2025年中醫(yī)病歷書寫規(guī)范專項(xiàng)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于中醫(yī)病歷“主訴”書寫的要求，錯(cuò)誤的是：A.反映疾病的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間B.一般不超過20字C.可使用“發(fā)熱待查”等診斷性術(shù)語D.癥狀描述需具體（如“咳嗽、咯痰3天”而非“咳嗽不適”）2.中醫(yī)現(xiàn)病史中“病情發(fā)展與演變”的書寫重點(diǎn)不包括：A.癥狀的性質(zhì)、程度變化B.新出現(xiàn)的癥狀或原有癥狀的緩解C.患者的心理狀態(tài)變化D.并發(fā)癥的出現(xiàn)及特點(diǎn)3.中醫(yī)病歷中“舌象”的規(guī)范書寫應(yīng)包含：A.僅描述舌苔顏色（如“苔薄白”）B.舌質(zhì)（顏色、形態(tài)）+舌苔（顏色、質(zhì)地）C.僅記錄“舌淡紅”D.舌下絡(luò)脈無需單獨(dú)描述4.中醫(yī)診斷的正確組成是：A.病名+證型B.證型+西醫(yī)病名C.癥狀+病名D.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果+證型5.下列屬于“既往史”內(nèi)容的是：A.本次發(fā)病前的飲食偏好B.5年前因闌尾炎行手術(shù)治療C.近1周的睡眠情況D.家族中有無高血壓病史6.中醫(yī)病歷中“個(gè)人史”的書寫不包括：A.出生地及長期居留地B.吸煙、飲酒史C.月經(jīng)史（女性）D.過去1年的體檢結(jié)果7.關(guān)于“輔助檢查”的記錄要求，正確的是：A.僅記錄本次就診的檢查結(jié)果B.需注明檢查時(shí)間、項(xiàng)目名稱及結(jié)果（如“2024年3月5日胸部X線：雙肺紋理增粗”）C.外院檢查結(jié)果無需記錄D.實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)可簡寫為“血常規(guī)異?！?.中醫(yī)“辨證分析”的核心內(nèi)容是：A.患者的社會(huì)關(guān)系B.癥狀、體征與中醫(yī)理論的關(guān)聯(lián)（如“風(fēng)寒襲肺，肺失宣肅”）C.治療藥物的劑量D.患者的經(jīng)濟(jì)狀況9.中醫(yī)病歷中“處理原則”的書寫不包括：A.中藥方劑（方名、組成、劑量、煎服法）B.針灸、推拿等中醫(yī)特色療法C.飲食、調(diào)護(hù)指導(dǎo)D.患者的家庭矛盾調(diào)解建議10.下列關(guān)于“醫(yī)師簽名”的要求，錯(cuò)誤的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師需由帶教醫(yī)師雙簽名B.可使用電子簽名替代手寫簽名（需符合電子病歷規(guī)范）C.簽名需清晰可辨，不得僅寫姓氏D.進(jìn)修醫(yī)師無需帶教醫(yī)師審核簽名二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.中醫(yī)主訴的規(guī)范書寫需滿足：A.癥狀/體征+時(shí)間（如“反復(fù)胃脘隱痛2年，加重3天”）B.避免使用模糊表述（如“身體不適”）C.可同時(shí)記錄23個(gè)主要癥狀（如“咳嗽、咯痰伴發(fā)熱5天”）D.時(shí)間需具體（如“3天”而非“數(shù)天”）2.現(xiàn)病史中“診療經(jīng)過”應(yīng)包括：A.外院或本院既往治療的藥物（如“曾服阿莫西林3天無效”）B.檢查項(xiàng)目及結(jié)果（如“外院查血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L”）C.治療后的癥狀變化（如“服藥后咳嗽減輕，但仍咯黃痰”）D.未接受任何治療的需注明（如“未行特殊處理”）3.中醫(yī)“舌脈”記錄的規(guī)范包括：A.舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅、絳、紫等B.舌苔：薄白、黃膩、燥裂、剝脫等C.脈象：浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑等D.可簡寫為“舌脈正?！?.中醫(yī)“辨證依據(jù)”需結(jié)合：A.四診信息（癥狀、舌脈）B.中醫(yī)病因病機(jī)（如“飲食不節(jié)，損傷脾胃”）C.西醫(yī)病名（如“慢性胃炎”）D.患者的生活習(xí)慣（如“喜食辛辣”）5.中醫(yī)病歷中“一般項(xiàng)目”的內(nèi)容包括：A.姓名、性別、年齡B.婚姻狀況、職業(yè)C.聯(lián)系方式、過敏史D.入院時(shí)間、記錄時(shí)間三、填空題（每空1分，共20分）1.中醫(yī)主訴的核心是__________+__________，一般不超過__________字。2.現(xiàn)病史的“七要素”包括：起病情況、__________、__________、__________、__________、__________、__________。3.中醫(yī)辨證的常見方法包括__________、__________、__________、__________（至少4種）。4.舌象記錄需分__________和__________兩部分，脈象需描述__________、__________、__________等特征。5.中醫(yī)診斷應(yīng)包括__________和__________，二者缺一不可。四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述中醫(yī)病歷中“現(xiàn)病史”與“既往史”的主要區(qū)別。2.列舉中醫(yī)“十問歌”的具體內(nèi)容，并說明其在病史采集中的意義。