醫(yī)院病歷管理制度匯報人：文小庫2025-07-05目錄CATALOGUE02病歷書寫規(guī)范03存儲與安全管理04調(diào)閱與共享機(jī)制05質(zhì)控與監(jiān)督體系06培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)01基礎(chǔ)管理要求01基礎(chǔ)管理要求PART病歷建檔統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)病歷歸檔病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保病歷的安全性和可追溯性。病歷書寫病歷書寫需按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和可讀性。病歷建立所有患者均需按照醫(yī)院規(guī)定建立病歷，病歷內(nèi)容包括患者基本信息、病史、診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療環(huán)節(jié)。責(zé)任人員準(zhǔn)入條件管理人員資質(zhì)病歷管理人員需具備醫(yī)療管理或相關(guān)專業(yè)背景，且需經(jīng)過專門培訓(xùn)。03參與病歷書寫的護(hù)士也需具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和資格認(rèn)證，且需要接受專業(yè)培訓(xùn)。02護(hù)士資質(zhì)醫(yī)師資質(zhì)負(fù)責(zé)病歷書寫的醫(yī)師需具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和資格認(rèn)證，且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。01科室職責(zé)劃分原則臨床科室臨床科室負(fù)責(zé)患者病歷的建立、書寫、歸檔和管理工作，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和可讀性。病歷管理部門病歷管理部門負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保存、借閱等管理工作，確保病歷的安全性和可追溯性。醫(yī)技科室醫(yī)技科室負(fù)責(zé)提供患者檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，并將相關(guān)結(jié)果記錄在病歷中，確保病歷的及時性和準(zhǔn)確性。02病歷書寫規(guī)范PART內(nèi)容完整性要求病歷記錄全面病歷應(yīng)詳細(xì)記錄患者病史、診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理等全部醫(yī)療過程。01病歷內(nèi)容準(zhǔn)確病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者實(shí)際情況，無虛假、誤導(dǎo)性信息。02病歷層次分明病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容層次進(jìn)行書寫，條理清晰。03時效性與修改規(guī)范病歷保存期限病歷應(yīng)按照規(guī)定的時間保存，以備查閱和復(fù)核。病歷修改規(guī)范病歷修改應(yīng)遵循規(guī)定的程序和要求，確保病歷的真實(shí)性和完整性，不得隨意涂改。病歷書寫及時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定時間完成病歷書寫，不得拖延。電子簽名應(yīng)用規(guī)則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用個人電子簽名認(rèn)證身份，確保病歷信息的安全性和真實(shí)性。電子簽名認(rèn)證電子簽名應(yīng)用于病歷的書寫、修改、審批等環(huán)節(jié)，確保病歷的完整性和可追溯性。電子簽名應(yīng)用場合醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的電子簽名管理制度，規(guī)范電子簽名的使用和管理。電子簽名管理03存儲與安全管理PART物理病歷存放標(biāo)準(zhǔn)分類存儲病歷應(yīng)按照一定的分類方式存儲，如按病種、患者姓氏等，便于查找和管理。防盜防丟失病歷應(yīng)存放在安全的地方，采取必要的防盜措施，防止病歷被盜竊或遺失。防火防潮病歷存儲環(huán)境必須防火防潮，以保持病歷的完整性和可讀性。電子病歷加密策略加密技術(shù)采用先進(jìn)的加密技術(shù)，對電子病歷進(jìn)行加密處理，確保只有授權(quán)人員才能訪問和修改病歷信息。01訪問控制建立嚴(yán)格的訪問控制機(jī)制，根據(jù)用戶身份和權(quán)限，限制對電子病歷的訪問和修改。02數(shù)據(jù)備份定期對電子病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復(fù)。03災(zāi)備系統(tǒng)建設(shè)要求數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)建立可靠的災(zāi)備系統(tǒng)，定期對電子病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，并進(jìn)行恢復(fù)測試，確保在災(zāi)難發(fā)生時能夠迅速恢復(fù)數(shù)據(jù)。安全性測試定期對災(zāi)備系統(tǒng)進(jìn)行安全性測試，確保備份數(shù)據(jù)的完整性和可用性。異地備份將電子病歷備份數(shù)據(jù)存放在異地，以防止本地災(zāi)難導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。