2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，首診負(fù)責(zé)制中“首診醫(yī)師”指的是（）A.患者就診時(shí)首位接診的醫(yī)師或科室B.患者住院期間主管醫(yī)師C.患者急診時(shí)最先到達(dá)現(xiàn)場的護(hù)士D.患者轉(zhuǎn)科后的接收科室醫(yī)師2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房頻次的要求是（）A.每周至少1次B.每周至少2次C.每日1次D.每3日1次3.普通會(huì)診應(yīng)在（）內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)在（）內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。A.24小時(shí)；10分鐘B.48小時(shí)；15分鐘C.24小時(shí)；5分鐘D.48小時(shí)；10分鐘4.死亡病例討論原則上應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，特殊病例（存在醫(yī)療糾紛）應(yīng)在（）內(nèi)完成。A.3日；24小時(shí)B.5日；48小時(shí)C.7日；24小時(shí)D.10日；48小時(shí)5.手術(shù)安全核查制度中，“三方核查”指的是（）A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士B.科主任、手術(shù)醫(yī)師、患者家屬C.主刀醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長D.麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士、患者本人6.危急值報(bào)告流程中，接獲危急值的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在（）內(nèi)確認(rèn)結(jié)果并記錄，同時(shí)（）。A.5分鐘；通知上級醫(yī)師B.10分鐘；立即處理患者C.15分鐘；報(bào)告科主任D.20分鐘；聯(lián)系家屬7.病歷書寫中，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)；8小時(shí)B.8小時(shí)；24小時(shí)C.24小時(shí)；8小時(shí)D.24小時(shí)；6小時(shí)8.關(guān)于電子病歷歸檔，以下說法正確的是（）A.患者出院后即可由主管醫(yī)師自行歸檔B.歸檔后可由上級醫(yī)師修改C.歸檔時(shí)間應(yīng)為患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)D.歸檔后原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)9.抗菌藥物分級管理中，“特殊使用級”抗菌藥物的使用需（）A.住院醫(yī)師直接開具B.主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開具C.副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開具，且需會(huì)診或特殊審批D.無需限制10.臨床用血審核制度中，同一患者24小時(shí)內(nèi)用血量超過（）時(shí)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會(huì)診，科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。A.800mlB.1600mlC.2000mlD.3000ml11.患者身份識別制度中，至少使用（）種非醫(yī)療身份信息核對患者身份。A.1B.2C.3D.412.手術(shù)部位標(biāo)識制度中，標(biāo)識應(yīng)在（）進(jìn)行，由（）完成。A.術(shù)前；手術(shù)醫(yī)師B.術(shù)中；麻醉醫(yī)師C.術(shù)后；巡回護(hù)士D.入院時(shí)；主管醫(yī)師13.關(guān)于疑難病例討論，以下說法錯(cuò)誤的是（）A.討論應(yīng)在患者入院7個(gè)工作日內(nèi)完成B.參加人員應(yīng)包括本科室及相關(guān)科室專家C.討論記錄需由記錄者簽名，無需主持人簽名D.討論內(nèi)容應(yīng)包括病情分析、診療方案等14.值班與交接班制度中，接班醫(yī)師未到崗時(shí)，（）不得離崗。A.值班護(hù)士B.值班醫(yī)師C.科主任D.護(hù)士長15.病歷書寫中，上級醫(yī)師修改病歷時(shí)應(yīng)（）A.直接涂抹原內(nèi)容后書寫B(tài).在原內(nèi)容旁用紅筆修改，簽署姓名和修改日期C.覆蓋原內(nèi)容后打印新內(nèi)容D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師代為修改16.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理中，“限制類技術(shù)”的臨床應(yīng)用需（）A.醫(yī)院自行審批B.省級衛(wèi)生行政部門備案C.無需審批D.國家衛(wèi)生健康委審批17.關(guān)于危急重癥患者搶救，以下說法正確的是（）A.