2025年病歷規(guī)范書寫培訓(xùn)考核試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.30分鐘B.1小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)2.關(guān)于主訴的書寫要求，下列哪項(xiàng)不符合規(guī)范？（）A.用患者自己的語言描述主要癥狀或體征B.包含癥狀/體征的持續(xù)時(shí)間C.可直接使用“發(fā)熱待查”“腹痛原因待診”等診斷性術(shù)語D.一般不超過20字3.首次病程記錄的完成時(shí)限是患者入院后（）。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.住院病歷中，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)5.關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成B.副主任及以上醫(yī)師查房記錄可由住院醫(yī)師代筆，但需上級(jí)醫(yī)師審簽C.查房記錄需記錄對(duì)病情的分析、診斷依據(jù)、鑒別診斷及下一步診療計(jì)劃D.查房記錄需明確記錄上級(jí)醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)6.電子病歷系統(tǒng)中，修改已完成錄入的病歷內(nèi)容時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）。A.直接覆蓋原內(nèi)容并保存B.保留原內(nèi)容并標(biāo)注修改時(shí)間、修改人信息C.由科主任批準(zhǔn)后刪除原內(nèi)容D.無需標(biāo)注修改痕跡7.下列哪項(xiàng)不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容？（）A.發(fā)病以來的一般情況（飲食、睡眠、二便等）B.既往手術(shù)史（5年前膽囊切除術(shù)）C.本次疾病的誘因、起病緩急及主要癥狀演變D.診斷及治療經(jīng)過（在外院查血常規(guī)示白細(xì)胞升高，予頭孢類抗生素治療）8.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.第一助手；24小時(shí)B.術(shù)者；24小時(shí)C.麻醉醫(yī)師；12小時(shí)D.住院醫(yī)師；48小時(shí)9.關(guān)于病歷簽名的規(guī)范，下列哪項(xiàng)正確？（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷可由帶教醫(yī)師直接簽名，無需實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名B.進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)療管理部門備案后，方可獨(dú)立簽名C.電子病歷可僅使用電子簽名，無需手寫簽名確認(rèn)D.上級(jí)醫(yī)師審簽時(shí)可僅寫姓氏，無需全名10.下列哪項(xiàng)符合“危急值”報(bào)告的病歷記錄要求？（）A.僅在護(hù)士站登記本中記錄，無需寫入病歷B.記錄內(nèi)容包括危急值項(xiàng)目、結(jié)果、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人及處理措施C.由護(hù)士記錄，醫(yī)師無需確認(rèn)D.可在患者出院后補(bǔ)記二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，使用______和醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.入院記錄中，“現(xiàn)病史”需記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治過程，包括：起病情況與患病時(shí)間、______、______、______、______、______及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。3.病程記錄包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、______、______、______、______、______、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等。4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后______內(nèi)完成，由______主持，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供______身份標(biāo)識(shí)和______，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；已完成錄入并歸檔的電子病歷原則上不得修改，確需修改的，應(yīng)經(jīng)______批準(zhǔn)并保留修改痕跡。三、判斷題（每題2分，共20分）1.門（急）診病歷中，對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，可由其法定代理人簽署。（）2.既往史中需記錄患者過去的健康狀況和曾患疾病，包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物及藥物過敏史等。（）3.日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名，修改時(shí)需保持原記錄清晰可辨，修改人需簽名并注明修改時(shí)間。（）4.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在患者離開手術(shù)室前完成，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核對(duì)并簽名。