3.中醫(yī)“辨證分析”應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？請(qǐng)結(jié)合實(shí)例說明。4.簡述中醫(yī)病歷中“輔助檢查”的記錄規(guī)范（要求具體到時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果的表述方式）。5.舉例說明中醫(yī)病歷中“處理原則”的書寫要點(diǎn)（需涵蓋中藥、外治、調(diào)護(hù)三方面）。五、病例分析題（共15分）患者張某，女，45歲，2024年4月10日就診。主訴：“胃痛”?，F(xiàn)病史：“患者昨日開始胃痛，未處理?！奔韧罚骸盁o特殊。”個(gè)人史：“無?！斌w格檢查：“腹軟，上腹部輕壓痛?！鄙嗝}：“舌淡，苔白，脈弦?！敝嗅t(yī)診斷：“胃痛?！碧幚恚骸伴_中藥?！币螅焊鶕?jù)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，指出上述病歷中的5處不規(guī)范內(nèi)容，并給出修改建議。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（主訴禁止使用診斷性術(shù)語）2.C（心理狀態(tài)屬一般情況，非病情演變重點(diǎn)）3.B（需同時(shí)描述舌質(zhì)和舌苔）4.A（病名+證型）5.B（手術(shù)史屬既往史）6.D（體檢結(jié)果屬既往史或輔助檢查）7.B（需注明時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果）8.B（癥狀與病機(jī)關(guān)聯(lián)）9.D（調(diào)護(hù)不涉及家庭矛盾）10.D（進(jìn)修醫(yī)師需帶教醫(yī)師審核簽名）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABC（“舌脈正常”不規(guī)范，需具體描述）4.ABD（西醫(yī)病名非必需）5.ABD（過敏史屬既往史）三、填空題1.主要癥狀/體征；持續(xù)時(shí)間；202.主要癥狀特點(diǎn)；病情發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診療經(jīng)過；一般情況；與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀3.八綱辨證；臟腑辨證；氣血津液辨證；六經(jīng)辨證（或衛(wèi)氣營血、三焦辨證）4.舌質(zhì)；舌苔；脈位（浮/沉）；脈率（遲/數(shù)）；脈形（弦/滑等）5.病名；證型四、簡答題1.區(qū)別：現(xiàn)病史聚焦本次疾病從起病到就診前的全過程（時(shí)間范圍短，與當(dāng)前疾病直接相關(guān)）；既往史記錄患者過去健康狀況及疾病史（時(shí)間范圍長，與本次疾病無直接關(guān)聯(lián)但可能影響當(dāng)前病情，如手術(shù)史、過敏史）。2.十問歌內(nèi)容：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)?！币饬x：系統(tǒng)指導(dǎo)醫(yī)師全面采集癥狀，避免遺漏關(guān)鍵信息（如寒熱辨表里，汗出辨虛實(shí)）。3.核心內(nèi)容：①四診信息總結(jié)（如“患者咳嗽、咯白痰，惡寒，無汗，舌淡苔薄白，脈浮緊”）；②病因病機(jī)分析（如“風(fēng)寒外襲，肺失宣肅，肺氣上逆”）；③證型結(jié)論（如“風(fēng)寒襲肺證”）。實(shí)例：咳嗽患者，癥見惡寒發(fā)熱、無汗、咳白稀痰、苔薄白、脈浮緊→辨證為“風(fēng)寒犯肺，肺失宣降，屬風(fēng)寒咳嗽證”。4.記錄規(guī)范：①注明檢查時(shí)間（年/月/日，如20240408）；②檢查項(xiàng)目全稱（如“胸部X線正位片”“血常規(guī)”）；③具體結(jié)果（數(shù)值需寫單位，如“血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%”；影像描述如“胸部X線：雙肺紋理增粗，未見實(shí)質(zhì)性浸潤”）；④外院檢查需標(biāo)注“外院”（如“外院20240405胃鏡：慢性非萎縮性胃炎”）。5.書寫要點(diǎn)示例：①中藥：方名（如“香砂六君子湯”）、組成（黨參15g、白術(shù)12g等）、劑量（每味藥具體克數(shù)）、煎服法（“水煎服，每日1劑，分2次溫服”）；②外治：“針灸：取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里，平補(bǔ)平瀉，留針20分鐘，每日1次”；③調(diào)護(hù)：“飲食忌生冷油膩，避免情緒激動(dòng)，注意腹部保暖”。五、病例分析題不規(guī)范內(nèi)容及修改建議：1.主訴不規(guī)范：原“胃痛”未體現(xiàn)時(shí)間和癥狀特點(diǎn)。修改：“胃脘隱痛1天”（補(bǔ)充時(shí)間及疼痛性質(zhì)）。2.現(xiàn)病史不完整：缺少起病誘因（如“因昨日進(jìn)食生冷后出現(xiàn)”）、癥狀特點(diǎn)（如“疼痛性質(zhì)為隱痛，無放射，與飲食相關(guān)”）、一般情況（如“納少，眠可，二便調(diào)”）。修改：“患者昨日進(jìn)食冷粥后出現(xiàn)胃脘隱痛，呈持續(xù)性，無放射，空腹時(shí)稍緩解，未行特殊處理；現(xiàn)納少，眠可，二便調(diào)?！?.既往史遺漏關(guān)鍵信息：原“無特殊”未記錄是否有胃病史、手術(shù)史等。修改：“既往體健，無胃炎、胃潰瘍病史，無手術(shù)及藥物過敏史?！?.舌脈描述籠統(tǒng)：原“舌淡，苔白，脈弦”未具體舌質(zhì)形態(tài)（如“舌淡紅”）、舌