐘），患者雖話不多，但能回應(yīng)朋友的問候，如“我現(xiàn)在恢復(fù)得還可以，謝謝關(guān)心”；入院第25天，患者主動(dòng)提出“想和朋友約著出院后一起喝下午茶”，護(hù)士及時(shí)給予鼓勵(lì)，協(xié)助患者確定見面時(shí)間。入院第28天，患者SCL-90人際關(guān)系敏感因子分降至1.8，社交孤立癥狀明顯改善。軀體康復(fù)護(hù)理：①康復(fù)訓(xùn)練調(diào)整：入院第8天，康復(fù)師評(píng)估后增加右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲訓(xùn)練，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行訓(xùn)練（一手托住患者右膝關(guān)節(jié)，一手握住踝關(guān)節(jié)，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，每次屈曲至患者感到輕微疼痛時(shí)停止，維持5秒，每日2次，每次15分鐘）；入院第15天，患者右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度達(dá)到45°，開始指導(dǎo)患者借助助行器行走（每日2次，每次5-10米），行走時(shí)護(hù)士在旁保護(hù)，防止摔倒。②復(fù)查評(píng)估：入院第21天，復(fù)查右下肢X線片示“右股骨骨折術(shù)后，骨折線模糊，可見少量骨痂形成”；入院第28天，患者右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度達(dá)到60°，能借助助行器在病房?jī)?nèi)行走10米，日常生活（如洗漱、穿衣）可在少量協(xié)助下完成。（三）康復(fù)期護(hù)理（入院29-56天）：鞏固護(hù)理效果，促進(jìn)回歸社會(huì)認(rèn)知重建鞏固：①?gòu)?qiáng)化積極認(rèn)知：入院第30天，護(hù)士與患者回顧前期認(rèn)知重建成果，針對(duì)“以后一個(gè)人生活”的擔(dān)憂，共同制定“出院后生活計(jì)劃”（如每周去父母家1次、每月參加1次小學(xué)同學(xué)聚會(huì)、繼續(xù)從事教師工作），患者自述“現(xiàn)在覺得一個(gè)人生活也不是不行，有家人和朋友支持，還有我喜歡的工作”。②應(yīng)激應(yīng)對(duì)訓(xùn)練：入院第35天，模擬應(yīng)激場(chǎng)景（如播放汽車剎車聲、展示事故路口照片），指導(dǎo)患者運(yùn)用“識(shí)別負(fù)性思維-深呼吸放松-積極自我暗示”的流程應(yīng)對(duì)，患者能在10分鐘內(nèi)平靜情緒，自述“現(xiàn)在遇到這些場(chǎng)景，不會(huì)像以前那樣慌了，知道該怎么調(diào)整自己的情緒”。入院第56天，患者PCL-5評(píng)分降至12分（輕度PTSD），SAS評(píng)分降至35分（正常），SDS評(píng)分降至32分（正常）。睡眠與情緒維持：①睡眠習(xí)慣鞏固：繼續(xù)維持固定的作息時(shí)間，指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持睡前泡腳、深呼吸訓(xùn)練，避免睡前過度思考；②情緒監(jiān)測(cè)：護(hù)士每日與患者溝通1次，了解其情緒變化，鼓勵(lì)患者記錄“情緒日記”（記錄每日情緒狀態(tài)、誘發(fā)事件及應(yīng)對(duì)方式）。入院第40天，患者自述“現(xiàn)在基本能一覺睡到天亮，偶爾做噩夢(mèng)，醒后也能很快再入睡”，每日睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)。社交與社會(huì)回歸：①社交活動(dòng)拓展：入院第32天，患者與朋友見面（在醫(yī)院會(huì)客室，時(shí)長(zhǎng)30分鐘），護(hù)士提前與患者溝通見面時(shí)的注意事項(xiàng)（如“如果感到緊張，可以先深呼吸，或者告訴朋友你需要休息一下”），見面后患者反饋“和朋友聊天很開心，感覺自己慢慢回到以前的生活了”；入院第45天，患者參加單位小型會(huì)議（時(shí)長(zhǎng)1小時(shí)），會(huì)后向護(hù)士反饋“同事們都很關(guān)心我，領(lǐng)導(dǎo)還問我什么時(shí)候想回去工作，我打算出院后1個(gè)月再回去”。②家庭支持強(qiáng)化：入院第40天，再次開展家屬指導(dǎo)，指導(dǎo)患者父母協(xié)助患者適應(yīng)出院后的生活，如“出院后不要過度保護(hù)患者，鼓勵(lì)她做力所能及的事情，比如自己做飯、打掃房間”，同時(shí)提醒家屬關(guān)注患者情緒變化，如出現(xiàn)閃回、回避行為增多，及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系。