（）5.搶救記錄需詳細(xì)記錄搶救時(shí)間（具體到分鐘）、措施、用藥（包括劑量、途徑）、患者反應(yīng)及搶救結(jié)果，若搶救失敗，需記錄死亡時(shí)間（具體到分鐘）。（）6.輸血治療知情同意書應(yīng)記錄輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，由患者簽署后即可，無需醫(yī)師簽名。（）7.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。（）8.中醫(yī)病歷書寫需遵循《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷應(yīng)分別記錄，中醫(yī)辨證內(nèi)容需體現(xiàn)理、法、方、藥的邏輯關(guān)系。（）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、病理報(bào)告、護(hù)理記錄等客觀病歷資料。（）10.病歷中所有日期和時(shí)間均應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，采用24小時(shí)制，例如“2024年3月15日14:30”。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述主訴的書寫要求及常見錯(cuò)誤舉例。2.試述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要點(diǎn)。3.舉例說明病歷中“診斷”部分的規(guī)范要求（至少列出3項(xiàng)）。五、案例分析題（16分）案例：患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時(shí)”于2024年3月10日10:00入院。既往有“高血壓病”史10年，最高血壓180/100mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無藥物過敏史。入院查體：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。入院后急查心肌酶：肌鈣蛋白I2.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL），心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV。初步診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血壓病3級(jí)（很高危）。經(jīng)治醫(yī)師于10:30完成首次病程記錄，內(nèi)容如下：>首次病程記錄>2024-03-1010:30>患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時(shí)”入院。既往有高血壓病史。查體：BP150/95mmHg，心率95次/分，律齊。輔助檢查：肌鈣蛋白升高，心電圖ST段抬高。診斷：急性心肌梗死，高血壓病。下一步予抗血小板、抗凝、調(diào)脂治療。要求：根據(jù)病歷書寫規(guī)范，指出上述首次病程記錄中的錯(cuò)誤，并寫出規(guī)范的修改內(nèi)容。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）2.C（主訴一般不用診斷性術(shù)語，需描述癥狀/體征）3.B（首次病程記錄需入院后8小時(shí)內(nèi)完成）4.C（死亡記錄需24小時(shí)內(nèi)完成）5.B（上級(jí)醫(yī)師查房記錄需由本人審閱簽名，不可代筆）6.B（電子病歷修改需保留原內(nèi)容及修改痕跡）7.B（既往手術(shù)史屬于既往史，非現(xiàn)病史）8.B（手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）9.B（進(jìn)修醫(yī)師備案后可獨(dú)立簽名）10.B（危急值需在病歷中記錄項(xiàng)目、結(jié)果、時(shí)間、處理措施）二、填空題1.中文（通用的外文縮寫除外）2.主要癥狀特點(diǎn)、病因與誘因、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過3.交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄4.1周；科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師5.唯一；電子簽名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門三、判斷題1.√（符合知情同意書簽署規(guī)范）2.√（既往史內(nèi)容涵蓋全面）3.√（實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫需上級(jí)醫(yī)師審簽）4.√（手術(shù)安全核查需三方核對(duì)簽名）5.√（搶救記錄需精確到分鐘）6.×（輸血同意書需醫(yī)患雙方簽名）7.×（出院記錄需出院前完成，或出院后24小時(shí)內(nèi)）8.√（中醫(yī)病歷需體現(xiàn)辨證邏輯）9.√（客觀病歷可復(fù)制）10.√（日期時(shí)間規(guī)范）四、簡(jiǎn)答題1.主訴書寫要求：-內(nèi)容：患者就診的主要癥狀（或體征）+持續(xù)時(shí)間（如“反復(fù)上腹痛3月，加重1周”）。-語言：用患者自述語言，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“反酸”可保留，“胸骨后燒灼感”需簡(jiǎn)化）。-字?jǐn)?shù)：一般不超過20字，避免冗長(zhǎng)。-禁忌：不可直接寫診斷（如“高血壓病5年”錯(cuò)誤，應(yīng)為“發(fā)現(xiàn)血壓升高5年”）；不可遺漏時(shí)間（如“咳嗽”錯(cuò)誤，應(yīng)為“咳嗽3天”）。