04調(diào)閱與共享機(jī)制PART權(quán)限分級管理制度權(quán)限審批流程設(shè)立嚴(yán)格的權(quán)限審批程序，對申請病歷調(diào)閱或共享的人員進(jìn)行資質(zhì)審核，確保合規(guī)性。03規(guī)定病歷共享的范圍，僅限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等特定用途，禁止非法復(fù)制、傳播。02病歷共享范圍病歷調(diào)閱權(quán)限根據(jù)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)和患者授權(quán)情況，分配病歷調(diào)閱權(quán)限，確保病歷信息合法使用。01外院流轉(zhuǎn)審批流程流轉(zhuǎn)申請患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向外院流轉(zhuǎn)病歷時，需向原醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出流轉(zhuǎn)申請，并填寫流轉(zhuǎn)申請表。審核批準(zhǔn)原醫(yī)療機(jī)構(gòu)對流轉(zhuǎn)申請進(jìn)行審核，確認(rèn)患者身份、病歷內(nèi)容、流轉(zhuǎn)目的等信息無誤后，批準(zhǔn)流轉(zhuǎn)申請。流轉(zhuǎn)記錄記錄病歷流轉(zhuǎn)的詳細(xì)信息，包括流轉(zhuǎn)時間、目的、接收方、流轉(zhuǎn)內(nèi)容等，以便后續(xù)追蹤和監(jiān)管。隱私保護(hù)技術(shù)措施通過身份認(rèn)證、權(quán)限管理等技術(shù)手段，限制對病歷信息的訪問，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和泄露。訪問控制安全審計(jì)匿名處理對病歷信息進(jìn)行加密處理，確保病歷在傳輸和存儲過程中的安全性，防止非法訪問和篡改。定期對病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全審計(jì)，發(fā)現(xiàn)和記錄潛在的安全風(fēng)險，及時采取措施保障病歷信息的安全。在病歷共享、研究等需要使用病歷信息的場合，對患者身份進(jìn)行匿名處理，保護(hù)患者隱私。數(shù)據(jù)加密05質(zhì)控與監(jiān)督體系PART三級質(zhì)控節(jié)點(diǎn)設(shè)置病歷書寫質(zhì)控由主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)，對住院病歷、手術(shù)記錄等進(jìn)行全面質(zhì)控。01病歷歸檔質(zhì)控由病案管理部門負(fù)責(zé)，對出院病歷進(jìn)行完整性、規(guī)范性檢查，確保病歷信息準(zhǔn)確無誤。02病歷利用質(zhì)控由質(zhì)控部門負(fù)責(zé)，對病歷信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。03常見問題整改流程發(fā)現(xiàn)問題通過質(zhì)控、評估、患者反饋等多種途徑發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題。01問題反饋將問題反饋給相關(guān)責(zé)任人，如病歷書寫人、主治醫(yī)師等。02整改落實(shí)責(zé)任人根據(jù)反饋問題及時整改，并報質(zhì)控部門審核。03跟蹤驗(yàn)證質(zhì)控部門對整改效果進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證，確保問題得到根本解決。04年度評估指標(biāo)設(shè)計(jì)病歷完整性評估病歷信息是否完整、準(zhǔn)確，包括患者基本信息、醫(yī)療記錄、醫(yī)囑等。病歷規(guī)范性評估病歷書寫是否規(guī)范、清晰，是否符合醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)控得分根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)對病歷進(jìn)行評分，反映病歷質(zhì)量水平。病歷利用率評估病歷信息的利用程度，如臨床科研、教學(xué)、統(tǒng)計(jì)分析等。06培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)PART技能培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、病案首頁填寫、電子病歷系統(tǒng)操作等。培訓(xùn)對象全體醫(yī)護(hù)人員，特別是新入職人員、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生。培訓(xùn)方式講座、實(shí)踐操作、考核等多種方式。培訓(xùn)周期每年至少進(jìn)行一次全面培訓(xùn)，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行不定期的專項(xiàng)培訓(xùn)。崗位技能培訓(xùn)周期新規(guī)宣貫實(shí)施路徑制定宣傳計(jì)劃組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)落實(shí)執(zhí)行情況反饋與改進(jìn)通過內(nèi)部通知、宣傳欄、微信群等多種渠道，及時發(fā)布新規(guī)和通知。舉辦專題講座、培訓(xùn)班等活動，確保醫(yī)護(hù)人員全面理解和掌握新規(guī)。對各項(xiàng)新規(guī)的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，及時糾正和處理違規(guī)行為。收集醫(yī)護(hù)人員對新規(guī)的反饋意見，不斷完善和優(yōu)化相關(guān)制度和流程。管理漏洞追蹤機(jī)制漏洞發(fā)現(xiàn)途徑漏洞整改與追蹤漏洞評估與分析漏洞預(yù)防與控制