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記B.參加搶救的醫(yī)師均可單獨(dú)書寫搶救記錄C.搶救時(shí)可由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)決定治療方案D.搶救過程中應(yīng)指定1名醫(yī)師指揮18.病歷中“知情同意書”的簽署者不包括（）A.患者本人（具有完全民事行為能力）B.患者配偶C.16周歲患者（本人同意）D.患者委托的代理人（有授權(quán)委托書）19.關(guān)于臨床用血核查，以下錯(cuò)誤的是（）A.輸血前需核對患者姓名、血型、血袋號B.血袋有破損時(shí)可繼續(xù)使用C.輸血記錄應(yīng)包括輸血時(shí)間、血型、數(shù)量等D.輸血完畢后血袋需保存24小時(shí)20.信息安全管理制度中，醫(yī)務(wù)人員查看非職責(zé)范圍內(nèi)的患者信息（）A.允許，但需登記B.禁止，屬于違規(guī)行為C.經(jīng)科主任批準(zhǔn)后允許D.無明確限制二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度的有（）A.首診負(fù)責(zé)制度B.病歷管理制度C.臨床路徑管理制度D.手術(shù)分級管理制度2.三級查房的實(shí)施主體包括（）A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）D.實(shí)習(xí)醫(yī)師3.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，電子病歷需符合規(guī)范C.修改時(shí)需保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名D.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷無需上級醫(yī)師審核4.手術(shù)安全核查的“三階段”包括（）A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開始前C.患者離開手術(shù)室前D.術(shù)后24小時(shí)5.危急值報(bào)告的“五定”原則包括（）A.定項(xiàng)目B.定標(biāo)準(zhǔn)C.定流程D.定人員E.定責(zé)任6.關(guān)于死亡病例討論，正確的內(nèi)容包括（）A.討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持B.內(nèi)容應(yīng)包括診療過程、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)C.記錄需經(jīng)主持人審核簽字D.家屬可全程參與討論7.病歷中需由患者或授權(quán)委托人簽署的文件包括（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查/治療同意書D.入院記錄8.值班醫(yī)師的職責(zé)包括（）A.負(fù)責(zé)處理本班內(nèi)的急診、會(huì)診B.書寫值班期間的病程記錄C.對危重患者應(yīng)向接班醫(yī)師詳細(xì)交班D.值班期間可自行離崗就餐9.抗菌藥物分級管理中的“分級”包括（）A.非限制使用級B.限制使用級C.特殊使用級D.經(jīng)驗(yàn)使用級10.關(guān)于患者身份識別，正確的做法包括（）A.門診患者使用“姓名+就診卡號”核對B.住院患者使用“姓名+住院號+出生日期”核對C.無名氏患者使用“編號+性別+年齡”標(biāo)識D.核對時(shí)僅需患者自述姓名三、判斷題（每題1分，共10分。正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.首診醫(yī)師對非本科疾病患者，可直接告知其轉(zhuǎn)科，無需做任何處理。（）2.三級查房中，主治醫(yī)師查房需重點(diǎn)檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量。（）3.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師可通過電話了解病情后直接給出處理意見，無需到達(dá)現(xiàn)場。（）4.病歷中上級醫(yī)師簽名可由住院醫(yī)師代簽。（）5.手術(shù)安全核查時(shí)，患者清醒狀態(tài)下需參與核查并確認(rèn)手術(shù)部位。（）6.危急值報(bào)告僅需記錄在《危急值登記本》中，無需在病歷中體現(xiàn)。（）7.死亡病例討論記錄屬于客觀病歷，患者家屬可復(fù)印。（）8.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)師可使用自己的賬號登錄并書寫病歷。（）9.臨床用血時(shí)，同一患者一天申請備血量超過1600ml的，需經(jīng)輸血科會(huì)診，科主任審核，醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。（）10.患者身份識別時(shí)，若患者無法自述姓名，可僅核對床頭卡信息。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述首診負(fù)責(zé)制的核心要求。2.三級查房制度中，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師的查房內(nèi)容分別是什么？3.