常見錯(cuò)誤舉例：“冠心病10年”（應(yīng)為“發(fā)現(xiàn)冠心病10年”）；“發(fā)熱、頭痛”（遺漏時(shí)間，應(yīng)為“發(fā)熱伴頭痛2天”）。2.首次病程記錄核心內(nèi)容及要點(diǎn)：-病例特點(diǎn)：歸納患者年齡、主訴、現(xiàn)病史關(guān)鍵信息（如誘因、癥狀演變）、陽性體征及輔助檢查結(jié)果，需提煉重點(diǎn)（如急性心?；颊咝鑿?qiáng)調(diào)胸痛時(shí)間、心電圖ST段抬高、肌鈣蛋白升高）。-擬診討論（鑒別診斷）：列出主要診斷依據(jù)，針對(duì)可能的疾病進(jìn)行鑒別（如急性心梗需與心絞痛、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞鑒別，說明鑒別要點(diǎn)）。-診療計(jì)劃：分層次記錄，包括一般治療（如臥床、監(jiān)護(hù)）、檢查（如血常規(guī)、凝血功能、心臟彩超）、藥物（如抗血小板、抗凝具體方案）、手術(shù)/介入（如急診PCI指征）等。書寫要點(diǎn)：邏輯清晰，避免流水賬；鑒別診斷需具體（如“主動(dòng)脈夾層多表現(xiàn)為撕裂樣劇痛，雙上肢血壓差＞20mmHg，CTA可鑒別”）；診療計(jì)劃需可執(zhí)行（如“阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量”）。3.診斷部分規(guī)范要求舉例：-命名規(guī)范：采用國(guó)際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)名稱，避免俗稱（如“心?！睉?yīng)寫“心肌梗死”）。-排序原則：主要診斷在前（與本次住院直接相關(guān)），次要診斷在后；本科疾病在前，他科疾病在后（如“急性ST段抬高型心肌梗死”為主要診斷，“高血壓病”為次要診斷）。-分型分期：需明確（如“高血壓病3級(jí)（很高危）”需標(biāo)注危險(xiǎn)分層；“2型糖尿病”需標(biāo)注是否伴并發(fā)癥）。-不確定診斷：需注明“待排除”（如“胸痛待查：急性冠脈綜合征？主動(dòng)脈夾層？”）。五、案例分析題錯(cuò)誤分析：1.病例特點(diǎn)不完整：未歸納現(xiàn)病史關(guān)鍵信息（如胸悶誘因、胸痛性質(zhì)/程度/放射部位；既往高血壓病控制情況）；未描述陽性體征（如心率、心電圖具體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）；未提及輔助檢查關(guān)鍵數(shù)值（肌鈣蛋白I2.5ng/mL）。2.擬診討論（鑒別診斷）缺失：未分析診斷依據(jù)，未與其他可能疾?。ㄈ缧慕g痛、主動(dòng)脈夾層）鑒別。3.診療計(jì)劃不具體：未明確藥物劑量、途徑（如“抗血小板”應(yīng)具體為“阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量”）；未提及緊急處理（如是否行急診PCI）；未記錄一般治療（如臥床、心電監(jiān)護(hù)、吸氧）。4.診斷不規(guī)范：未完整標(biāo)注診斷分型（如“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”）；“高血壓病”未標(biāo)注分級(jí)及危險(xiǎn)分層（應(yīng)為“高血壓病3級(jí)（很高危）”）。規(guī)范修改內(nèi)容：>首次病程記錄>2024-03-1010:30>一、病例特點(diǎn)>1.老年男性，65歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時(shí)”入院。3年來每于勞累后出現(xiàn)胸骨后悶脹感，休息5-10分鐘緩解，未系統(tǒng)診治；2小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心，無放射痛。>2.既往史：高血壓病10年，最高180/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無藥物過敏史。>3.查體：BP150/95mmHg，P95次/分，R20次/分；雙肺呼吸音清；心率95次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。>4.輔助檢查：心電圖（2024-03-1010:10）示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV；肌鈣蛋白I2.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。>二、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）>1.初步診斷：>（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）>診斷依據(jù)：老年男性，突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛＞30分鐘；心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；肌鈣蛋白I顯著升高（＞99百分位值）。>（2）高血壓病3級(jí)（很高危）>診斷依據(jù)：既往血壓最高180/100mmHg（3級(jí)），合并急性心肌梗死（很高危）。>2.鑒別診斷：>（1）不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間短（＜30分鐘），肌鈣蛋白正常；本患者疼痛持續(xù)＞2小時(shí)，肌鈣蛋白升高，可排除。>（2）主動(dòng)脈夾層：多表現(xiàn)為撕裂樣劇痛，向背部放射，雙上肢血壓差＞20mmHg，心電圖無ST段抬高；本患者疼痛性質(zhì)為壓榨樣，雙側(cè)血壓對(duì)稱，心電圖ST段抬高，不支持。>三、診療計(jì)劃>1.一般治療：絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（2-4L/min），監(jiān)測(cè)