軀體康復(fù)與出院準(zhǔn)備：①康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)階：入院第29天，指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（每日2次，每次20分鐘），逐漸減少助行器依賴；入院第40天，患者能脫離助行器獨(dú)立行走（每日2次，每次15-20米）；入院第50天，指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練（從1層到2層，每日1次），護(hù)士在旁保護(hù)。②出院評(píng)估：入院第56天，復(fù)查右下肢X線片示“右股骨骨折臨床愈合，內(nèi)固定位置良好”；軀體功能評(píng)估顯示患者能獨(dú)立行走、上下樓梯，日常生活完全自理；心理狀態(tài)評(píng)估顯示患者PTSD癥狀明顯緩解，情緒穩(wěn)定，社交功能恢復(fù)。③出院指導(dǎo)：向患者及家屬講解出院后注意事項(xiàng)，包括：繼續(xù)堅(jiān)持放松訓(xùn)練（每日2次）、定期復(fù)查（出院后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查右下肢X線片及心理狀態(tài)）、出現(xiàn)情緒波動(dòng)或PTSD癥狀反復(fù)時(shí)及時(shí)就診；提供醫(yī)院心理熱線電話，方便患者隨時(shí)咨詢。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)本次個(gè)案護(hù)理通過56天的系統(tǒng)干預(yù)，患者的PTSD癥狀、心理狀態(tài)及軀體功能均得到明顯改善：①心理狀態(tài)：PCL-5評(píng)分從入院時(shí)38分（重度）降至出院時(shí)12分（輕度），SAS評(píng)分從65分（中度焦慮）降至35分（正常），SDS評(píng)分從62分（中度抑郁）降至32分（正常）；再體驗(yàn)癥狀（閃回、噩夢(mèng)）基本消失，回避行為明顯減少（能正常談?wù)撜煞蚣笆鹿试掝}，主動(dòng)參與社交活動(dòng)），警覺性增高癥狀（驚跳反應(yīng)、情緒易怒）緩解。②睡眠狀態(tài)：每日睡眠時(shí)間從3-4小時(shí)延長(zhǎng)至7-8小時(shí)，夜間驚醒、噩夢(mèng)頻率降至每月1-2次，睡眠質(zhì)量明顯改善。③社交功能：從入院時(shí)的社交孤立（拒絕見朋友、僅與父母簡(jiǎn)單溝通），恢復(fù)至能正常與朋友見面、參加單位會(huì)議，主動(dòng)規(guī)劃社交活動(dòng)。④軀體功能：右股骨骨折達(dá)到臨床愈合，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常（主動(dòng)屈曲120°），能獨(dú)立行走、上下樓梯，日常生活完全自理，順利回歸家庭與社會(huì)。（二）護(hù)理問題反思認(rèn)知重建干預(yù)的節(jié)奏把控不足：入院初期（第8-15天），在挑戰(zhàn)患者“我沒保護(hù)好丈夫”的負(fù)性思維時(shí)，因急于糾正患者的不合理認(rèn)知，提問過于直接（如“你怎么能覺得是自己的錯(cuò)呢？明明是貨車的責(zé)任”），導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒抵觸，沉默不語。后續(xù)調(diào)整干預(yù)節(jié)奏，先傾聽患者的感受，再逐步引導(dǎo)分析，患者才逐漸接受。反思認(rèn)為，認(rèn)知重建需遵循“共情-引導(dǎo)-分析”的順序，避免直接否定患者的想法，尊重患者的情緒體驗(yàn)，才能提高干預(yù)效果。社交干預(yù)的個(gè)性化不足：入院第18天，首次協(xié)助患者與朋友視頻通話時(shí)，未提前了解朋友的溝通方式，朋友在通話中頻繁提及“事故有多可怕”，導(dǎo)致患者情緒波動(dòng)（通話后哭泣10分鐘）。后續(xù)與患者朋友溝通，告知其避免提及創(chuàng)傷細(xì)節(jié)，多關(guān)注患者的恢復(fù)情況，通話才順利進(jìn)行。反思認(rèn)為，社交干預(yù)不僅要關(guān)注患者的狀態(tài)，還需對(duì)參與社交的人員進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)患者的心理承受能力調(diào)整溝通內(nèi)容，避免二次創(chuàng)傷。軀體與心理護(hù)理的協(xié)同性有待加強(qiáng)：入院第21天，康復(fù)師在進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲訓(xùn)練時(shí)，因未