手術(shù)安全核查的“三方”“三階段”“十項(xiàng)內(nèi)容”具體指什么？4.病歷書寫中，“搶救記錄”的書寫要求有哪些？5.危急值報(bào)告的完整流程包括哪些步驟？五、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。急診科首診醫(yī)師初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，但以“本科室無介入治療條件”為由，要求患者自行轉(zhuǎn)至心內(nèi)科。心內(nèi)科醫(yī)師接診后，發(fā)現(xiàn)患者已出現(xiàn)心源性休克，經(jīng)搶救無效死亡。家屬質(zhì)疑首診醫(yī)師未履行職責(zé)。問題：首診醫(yī)師的行為是否違反核心制度？請說明依據(jù)及正確處理流程。案例2：患者李某，女，40歲，因“子宮肌瘤”擬行“腹腔鏡下子宮切除術(shù)”。手術(shù)當(dāng)天，巡回護(hù)士未核對患者姓名、手術(shù)部位，主刀醫(yī)師未在患者體表標(biāo)識手術(shù)部位，麻醉實(shí)施前僅口頭確認(rèn)患者信息。術(shù)后患者訴下腹部疼痛，復(fù)查發(fā)現(xiàn)誤切右側(cè)卵巢。問題：分析該案例中違反的核心制度及改進(jìn)措施。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.A3.A4.C5.A6.A7.C8.D9.C10.B11.B12.A13.C14.B15.B16.B17.D18.C19.B20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCE6.ABC7.ABC8.ABC9.ABC10.ABC三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.×四、簡答題1.首診負(fù)責(zé)制核心要求：①首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等全程負(fù)責(zé)；②非本科疾病或需緊急搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)先實(shí)施必要的緊急處置，再協(xié)助患者轉(zhuǎn)診；③不得因患者身份、費(fèi)用等因素推諉或拒絕診治；④轉(zhuǎn)接診需規(guī)范交接，確保診療連續(xù)性。2.三級查房內(nèi)容：-住院醫(yī)師：每日至少2次查房，重點(diǎn)觀察患者癥狀、體征變化，記錄生命體征、輔助檢查結(jié)果，及時(shí)處理醫(yī)囑，書寫病程記錄。-主治醫(yī)師：每日至少1次查房，重點(diǎn)檢查住院醫(yī)師診療措施落實(shí)情況，分析病情變化，調(diào)整治療方案，審核病歷書寫質(zhì)量，決定是否請上級醫(yī)師會(huì)診。-主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少1次查房，重點(diǎn)解決疑難病例，確定或修正診斷及治療方案，指導(dǎo)教學(xué)及臨床研究，評估醫(yī)療質(zhì)量與安全風(fēng)險(xiǎn)。3.手術(shù)安全核查“三方”：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士；“三階段”：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前；“十項(xiàng)內(nèi)容”：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前備血、術(shù)中用藥、輸血核對、設(shè)備與器械完整性、環(huán)境安全。4.搶救記錄書寫要求：①記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；②內(nèi)容包括病情變化時(shí)間、搶救措施（用藥、操作、參加人員）、患者反應(yīng)；③搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，注明補(bǔ)記時(shí)間并簽名；④上級醫(yī)師需審核簽名；⑤對重要搶救措施（如氣管插管、心肺復(fù)蘇）需詳細(xì)記錄實(shí)施過程及效果。5.危急值報(bào)告流程：①檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即復(fù)核結(jié)果→通知臨床科室（電話/系統(tǒng)）；②臨床科室接獲后→確認(rèn)患者信息→5分鐘內(nèi)通知主管醫(yī)師/值班醫(yī)師；③醫(yī)師評估病情→采取干預(yù)措施→記錄處理過程（病歷、危急值登記本）；④檢查科室追蹤反饋結(jié)果；⑤醫(yī)務(wù)部門定期匯總分析。五、案例分析題案例1分析：首診醫(yī)師行為違反首診負(fù)責(zé)制。依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，首診醫(yī)師對急危患者需先實(shí)施緊急處置，不得因科室限制推諉。正確流程：①首診醫(yī)師應(yīng)立即啟動(dòng)急性心梗救治流程（如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、雙聯(lián)抗血小板治療）；②聯(lián)系心內(nèi)科急會(huì)診；③在確?；颊呱w征平穩(wěn)的前提下，由首診醫(yī)師陪同轉(zhuǎn)診至心